A. SYMPTOMES SELON LA NATURE DES LÉSIONS

Selon leur nature, les lésions portant sur l'appareil oculaire moteur produiront des paralysies, des spasmes, des troubles de coordination sans paralysie ou des troubles de ta mémoire motrice (troubles psycho-moteurs). Nous étudierons successivement ces divers symptômes.

1. Paralysies oculaires e;s:irii2séqriies. — Les paralysies oculaires extrinsèques suspendent l'action soit d'un seul muscle, soit de plusieurs muscles à la fois, ou suppriment une fonction du regard binoculaire.

1" Les paralysies musculaires isolées atïecteront naturellement une allure clinique différente selon le muscle atteint ; mais, à côté de ces symptômes particuliers à l'impotence de chaque muscle, il en est de communs à toutes les paralysies extrinsèques, ('e sont ces symptômes que nous étudierons tout d'abord.

Notons, dès maintenant, que, lorsque nous parlons de paralysies musculaires, nous ne voulons pas dire que la lésion porte toujours au niveau même du muscle; elle peut, en effet, siéger soit au niveau de son nerf, soit au niveau de son noyau primaire; le résultat dans tous les cas est le même, c'est l'impotence du muscle, d'où découlent les symptômes suivants.

SYMPTOMES DES LÉSIOAS DE L'APPAREIL OCULAIRE MOTEUR. àl»

a. Symptômes communs des paralysies oculaires extrinsèques.— Symptômes objectifs. — Ils doivont être constaU's // relal s!(ilifjfi!% ou à l'élal di/iuimique.

A l'éU\t stalique, on fst, dans la inajorilé des cas, frappé par le strabisme. Ce sîrabisine est une déviation de Uœil, du côté opposé au nuiscle impotent; elle li'aduit l'attraction du globe par les muscles antagonistes resiés sains. C'est donc une déviation due à une paralysie; nous aurons à parler ailleurs d'une aulre variété de strabisme, le strabism*^ concomitant ou tonctionnel, où, malgré la déviation de Uœil, aucun des muscles oculaires n'est paralysé, c'est la vulgaire loucberie. Nous ne parlerons ici que du strabisme paraJy tique.

L'œil est dévié du côté du nez (strabisme convergent), du côlé de la tempe (sîrabisme divergent), en liant (strabisme supérieur, ou sursumvergent), en bas (strabisme inférieur, ou déorsumvergent) : assez souvent la déviation est oblique.

Le degré de la déviation est très varial)le d'iui cas à l'autre; elle peut être très marquée ou à peine perceptible. Elle vaiie aussi selon les progrès de la guérison. La valeur de cette déviation s'exprime en degrés; on la détermine par l'examen au périmètre, ainsi que nous l'avons dit plus haut (p. M).

De ce que l'œil ne peut plus se porter dans une direction donnée, grâce à l'impotence d'un muscle, il rAo.lip que la tête et le cou s'inclinent, pour suppléer à l'action s ai uuisclé lautif et pour diminuer la gêne produite par un symptôme subjectif, dont nous parlerons plus bas, la diplopie.

Ces attitudes vicieuses de la loie et du cou sont des attitudes compensatrices; elles se font par la rotation, et quelquefois aussi l'inclinaison, de la tête du côté où le muscle ne peut plus |»nrter le globe : à droile s'il s'agit du droit externe droit ou du droit interne gauche, à gauche dans le cas contraire, en haut s'il s'agit d'un élévateur, en bas s'il s'agit d'un abaisseur. Un observateur prévenu peut, en voyant avancei' le malade, porlei' un diagnostic de probabilité de paialysie oculaii'e et même soupçonner quel est le mouvement oculaire perdu.

Quelquefois le malade se présente avec une occlusion volontaire d'un œil; nous ne parlons pas ici de la chute de la paupière supérieure, mais d'une occlusion voulue; le malade, fermant l'a^il

APPAREIL OCULAIRE MOTEUR

dont un muscle est fautif, ne voit plus double et supprime la gêne qui en résulte.

Tous ces symptômes objectifs, constatés à Tétat statique, permettront déjà de penseï' à la paralysie d'un muscle moteur du globe. Lorsque le releveur est paralysé, il y a ptosis : la chute de la

paupière est plus . ;< ou moins mar-

quée ; on peut en mesurer le degré au moyen du périmètre. Si la paralysie est peu l)rononcée, un signe cependant atlirera l'attention :

c'est l'élévation du sourcil corresjiondant, le malade cherchant à suppléer, par le frontal, au l'eleveur insulTisanl.

Nous avons vu comment, en immobilisant avec le doigt le sourcil sur l'arcade sourcilière, on peul se rendre compte si le releveui' est paralysé ou seulement parésié. Lorsque le ptosis est un peu marqué, surtout s"il est bilatéral, le malade renverse plus ou moins la tète en arrière, afin de voir par-dessous ses paupières lombantes; cette attitude donne à la démarche un aspect très caractéristique.

A Vétat dynamique, c'est-à-dire en faisant suivre au malade le doigt, déplacé successivement dans toute les directions, il sera aisé de se rendre compte que l'œil atteint a subi la perte d'un mouve-

Fig. 1(S. — Ptosis incomplet de la paupière supérieure ga uche.

Pour jouir de ];i vision hiiioculairo le malade doit renverseï la tèlc; l'élévation du sourcil par le frontal tend à remédier à rinsunisance du releveur palpébral.

SYMPTOMES DES LÉSIONS Ï)E f/APPARElL OCI LAIRE MOTEUR. Cl

ment, qu'il se dépl.ice bien dans tous les sens, sauf dans un, où sa niotilité est nulle ou très diminuée. Si la motilité dans cette direction n'est que diminuée, sans être totalement perdue, et qu'on invite le malade à faire un effort pour porter son œil de ce côté, on constate que l'œil, arrivé à la limite de son déplacement, est animé de secousses nystagmi formes, ressemblant un peu à celles du nystagmus, mais dont il est très facile de les distinguer (voy. p. 87»).

L'absence de motilité dans une direction du regard el la présence de secousses nystagmiformes, dans les efforts vers la zone d'impotence, sont très caractéristiques. S'il y avait doute malgré cela, il suffirait de mesurer au périmètre (voy. p. 48) le champ du regard et de se rendre compte ainsi qu'il est rétréci dans l'une de ses zones.

Ea variation du degré de strabisme selon la direction du regard est un symptôme très important, parmi ceux que révèle l'examen à l'état dynamique. On sait que le strabisme paralytique est du à ce que les antagonistes attirent le globe de leur côté, aux dépens du muscle impotent. Supposons que le muscle atteint soit le droit externe gaucbe, chargé d'attirer l'a'il gauche vers la gauche. Si Ton sollicite le regard binoculaire à droite, les deux yeux se dirigeront convena])lement, puisque normalement le droit externe gauche n'a pas à intervenir dans ce mouvement, dont est chargé le droit interne gauche ; l'œil gauche regardera donc à droite aussi bien que l'a^il droit; le strabisme, étant le défaut de parallélisme entre les deux yeux, sera nul ici puisque les deux yeux se dirigent correctement.

Faisons maintenant regarder un objet placé en face; l'œil droit fixera bien, mais l'a'il gauche, qui devrait se trouver aussi dans la position centrale ou primaire, ne pourra l'atteindre, car, pour cela, il lui faut la synergie parfaite entre les muscles adducteurs et abducteurs; l'abducteur piincipal, le droit externe, étant insuffisant, il ne gardera pas son équilibre et sera attiré par l'antagoniste en un strabisme convergent, que nous supposons de 10 degrés.

Déplaçons un peu vers la gauche l'objet à fixer; l'Œ'il droit s'y dirigera convenablement, mais l'œil gauche, se trouvant dans la zone d'action du muscle paralysé, ne pourra pas se mouvoir de ce côté (théoriquement au moins, car, en pratique, des déplace-

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méats faibles sont souvent possibles, par suppléance des autres muscles abducteurs, les obliques). L œil droit s'étant donc porté à gauche et le gauche ne l'ayant pas suivi, l'angle entre leurs lignes visuelles, c'est-à-dire le strabisme, aura augmenté et sera, par exemple, de 2'2 degrés. Si nous portons l'objet fixé encore plus à gauche, très latéralement, non seulement nous verrons apparaître les secousses nystagmiformes, mais le strabisme augmentera encore, en vertu du raisonnement développé plus haut, et atteindra, par exemple, 55 degi'és.

Par conséquent, le strabisme paralytique augmente à mesure quon sollicite davantage le regard dans la zone d'action du muscle paralysé; il diminue dans le sens contraire. On exprime ceci en disant que la déviation secondaire (pendant le regard dans la zone du muscle atteint) est supérieure à la déviation priinaire (dans la position primaire, ou regard de face). Il y a là un signe capital de diagnostic entre le strabisme paralytique et le stiabisme fonctionnel, car, dans ce dernier, la déviation primaire est égale à la déviation secondaire : ce qui revient à dire que si l'angle d'écart entre les lignes visuelles est, par exemple, de 25 degrés, il restera toujours le même dans toutes les positions du regard; ce caractère fondamental nous explique pourquoi le strabisme fonctionnel est aussi appelé concomitant.

Symptômes subjectifs. — La fausse projection, ou fausse localisation, est un phénomène subjectif aussi gênant que la diplopie et exigeant l'occlusion volontaire de l'œil atteint: la diplopie et la fausse projection vont presque toujours de pair. La fausse projection ne peut être bien étudiée que si le sujet ferme son œil sain; dans ces conditions, l'objet fixé est toujours déplacé du côté de la zone d'action perdue ; si le droit externe gauche est inactif, le malade verra tout trop à gauche.

Il est facile de comprendre cette erreur de localisation si l'on réfléchit à la marche des rayons lumineux dans l'œil dévié. Supposons l'objet situé en face ; si l'œil est bien dirigé sur l'objet, les rayons qui en émanent frappent la macula et il est vu à sa place: mais si le muscle droit externe gauche est impotent, l'œil gauche sera attiré en dedans, les rayons émanés de l'objet ne frapperont pas la macula, mais un point quelconque de sa moitié nasale.

Oi% nous projelons dans Li partie temporale de Lespace (à gauche pour l'œil gauche) la source des rayons qui frappent la partie nasale de la rétine: le malade localisera donc à gauche, trop à gauche par conséquent, un objet placé en face.

Si le patient avait conscience de la déviation paralytique de son œil, il pourrait, par un effort mental, arriver plus ou moins à redresser les sensations fautives reçues par l'appareil visuel périphérique: mais rien ne lui permet de tenir pour inexactes les sensations reçues par un œil dévié. On comprend donc aisément le mécanisme de la fausse localisation : comme ce mécanisme est le même que celui d'un symptôme subjectif capital, la diplopie, il est indispensable de retenir cette conclusion, base de la compréhension de la fausse projection et de la diplopie :

i" Un œil qui ne peut plus aller à gauche est dévié à droite par le muscle antagoniste ;

2" Par conséquent, il voit les objets trop à gauche.

On peut donc établir les deux formuh l'élude des diplopies :

La déviation strabique se fait du côté opposé à la zone d\iction du muscle impotent;

2» Limage fautive se fait dans la zone d'action perdue, c est-àdire dans la direction oii le muscle atteint porterait Vœil, s il était resté sain.

I<ig. 19.

Mécanisinc do la fausse projection de i'iinaffe de l'œil dévié.

L'œil gauclie est en strabisme divergent pnr paralysie de son adducteur. — L'image du point 0 ne se forme plus à la macula M, mais en un point P de la moiti('' temporale de la rétine. — Le sujet n'a pas conscience de la déviation de son œil, qu'il croit dans la position normale (en pointillé), ce qui reporte P en P' : l'œil croit voir l'objet en 0'; c'est donc une diplopie croisée. — Le mécanisme est analogue dans toutes les déviations: la fausse image est toujours du côté opposé à celui où l'œil est dévié.

suivantes, capitales pour

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La diplopie consiste en ce que le malade voit double. Ce qui vient d'être dit à propos de la fausse projection, a suffisamment démontré qu'un œil fixant bien voit les objets à leur place et qu'un œil, dont un muscle est paralysé, rejette l'image dans la zone oùi le nmscle fautif porterait le globe, s'il était resté sain.

Si le patient tient ses deux yeux ouverts, il verra l'objet double; il en aura deux images, l'une, vraie, fournie par Yœ'û sain, l'autre, dite fausse image, fournie par l'œil dévié. En réalité, elles sont aussi vraies l'une que l'autre, en ce sens qu'elles se peignent bien réellement sur l'une et l'autre rétines, mais le terme de fausse image, appliqué à l'image fournie par l'œil dévié, indique qu'elle est mal localisée, donc, réelle dans son existence, mais fautive dans sa projection.

Il ne faut pas croire que le malade se présente toujours en déclarant qu'il voit « double » ; le plus souvent, il s'analyse mal et dit voir « trouble ». Il faut par conséquent toujours songer à la diplopie, surtout en présence d'une altération de la vue survenue plus ou moins brusquement.

La recherche de la diplopie est facile: on peut la pratiquer en présentant au patient un objet et en lui demandant s'il le voit double ou simple ; il y a intérêt à montrer un objet de petit volume. Mais ce procédé de recherche ne peut convenir si l'on a affaire à un sujet peu intelligent ou à un cas de paralysie légère, donnant lieu à une diplopie peu marquée.

H est préférable de mettre la diplopie en évidence de la manière suivante : le malade est placé dans la chambre obscure, ou la recherche se fait le soir, si le malade est alité. On place devant un des yeux un verre rouge, assez large pour couvrir l'œil dans tous ses déplacements: ce verre rouge ne doit pas être trop foncé. On le met devant l'œil non dévié ; cependant il est des cas où la déviation n"est pas apparente et où, avant l'examen de la diplopie, on ne peut dire quel est l'œil atteint: dans ce cas, on le place devant l'un quelconque des deux yeux et l'on pourra recommencer ensuite l'expérience en changeant de côté le verre rouge; c'est du reste un procédé de contrôle des premiers résultats, qui doit être recommandé.

On fait alors tenir par un aide, placé à 5 mètres, une source lumineuse de forme allongée, par exemple la flamme d'une bougie (car une source de forme sphérique, comme une lampe électrique, se prête

mal à l'analyse de rinclinaison de l'image). On recherche d'ahord la diplopie à l'état statique, c'est-à-dire au repos, dans le regard de face ; le plus souvent, le malade accuse la diplopie : il dit voir une image blanche (ou couleur naturelle de la flamme) et une autre rouge. On lui fait préciser la position réciproque des deux images : la rouge est-elle à droite ou à gauche (par rapport au malade) de la blanche? quelle distance approximative les sépare? sont-elles de niveau, ou l'une d'elles (et laquelle?; est-elle au-dessus de l'autre? l'une des images est-elle inclinée, n'ayant plus gai'dé la position ver-

Fig. 20. — Recherclie de la diplopie.

Le patient tient un verre rouge devant l'œil dont l'acuité est meilleure; l'observateur recherche en ce moment la diplopie dans le regard en haut.

ticale et dans quel sens s'incline-t-elle ? Tous ces renseignements sont notés.

On déplace ensuite la bougie d'un côté, sans que la tête du malade tourne pour en suivre le mouvement; au besoin, un aide maintient la têle, pour assurer son immobilité pendant tout l'examen. On pose alors les mêmes questions que pour la recherche à l'état statique. Cet examen à l'état dynamique doit être fait successivement dans toutes les positions du regard (au moins en haut, en bas, à droite et à gauche). Il peut arriver que la diplopie n'existe pas de face et n'apparaisse que dans certaines directions du regard ; il n'est pas fréquent de l'observer dans toutes les directions.

DE LAPERSOjNISE ET CANTOiNlNET. 5

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Pour bien analyser les résuUals fournis par cet examen, on ne peut guère se contenter de phrases écrites ; il faut un schéma facile à lire. Le mieux évidemment est de faire celle recherche dans une pièce spécialement aménagée et sur le mur de laquelle sont tracés des carrés, sur lesquels se projeltent les deux images; on transcrit ensuite sur des graphiques, dont le quadrillé reproduit en petit les carrés muraux, les localisations des images, indiquées par le malade. Si l'on ne dispose pas de celte installation spéciale (facile à élablir), on pourrait, très suffisamment, se contenter d'un schéma sur papier ordinaire, qu'on construirait ainsi : un trait plein indique l'image rouge (fournie par l'œil non paralysé), le pointillé l'image blanche (œil paralysé); les indications portées au centre l'é-

Uii muscle de 1 œil pauclie est atteint. Un muscle de l'œil droit est atteint.

L'œil droit (OD) fixe bien. L'œil gauche (OG) fixe bien.

Fig. 21. — Schéma général des diplopies (un seul muscle étant paralysé).

Les rectangles blancs indiquent la position de la Causse image pour le muscle dont ils portent le nom. — Les flèches montrent la zone d'écartement maximum des images. — Il n'a pas été tenu compte de l'inclinaison des images, symptôme secondaire.

pondent à celles de la position centrale à l'état statique et celles en haut, à droite, etc., à celles obtenues dans les directions identiques du regard; les chiffres indiquent le nombre de centimètres séparant les deux images dans chaque direction; les lettres D et G indiquent la droite et la gauche du malade, car toutes les orientations doivent être rapportées à l'observé et non à l'obseiTateur.

Les caractères de la diplopie qui vont nous être le plus utiles pour le diagnostic du muscle atteint (page 70) sont : la position réciproque des images et leur écartement.

Nous savons, par l'étude de la fausse projection, que si le muscL^ atteint est le droit externe gauche, l'œil gauche se met en strabisme convergent, c'est-à-dire se dévie vers la droite et qu'au contraire l'image obtenue par cet œil se projette dans la zone où le muscle atteint aurait porté l'œil, s'il était resté sain, c'est-à-dire à gauche. Donc, si la lumière est à droite il n'y aura pas de diplopie (car cette direction n'exige pas l'intervention du muscle atteint). Si elle est en face il y aura diplopie., l'image de l'œil gauche, la blanche (puisque le verre rouge est devant l'œil sain) sera à gauche de la rouge, à 50 centimètres d'elle, par exemple. Si la bougie est portée à gauche, l'image blanche sera toujours à gauche de la blanche, mais à 80 ou 90 centimètres. L'augmentation de l'écartement, en allant dans la zone d'action perdue par l'œil paralysé se comprend donc aisément. Si l'on tient ce raisonnement pour chacun des muscles, on voit que, dans les paralysies (les muscles abducteurs, il y a toujours diplopie homonyme, c'est-à-dire que l'image de l'œil gauche est à gauche de celle vue par l'œil droit, et réciproquement; au contraire, dans les paralysies des muscles adducteurs, il y a toujours diplopie croisée, c'est-à-dire que l'image vue par l'œil gauche est à droite de celle vue par l'œil droit, et réciproquement.

Or, lorsqu'il y a paralysie d'un abducteur, l'œil atteint se met en strabisme convergent, il croise donc son axe avec celui de l'œil sain, fixant droit devant lui (v. fig. 19) ; dans la paralysie d'un adducteur l'inverse a lieu et l'œil atteint, placé en strabisme divergent, décroise son axe. Quand les axes se croisent les images se décroisent (un

Fig. 22. — Symptomatologie des paralysies oculaires extrinsèques.

Lesflècliespleines indiquent, pour le muscledont ellesportent le nom : sa l'onction à l'état normal, la projection de la fausse image et la direction où l'écart des images est au maxim\im. — Les flèches en pointillé indiquent la déviation strabique du globe.

APPAREIL OCULAIRE MOTEUR

;i droite, à g-auche.

1 en haut et

f à gauche.

1 en bas ■ et f à gauche.

( à droite et

f en bas.

( à droite et

fe n hau^.

à gauche, à droite.

; en haut et

; à droite. ( en bas et

f à droite, i à gauche ) et l en bas.

( à gauclie

r en (laut.

Homonyme.

Croisée.

Homonyme.

Croisée.

Homonyme.