CHAPITRE V SÉMÉIOLOGIE DES SYMPTOMES OCULAIRES SENSORIELS

A. TROUBLES IRRITATIFS

Photophobie. — La photophobie superficielle ne nous intéresse pas; elle est due à des lésions cornéennes, ou seulement conjonctivales, et aussi aux iritis et irido-cyclites. Il suffira de constater que le segment antérieur de l'œil présente des phénomènes irritâtes pour l'éliminer. La photophobie profonde est parfois symptomatique d'une névrite optique au début (l'examen périmétrique et ophtalmoscopique, l'état de l'acuité visuelle compléteront le diagnostic (p. 201): plus souvent elle est provoquée par une rétinite ou une chorio-re'tinite; elle est fréquemment accompagnée dans ces cas de la sensation spéciale de papillotement des objets: le diagnostic de la lésion sera facilement établi par un examen méthodique.

La photophobie profonde existe aussi en l'absence de toute lésion de l'appareil sensoriel : dans les cas de mydriase, où la pupille, maintenue dilatée par l'atropine ou la paralysie de l'oculo-moteur commun, laisse pénétrer trop de lumière; dans Vasthénopie (p. 88), trouble sensorio-moteur dû à la fatigue de l'œil; dans les cas enfin de nervosité de l'état général, en particulier dans ïhystérie et la neuraslhé7îie.

Les affections congénitales qui présentent de la photophobie sont Valbinisnie, où l'iris, trop peu pigmenté, se laisse traverser par la lumière et Vachromalopsie: presque toujours, il y a en même temps du nystagmus.

Phosphènes. — Les phosphènes provoqués par la pression ou l'excitation électrique sont normaux; leur absence a môme une valeur pronostique assez sévère, car elle indique que l'appareil visuel est gravement atteint. Quelquefois, ils s'éloignent du type physiologique par leur intensité et leur durée. Lorsque

SÉMÉIOLOGIE DES SYMPTOMES OCLLAIRES SENSORIELS.

l'accommodation a été longtemps relâchée et que, brusquement, on fait un violent effort d'accommodation, il est possible de distinguer, surtout si la pièce est assez sombre, un anneau lumineux semblant entourer la partie antérieure de l'œil, et disparaissant aussitôt: c'est le pJiosphène (V accommodation de Czcrmah, dû au tiraillement brusque produit par la contraction du muscle ciliaire. Les yeux fatigués et ceux des neurasthéniques sont le siège de phosphènes assez intenses et de durée souvent prolongée; il en est de même dans certaines rétinites, où leur persistance est symptomatique de l'état de torpeur rétinienne.

Hallucinations visuelles. — Il s'agit évidemment d'un phénomène mental, mais qui nous intéresse cependant, car les hallucinations visuelles ont souvent pour point de dépail une sensation visuelle, normale ou anormale, de siège périphérique : aspect des objets, projection de lumière dans l'œil, etc.... Les tabétiques qui ont des troubles visuels marqués ont quelquefois des hallucinations visuelles, d'autant plus facilement que leur tabès les met dans un état de déséquilibre général, qui les y prédispose (Bouzigues).

Photopsies. — Elles dépendent d'altérations de l'appareil sensoriel, telles que chorio-rétinite, décollement rétinien. Souvent colorées, surtout en bleu, elles affectent parfois le caractère d'une tache colorée naissant dans la partie obscure du champ visuel: elle grossit et forme une large nappe qui s'étire en une bande arquée, suivant la demi-circonférence du champ visuel, pour disparaître au point diamétralement opposé: le phénomène peut se reproduire d'une façon incessante, en suivant toujours le même sens. Les photopsies du décollement rétinien affectent beaucoup d'autres types.

La névrite optique s'accompagne presque toujours de photopsies, revêtant tous les aspects : boules de feu, éclairs, nappes lumineuses persistantes, dont les malades se plaignent beaucoup. Un brusque éclairage provoque parfois une crise de photopsies et le malade hésite à passer d'une pièce dans une autre.

Vision colorée. — Les faits de vision bleue ou verte sont rares et mal étudiés: la vision rouge, ou érythropsie, est beaucoup plus fréquente et mieux connue. On la rencontre chez les hystériques ^ chez les opérés de cataracte, où elle existerait dans 5 à 5 7o des

W. l,\l'i;i!SONNE ET CANTONNET. 14

cas (tîecker). Le séjour prolongé dans un lieu très éclairé (marche sur la neige, par exemple), suivi du passage assez brusque dans un lieu sombre, peut provoquer une érythropsie marquée dans un œil normal; la sensation est de courte durée. 11 s'agit d'un phénomène d'ordre périphérique et non central, car, si l'un des deux yeux reste obturé et n'est pas exposé à l'éclairage, l'érythropsie ne se produit que dans l'œil découvert (Fuchs).

La vision violette s'observe dans les cas cVintoxicalion par la santonine: la vision jaune (xanthopsie) accompagne quelquefois ï ictère, assez rarement d'ailleurs (5 fois sur mille cas d'ictère, d'après Ilirschberg).

Migraine ophtalmique. — Elle est extrêmement fréquente, très vraisemblablement produite par un spasme vasculaire portant au niveau de la sphère visuelle; la possibilité d'autres troubles corticaux concomitants suffit à le prouver. Dans les cas où la limile des scotomes passe exactement par le point de fixation, on doit penser que le spasme porte au niveau des voies optiques périphériques, en particulier la bandelette optique. Elle se produit le plus souvent chez les sujets fatigués et n'a guère de signification pronostique.

Dans des cas plus rares, la valeur séméiologique de la migraine ophtalmique est assez grande : c'est lorsqu'une cause quelconque vient irriter l'écorce visuelle. Elle est alors un élément de localisation du siège de la cause : tumeur donnant des signes concomitants d'épilepsie jacksonienne; plus souvent, méningite syphilitique. La ponction lombaire donnera des résultats positifs dans cette dernière maladie.

B. TROUBLES PARALYTIQUES OU PAR lAHlEmON

Obnubilations visuelles. — On les rencontre au cours des rétinites, des névrites optiques, mais leurs causes les plus fréquente^ sont le glaucome, l'artério-sclérose cérébrale et oculaire et la stase papillaire. — Dans le glaucome, surtout à la période prodromique, elles surviennent assez brusquement, quelquefois à la suite d'un effort d'accommodation, ou sans cause connue. Elles revêtent par-

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fois l'aspoct d'un anneau noir périphérique, qui gagne le centre, ou d'une tache centrale, qui s'étend vers la périphérie. Le plus souvent, cependant, elles se produisent sous la forme d'une ombre, qui part d'un point de la périphérie, atteint le centre, puis la périphérie du côté opposé, soit dans le sens vertical (rideau de théâtre qui se baisse ou trappe qui se lève) ou dans le sens horizontal (guichet qui se ferme). — Dans V artériosclérose cérébrale et oculaire, elles affectent à peu près les mêmes types: elles seraient dues au spasme des artères, produisant une ischémie passagère. — Dans la s^tase papillaire, ce qui les caractérise, c'est, d'une part, leur existence dans un a^il dont l'acuité visuelle est normale ou presque normale, d'autre part, leur fréquence extrême (quelquefois 100 ou 150 par jour), leur peu de durée et l'état satisfaisant où se trouve la vision immédiatement après leur disparition.

Il existe, bien entendu, d'autres obnubilations visuelles, mais dont la cause ne siège pas dans l'appareil oculaire sensoriel : obnubilations précédant les attaques d'hystérie ou d'épilepsie, syncopes, intoxications, délires, etc

Amhlyopies. — Nous avons éliminé du cadre des amblyopies toutes les causes qui s'opposent au trajet normal des rayons lumineux (troubles des milieux, vices de réfraction, etc.). Les aml)lyopies sont produites par une lésion de l'appareil sensoriel, entraînant les troubles de l'acuité visuelle : les affections rétiniennes du pôle postérieur et surtout de la région maculaire (hémorihagies rétiniennes, exsudais rétiniens, choroïdite maculaire, rètinite leucémique, etc.); puis les affections du nerf optique. Nous ferons exception pour la stase papillaire, compatible, nous le savons, avec une acuité presque normale. Le glaucome est une des causes fréquentes d'amblyopie.

Il existe une autre catégorie cV amblyopies sine materia ; aucun signe objectif ne peut être relevé, à l'ophtalmoscope en particulier. Les lésions du nerf optique dans sa portion rétro-bulbaire ne doivent pas être citées ici, car, pour peu que l'affection se prolonge, l'ophtalmoscope décèle des altérations papillaires. Les véritables amblyopies sine materia sont dues, soit à des troubles corticaux (hystérie), soit à des inhibitions fonctionnelles d'origine périphérique. Dans cette dernière catégorie doivent rentrer les amblyopies ex anopsia,

survenant dans un œil dont la vision a été longtemps suspendue par un obstacle à la lumière (pansement, cataracte congénitale, blépliarospasme prolongé), ou par un trouble apporté à la marche normale des rayons lumineux (vices de réfraction). L'amblyopie de l'œil strabique dépend en partie d'une amblyopie ex anopsia, mais relève aussi d'un trouble central (Parinaud, Landolt, Panas).

Amauroses. — Toutes les amauroses sont produites par une lésion de l'appareil sensoriel. Mèmederrièreune cataracte complète, la sensation de lumière doit être perçue par la rétine restée normale. Les causes des amauroses sont donc toutes, dans la rétine (décollement rétinien total, atrophie chorio-rétinienne totale) ou dans le nerf optique (atrophies optiques primitives ou secondaires au glaucome, aux névrites infectieuses, aux traumatismes, etc.).

Aucune lésion portant sur Vappareil sensoriel au delà du nerf optique ne peut donner une amaurose unilatérale. Si la lésion, siégeant sur le chiasma, la bandelette ou plus haut, est unilatérale, il y a hémianopsie: si la lésion est bilatérale, il y a amaurose double.

Il existe aussi des amauroses sine materia; elles peuvent être dues à l'hystérie ou à des intoxications, surtout l'urémie et le saturnisme (Vaquez); on les a signalées dans 1(3 diabète (Rollet). Récemment, Widal, Joltrain et Weill ont observé une amaurose subite avec œdème de la papille, provoquée par une hypertension du liquide céphalo-rachidien : la ponction lombaire produisit une guérison rapide.

Une place à part doit être faite à V idiotie amaurotique familiale (maladie de Warren Tay-Sachs). Elle débute dans les premiers mois de la vie par une diminution de la vision, arrivant rapidement à la cécité, en même temps que l'intelligence, au lieu de se développer, baisse jusqu'à l'idiotie; les extrémités perdent peu à peu de leur force, se paralysent complètement, et l'enfant se trouve plongé dans un marasme, se terminant par la mort avant l'âge de deux ans. L'examen ophtalmoscopique montre une atrophie partielle de la papille et surtout une tache blanche très spéciale, plus large que la papille, siégeant au niveau de la région maculaire; au centre de cette tache blanche en est une autre, beaucoup plus petite, de teinte rouge sombre. Cette affection est familiale; elle est absolument exceptionnelle en France.

Mouches volantes. — Il peut ne s'agir que de l'exagération

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d'un phénomène physiologique, auquel les personnes craintives et surtout les neurasthéniques prêtent une attention injustifiée. Parfois, au contraire, c'est hien réellement un phénomène pathologique, dû à des flocons vitréens, minuscules ou assez grands et conglomérés en masses, aiïectant la forme de voiles ou de larges memhranes souples, qui se déplacent dans le corps vitré; la myopie élevée et les ehoroïdites sont les causes principales de ces formations.

Scotomes. — Nous laissons ici de côté les scotomes hémianopsiques, que nous étudierons plus loin.

Le scotome central bilatéral dépend le plus souvent deV intoxication alcoolique ou alcoolo-nicotinique ; il apparaît d'ahord pour les couleurs, puis pour le blanc; nous avons vu (p. 189) son mode de progression ; il s'agit d'une névrite rétro-bulbaire, qui, à la longue, s'accompagne d'une légère décoloration du segment externe des papilles. La thyroïdine, le plomb, le sulfure de carbone, l'alcool méthylique, l'iodoforme, la quinine, l'écorce de grenadier (pelletiérine), la fougère mâle (acide fdicique) produisent aussi des névrites rétro-hulbaires.

La névrite rétro-bulbaire héréditaire et familiale est une alïection bilatérale, survenant presque toujours entre 16 et 25 ans, quelquefois plus tard. Elle se manifeste par une baisse rapide de la vision qui, en quelques semaines ou quelques mois, arrive à un degré très faible, où elle reste définitivement; le trouble visuel consiste surtout en scotome central bilatéral, avec intégrité relative de la vision périphérique. Ces individus ne peuvent se livrer à un travail oculaire appliqué, mais ne sont pas de véritables aveugles. Cette affection est héréditaire et familiale; elle offre ce caractère particulier de frapper presque exclusivement les garçons, et, lorsqu'elle se transmet par alliance à une autre famille, c'est par les filles que ce passage a lieu. La consanguinité semble n'avoir aucun rôle prépondérant; l'hérédité de cette maladie paraît s'éteindre avec chaque homme indemne.

La névrite rétro-bulbaire infectieuse, due à une infection aiguë ou à la syphilis, est exceptionnellement hilatérale.

Le scotome central bilatéral est quelquefois provoqué par Xobservation directe du soleil; il est en général très petit et n'est pas absolu; il peut cependant persister très longtemps et être très

gênant pour le sujet. Véblouhsement électrique le produit aussi.

Les altérations maculaires bilatérales relèvent de la myopie maligne, de la syphilis, de la leucémie, de l'albuminurie, des liémorriiagies rétiniennes; elles sont plus rares que les lésions unilatérales.

Le scotome central unilatéral traduit parfois une névrite optique infectieuse aiguë rétro-bulbaire. C'est au cours des infections aiguës, soit générales, soit localisées aux fosses nasales, aux amygdales, etc., qu'on voit survenir, d'une façon subaiguë, ou au contraire d'une façon rapide et violente, un scotome central, pouvant augmenter jusqu'à une baisse extrême de la vision ; le refoulement digilal du globe en arrière provoque une douleur contuse profonde. A l'ophtalmoscope, on trouve un fond d'œil normal ou une papille turgescente, hyperémiée et présentant tous les caractères de la papillile. Le pronostic est variable ; il peut s'en suivre une amaurose complète de cet œil, une guérison partielle, ou une guérison complète en quelques semaines. La cause est une infection du tronc nerveux lui-même, primitive ou secondaire à l'infection méningée, ou une compression au niveau du canal optique par la paroi du sinus spliènoïdal (Parinaud, de Lapersonne).

La ponction lombaire donnera des renseignements intéressants, surtout s'il s'agit de méningite cérébro-spinale.

Une tumeur, une fissure traumatique de la voûte orbitaire propagée jusqu'au canal optique peuvent, exceptionnellement, provoquer une névrite rétro-bulbaire avec scotome central (Cantonnet).

Les lésions maculaires unilatérales relèvent rarement d'un colobome choroidien , d'une tumeur, d'un traumatisme sur le globe, plus souvent de : rétinites albuiiiinurique, diabétique, leucémique, dliémorrhagies ; plus fréquemment encore de choroidite. La choroïdite maculaire a deux causes

ri g-. 88. — Scotome central par lésion maculaire.

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principales : la syphilis, héréditaire ou acquise, et la myopie élevée: la syphilis assombrit beaucoup le pronostic de la myopie (de Lapersonne).

Le scotome central unilatéral existe aussi sans lésion de la rétine ou du nerf optique; il y a àe^ acotomes centraux ex anoima dans le strabisme.

Le scotome annulaire se rencontre, d'une façon presque constante, dans la dégénérescence pigmenlaire de la rétine, dont il forme un des grands symptômes; dans cette affection, il revêt en général la forme typique. Les chorio-rétinites s'accompagnent aussi très fréquemment de scotome annulaire ou semi-annulaire, moins régulier. Il faudra éviter de le confondre avec les scolomes multiples et confluents, qui accompagnent les choroïdites disséminées, dont les placards ati'ophiques sont massés en anneau irrégulier au pôle postérieur de l'œil, autour de la région papillo-maculaire, plus ou moins intacte.

Les scotomes périphériques traduisent des lésions choroïdiennes ou rétiniennes ; ils sont la projection dans le champ visuel de plaques disséminées d'atrophie chorio-rétinienne, d'hémorrhagies, d'exsudats, plus rarement d'un sarcome choroïdien.

Rétrécissements du champ visuel. — Le rétrécissement concentrique est symptoniatique de ÏInjsiérie : on l'a signalé dans la neurasiliénie, mais il semble que, dans ces cas, il s'agissait autant d'hystérie que de neurasthénie.

Les rétrécissements irréguliers peuvent ne porter que sur une partie de la périphérie du champ visuel, dont les autres parties restent normales; il en est ainsi dans les obstructions inco)ujdètes de Vartère centrale de la rétine (fig. 81), les colohonies choro'idiens, les sarcomes de la choroïde situés à la périphérie. Dans le décollement rétinien, la partie du chanqD visuel absente est ordinairement la partie supérieure : les examens répétés à certains intervalles montrent des variations d'étendue. Tous ces rétrécissements irréguliers ont un caractère conunun, c'est que les limites en sont plus ou moins arrondies et que la transition, entre les méridiens altérés et les méridiens sains, se fait d'une façon progressive.

Les rétrécissements dus à des maladies de la rétine et surtout à des maladies du nerf optique ont, au contraire, pour caractères

généraux : 1° de porter sur la totalité ou une très grande étendue de la périphéi'ie du champ visuel, d'avoir des limites anguleuses, constituées en certains endroits par des alternatives de saillies brusques et d'encoches, ne ménageant aucune transition entre des méridiens voisins. Les cJiorio-rétinites, la dégénérescence pigmentaire de la rétine, les rétinites albuminurique et diabétique, la sidérose ocnlaire (imprégnation ferrugineuse des tissus de l'œil dans lequel séjourne un fragment de fer), le glaucome, les névrites et les atrophies optiques sont les causes diverses de ces rétrécissements anguleux du champ visuel.

Hémianopsies. — Les hémianopsies ne sont jamais symptomatiques d'une lésion touchant Fœil ou le nerf optique: elles indiquent, soit une lésion du chiasma (hétéronymes), soit une lésion frappant plus haut (homonymes).

Les hémianopsies hétéronymes sont, nous Lavons vu, de fausses héndanopsies. Leurs limites ne sont pas très régulières; elles peuvent atteindre davantage un œil que l'autre et, après un temps variable, on constate une double atrophie papillaire qui peut devenir complète. L'hémianopsie bi-nasale, exceptionnelle, est due à des compressions des deux angles latéraux du chiasma, soit par des lésions méningées, soit dans les fractures de la base du crâne (2 cas). L'hémianopsie bi-temporale, plus fréquente, peut être causée par des fractures de la base (8 cas, Cantonnet et (iOutela), des anévrysmes, le myxœdème ; il s'agit sans doute dans ce dernier cas d'hypertrophie de l'hypophyse, compensatrice de l'atrophie thyroïdienne (Mme Gourfein-Welt). Mais la cause la plus fréquente est Yacromégalie, où on la rencontre dans 10 7o des cas (Flertel), 9 fois sur 122 acroinégaliques (Strzeminski). On la trouverait plus souvent encore si le champ visuel des acroinégaliques était systématiquement examiné.

Les lésions du chiasma produisent aussi les hémianopsies homonymes supérieure ou inférieure, si elles frappent ses faces; ces variétés d'hémianopsies relèvent parfois de lésions corticales traumatiques (de Lapersonne et Grand, Critchett, van Schevensteen, Inouye) .

Les hémianopsies homonymes latérales, droite ou gauche, indiquent des lésions atteignant la bandelette, les ganglions optiques

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primaires, les radiations optiques ou l'écorce, puisque, sur tout ce trajet, les fibres optiques sont groupés binoculairement. 11 est cependant assez facile de savoir si la lésion porte sur les voies optiques périphériques (bandelettes, ganglions primaires), ou sur les voies optiques intra-cérébrales.

Les héinianopsies homonij)nes latérales par lésion des voies optiques périphériques ont deux caractères principaux : d'une part, les fibres subissent une dégénérescence rétrograde, qui se manifeste, après un temps assez long, par une atrophie partielle des deux papilles: d'autre part, la lésion intéressant les fibres pupillaires (voie centripète du réflexe photo-moteur), on pourra constater la réaction pupillaire hémiopique de Wernicke. Les associations morbides aideront à ce diagnostic de localisation (lésions du pédoncule, du nerf pathétique, etc.). Les causes principales sont des tumeurs, des gommes, des lésions méningées, des lésions vasculaires, des fractures de la base du crâne, des projectiles intra-cràniens.

Les hémianopsies homonymes latérales par lésion de voies optiques intra-eéréh raies ne s'accompagnent jamais d'atrophie ultérieure des papilles ni de réaction pupillaire hémiopique. Nous avons étudié ailleurs (p. 206) les associations morbides, dont les principales sont la cécité verbale, la cécité psychique, le syndrome de Weber, la déviation conjuguée de la tête et des yeux, l'hémianesthésie ; elles indiquent que les conducteurs optiques sont touchés dans le centre ovale ou au niveau de l'écorce visuelle.

Les hémianopsies homonymes incomplètes, ou scc/e// /'.s //e/^M^o^;s?V/»e.s% sont dues presque toujours à la lésion partielle d'une sphère visuelle corticale et exceptionnellement à celle d'une bandelette optique. Les hémianopsies co)nplétées nw secteur hémianopsique, restreignant le champ conservé, indiquent la lésion totale d'une sphère visuelle et partielle de l'autre. Les hé}iiianopsies doubles relèvent de la lésion des deux sphères visuelles.

Les hémianopsies transitoires sont fréquemment bi-temporales (hémianopsies bi-temporales oscillantes d'Oppenheim) et dépendent de lésions ménuigées dont l'intensité varie. Ce sont aussi des hémianopsies homonymes d'origine corticale; on les a signalées dans l'urémie, l'éclampsie puerpérale, l'intoxication par le gaz d'éclairage, dans l'hystérie (Janet) ou l'hystéro-neurasthénie (Dejerine et

Vialet). La migraine ophtalmique, ou scotome scintillant, comporte parmi ses symptômes une liémianopsie transitoire.

Troubles du sens chromatique. — L'hémi-achromatopsie et rhémi-dyschromatopsie sont toujours d'origine corticale ; elles ont la valeur d'une liémianopsie atténuée.

Les rétrécissements des champs visuels chromatiques sont constants dans les rétrécissements du champ pour le blanc. Dans leurs rapports avec le champ du blanc rétréci, ils affectent trois types : — • 1° diminués d'une façon qui lui est correspondante (type glaucome) : — 2" réduits à très peu de chose, alors que le champ pour le l)lanc est encore assez grand (type névrites, atrophies optiques et, un peu aussi, décollement rétinien); — moins rétrécis que lui, le champ du rouge pouvant être plus grand que celui du blanc (type concentrique de l'hystérie).

Les scotomes centraux pour les couleurs se rencontrent dans les névrites rétro-bulbaires toxiques, et surtout dans la névrite alcoolo-nicotinique, dont ils sont un symptôme de début.

L'achromatopsie et la dyschromatopsie congénitales n'ont pas de valeur séméiologique.

Troubles du sens lumineux. — L'héméralopie est un des symptômes capitaux de la dégénérescence pigmentaire de la rétine ; elle est fréquente dans les chorio-rétinites, où le pigment est nolablement altéré; en somme, elle accompagne le plus souvent le scotome annulaire. — L'héméralopie existe dans les affections du foie, surtout hypertrophiques ; elle est beaucoup plus rare dans les affections rénales. — On a décrit aussi une heméralopie essentielle, de cause inconnue ; elle peut être héréditaire et familiale. Truc a publié la généalogie d'une famille provençale, étudiée depuis 1657, qui compte 2121 personnes dont 155 héméralopes ; il n'a jamais existé chez aucun de ses membres d'autres troubles visuels ni de lésions ophtalmoscopiques, parmi ceux qui ont pu être examinés; elle se propage surtout par les femmes et ne reparaît pas dans la descendance d'un membre indemne, dont le conjoint est normal.

L'héméralopie survient parfois chez les individus surmenés et mal nourris; quand le xérosis conjonctival l'accompagne, on donne à cette association morbide le nom de « syndrome de Bitot )) .

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Déformation des images. — Cette déformation, ou métamorphopsie, tient à des causes gênant la marche des rayons lumineux (taies centrales de la cornée, kératocône, modifications de réfraction du cristallin) ou à des lésions de la rétine. Les tumeurs choroïdiennes, le décollement rétinien la produisent presque constamment; dans les deux cas, la métamorphopsie a lieu dans une région périphérique du champ visuel. Dans les tumeurs il y a déformation de l'image qui reste immobile, tandis que dans le décollement la déformation s'accompagne de tlottement de l'image.

Les lésions atrophiques ou œdémateuses de la région maculaire et péri-maculaire entrauient une dénivellation de la surface rétinienne, qui produit de la métamorphopsie limitée à la partie centrale du champ visuel.

Multiplication des images. — Nous avons vu (p. 192) que la diplopie, tant binoculaire que monoculaire, ainsi que la polyopie, relèvent de causes agissant sur la marche des rayons lumineux et non de lésions de l'appareil oculaire sensoriel ; leur valeur séméiologique est donc nulle à ce point de vue.

Perte de la mémoire visuelle. — Les altérations qui produisent la cécité psychique et ses variétés (p. 195) dépendent de lésions de l'hémisphère gauche; l'hémianopsie qui accompagne toujours la cécité verbale sera donc droite. Les lésions peuvent poi'ter sur le pli courbe et pousser dans la profondeur jusqu'aux radiations optiques [aphasie sensorielle de Weniicke et hémianopsie), ou respecter l'écorce et n'atteindre que les voies d'association souscorticales (céeité verbale pure et hémianopsie).

La dyslexie de Burns est due à une ischémie passagère du pli courbe; c'est la claudication intermittente du pli courbe (Pick).

\j aphasie optirpue de Freund est produite par une lésion des conducteurs sous-corticaux, unissant le centre de la mémoire visuelle des mots (pli courbe) au centre de l'aphasie motrice (placé par Broca au pied de F"). On sait que Pierre Marie a profondément remanié cette donnée et croit pouvoir placer ce centre dans la zone lenticulaire, qui mérite le nom de « quadrilatère de P. Marie ».

c. LÉSIONS OPHTALMOSCOPIOUES

La constatation objective d'une altération du fond de l'œil a une importance capitale pour le diagnostic d'une affection générale; nous donnerons ici la signification séméiologique des principales lésions révélées par l'ophtalmoscope.

Atrophie chorio-rétinienne. — Elle existe quelquefois sous la forme diffuse et incomplète ; il s'agit alors le plus souvent de la dépigmentation diffuse du pôle postérieur chez le myope; elle s'accompagne presque toujours de lésions en foyer.

La forme en foyer est caractérisée par des plaques où l'atrophie est totale et laisse voir la teinte blanche de la sclérotique. Elles sont symptomatiques d'anciennes hémorrhagies ayant siégé à ce niveau ou de chorio-rétinite; ces affections dépendent surtout de la syphilis, héréditaire ou acquise. La myopie peut aussi être cause de ces plaques d'atrophie choroïdienne, mais elles se manifestent avec une fréquence et une gravité beaucoup plus considérables chez le myope syphilitique.

Dépôts pigmentaires rétiniens. — Ils coexistent en général avec les plaques d'atrophie chorio-rétinienne. On les rencontre cependant sans plaques d'atrophie dans les chorio-rétinites pigmentaires de la syphilis acquise.

Leur présence est surtout caractéristique au cours de la dégénérescence pigmentaire de la rétine, dont ils constituent un des symptômes fondamentaux: dans cette affection, ils revêtent l'aspect de petites taches multiples, en forme d'ostéoblastes, non conlluentes et siégeant à la périphérie de la rétine; la teinte feuille morte de l'ensemble du fond de l'œil, l'héméralopie, les troubles de l'acuité et du champ visuels imposeront le diagnostic.

La présence de corps étrangers peut provoquer des migrations pigmentaires abondantes, donnant l'aspect de la rétinite pigmentaire (de Lapersonne et Vassaux).

Hémorrhagies rétiniennes. — Elles sont d'une très grande fréquence et ont une valeur diagnostique, et quelquefois pronostique, importante. Elles reconnaissent des causes nombreuses : 1° Causes mécaniques : traumatismes directs ou iudirecls, décom-

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pression brusque dans la cloche à plongeur, compression du thorax (Béai), application du forceps, quelquefois augmentation de la pression artérielle au moment des règles; — 2*^ Allérations rétiniennes : cliorio-rétinite, myopie grave (hémorrhagie maculaire); — o*' Altëralions vaseuJaires : angiosclérose, embolies et thromboses de l'artère ou de la veine centrales de la rétine; — ¥ Intoxications endogènes : albuminurie, glycosurie, oxalurie, ictère, intoxication intestinale, anémie pernicieuse et leucémie; — 5° Intoxications exogènes : saturnisme, phosphorisme, alcoolisme; — C)^ Infections : purpura, scorbut, paludisme, typhoïde, variole, syphilis; au cours de la septicémie, lorsqu'il se produit une rétinite métastati(]ue, aboutissant ou non à la panophtalmie par infection endogène, une des premières manifestations consiste en hémori'hagies rétiniennes multiples (rétinite seplique de Roth) ; — 7« Dans une catégorie à part nous grouperons les cas, encore mal connus dans leur pathogénie, dliemoi'i'/iacjies rétiniennes des adolescents : sans cause appréciable, il se produit dans un œil, rarement dans les deux, une hémori'hagie d'abord rétinienne, mais qui envahit assez rapidement tout le corps vitré; l'œil est alors inéclairable et plein de sang. Le pronostic en est variable : la guérison peut survenir entière, l'œil peut être perdu par décollement rétinien ou glaucome, la récidive peut se produire. On n'a pas trouvé, dans l'état général du sujet et par les examens hématologiques, une cause qui puisse expliquer ces curieuses hémorrhagies.

Exsudais rétiniens. — On les rencontre surtout dans trois affections de la rétine :

1° Dans la rétinite albuminurique, la papille est gonflée, envahie d'exsudats qui en rendent indistincts les contours, ou ne présente qu'un aspect de papillite. Les exsudats se trouvent localisés au pôle postérieur, surtout au pourtour de la macula ; ils sont à ce niveau très petits et ressemblent souvent à des grains de semoule, qui s'ordonnent en séries, divergeant radiairement de la macula (constellation maculaire); les hémorrhagies sont fréquentes.

Dans le diabète, les exsudats ne revêtent qu'exceptionnellement la disposition en étoile autour de la macula ; ils sont irrégulièrement distribués au pcMe postérieur de la rétine ; la névrite optique et les hémorrhagies sont presque de règle.

0° La rétinite leucémique est caractérisée par rabondance des hémorrhagies et des placards exsudatifs, par sa prédilection pour la région maculaire, et par l'aspect caractéristique des vaisseaux rétiniens, qui semblent charrier un liquide laiteux.

Décollement de la rétine. — Rarement il est accompagné d'un état normal de la tension oculaire; s'il y a hypertonie, il s'agit très probablement d'une tumeur, le plus souvent un sarcome choroïdien; dans des cas exceptionnels, une irido-cyclite pourra provoquer à la fois de l'hypertonie passagère et un décollement.

Dans tous les autres cas, l'œil est plus ou moins atteint d'hypotonie; les causes les plus fréquentes de ces décollements sont, en première ligne, le traumatisme (le décollement n'est quelquefois constitué que deux ou trois semaines après l'accident), la myopie forte et les chorio-rétinites à foyers atrophiques disséminés, surtout à la périphérie; les irido-cyclites anciennes, avec atrophie du globe, s'accompagnent toujours de décollement. Puis viennent des causes moins fréquentes, la rétinite albuminurique, la stase papillaire, les rétinites métastatiques septiques, les abcès et les tumeurs de l'orbite, les sinusites. Le décollement peut enfin succéder à des attractions de la rétine par le vitré rétracté : tractus cicatriciels intravitréens, dus à des traumatismes oculaires pénétrants, au séjour de corps étrangers ou à des hémorrhagies vitréennes profuses (comme les hémorrhagies des adolescents, par exemple) et surtout à l'organisation du vitré dans les irido-choroïdites.

Papillite. — Souvent la papille, enflammée et turgescente, semble faire une légère saillie dans la cavité oculaire; aussi certains auteurs décrivent ensemble les altérations inflammatoires et œdémateuses de la papille. Leur aspect ophtalmoscopique, leur retentissement sur l'acuité visuelle et leur signification séméiologique étant absolument différents, nous les étudierons séparément, après avoir signalé cependant qu'on peut trouver entre elles des aspects intermédiaires.

La papillite indique que la totalité du nerf optique, ou seulement sa portion intra-bulbaire, est enflammée; on ne la constate pas dans les inflammations limitées à la portion rétro-bulbaire. La papillite peut s'accompagner de rétinite : névro-rétinite. La syphilis en

SÉiMÉlOLOGlE DES SYMPTOMES OCULAHIES SEASOfVIELS. 225

est la cause la plus fréquente; la rétine dans ce cas est simplement congestionnée ou présente quelques hémorrhagies. Dans les névrorétinites albuminurique, diabétique et leucémique, la présence d'hémorrhagies et d'exsudats dans la rétine, et même au niveau de la papille, est la règle.

La papillite pure reconnaît encore pour cause principale la syphilis, à la période secondaire ou au début de la période tertiaire. Puis viennent les inflammations de voisinage (abcès orbitaires ou sinusiens), les infeetions générales (septicémie, influenza, typlioïde, paludisme, oreillons, rougeole, variole, scarlatine, méningite cérébro-spinale, pellagre); ces alïections générales provoquent assez souvent la névrite optique. Il en est d'autres qui ne la produisent qu'exceptionnellement; ce sont par ordre décroissant de fréquence : les polynévrites, le béri-béri, le typhus exantliématique, la fièvre récurrente, la blennorrbagie, le rhumatisme articulaire aigu. Toutes ces infections générales peuvent aussi provoquer des névrites rétrobulbaires, sans papillite.

Dans des cas rares, la papillite peut être produite par les troubles de la menstruation ou de la lactation; le pronostic en e.^t le plus souvent favorable.

Les affections du système nerveux en sont rarement la cause : paralysie générale, sclérose en plaques; dans certains cas, elle coexiste avec une myélite aiguë {neuro-myélite optique aiguë) : la névrite optique précède presque toujours la myélite et guérit avec elle; la mort est signalée dans prés de la moitié des observations (p. 290). — La papillite, comme première manifestation de l'ophtalmie sympathique (Deutschmann), a été contestée.

La foudre et les électrocutions provoquent de la papillite, aboutissant à l'atrophie optique.

Stase papillaire. — Elle est symptomatique d'une compression; rappelons cependant que l'œdème du nerf n'exclut pas la possibilité de l'infection et qu'il existe des cas mixtes (névrite œdémateuse) où la névrite est primitive ou secondaire à l'œdème. — Une stase papillaire unilatérale indique une compression du nei'f optique et de ses gaines par une tumeur orbitaire ou par une sinusite ethmoïdale postérieure ou sphénoïdale (de Lapersonne). Plus rarement, la stase papillaire unilatérale traduit une affection intra-

crânienne; mais, bientôt la papille opposée se prend à son tour; il y a souvent prédominance assez marquée de l'œdème de la papille du côté correspondant à l'affection intra-crânienne.

La stase papillaire bilatérale, de beaucoup la plus fréquente, est produite par une hypertension intra-crànienne \ d'après les chiffres de Kampherstein, sur 200 cas, 134 fois la cause était une tumeur maligne, 27 la syphilis, 9 la tuberculose, 7 un abcès cérébral, 0 l'hydrocéphalie, o la néphrite chronique, 2 la méningite, 2 un cysticerque intra-crânien, 2 une thrombose des sinus et 10 fois une autre cause. Cette statistique n'a pas été recueillie pendant une })ériode d'épidémie de méningite cérébro-spinale, car la stase papillaire s'y rencontre fréquemment. Elle est signalée beaucoup moins souvent dans les statistiques récentes (Terrien et Bourdier), faites depuis l'application du sérum anti-méningococcique, que dans les précédentes (Heine, Nacht, Cosmettatos, IJhthoff), sans doute parce que les cas graves sont moins nombreux avec cette thérapeutique nouvelle. Dans la méningite tuberculeuse, Dupuy- Dutemps n'a constaté la stase papillaire que o fois sur 35 cas.

Il ressort de cette statistique de Kampherstein que les tumeurs cérébrales, malignes ou bénignes, sont dans plus de 75 7o des cas la cause de la stase papillaire. — La localisation de la tumeur influe sur la fréquence de la stase. Dans les tumeurs du cervelet, elle existe 87 à 95 fois 7o: 90 fois 7o dans celles des tubercules quadrijumeaux : 64 fois 7o dans celles du lobe temporal (il s'agit plus souvent d'abcès otitiques que de tumeurs malignes) ; 56 fois 7o dans celles du lobe occipital; 50 fois 7o dans celles des lobes frontaux et pariétaux; 55 fois 7o dans celles de la protubérance: 18 fois 7o dans celles des couches optiques et 6 fois % dans celles des pédon-* cules. — En somme, il existe des tumeurs cérébrales sans stase papillaire, mais il existe peu de stases papillaires qui ne soient pas dues à une tumeur cérébrale (dans le sens large du terme); on conçoit l'importance énorme de cette constatation ophtalmoscopique, lorsqu'il est nécessaire d'affermir un diagnostic incertain.

Eue forme assez spéciale de stase papillaire est celle que produisent les déformations crâniennes et en particulier le crâne en tour, ou oxycephaUe ((ig. 89), caractérisé par une étroitesse marquée du front

SÉMÉIOLOGIE DES SYMPTOMES OCULAIRES SENSORIELS

et par la forme conique ou cylindrique du crâne. Dans les cinq premières années de la vie, il se produit une stase papillaire (rarement observée, car la baisse de la vision est alors peu considérable et les parents ne s'en aperçoivent pas), qui conduit à l'atrophie postnévritique; ces sujets sont donc aveugles ou presque. La trépanation agirait par décompression et pourrait éviter la cécité (Ponfick, Bourneville, Dorfmann). 11 s'agit probablement d'un processus méningitique, lié au développement vicieux du crâne. Ces sujets, malgré leur aspect stupide, ont généralement une intelligence normale. — Vhydrocéphalie s'accompagne fréquemment de lésions optiques analogues.

La stase papillaire a été ^jfe^^ signalée 4 fois dans les coups de feu du crâne ; elle le serait beaucoup plus souvent si ces blessés étaient, dans tous les cas, l'objet d'un examen oculaire précis (Coutela).

La grande valeur séméiologique de la stase papillaire Fig. 89. - Atrophie optique bilatérale peut être diminuée, si on par oxycéphalie (crâne en tour),

l'observe assez longtemps

après le début de l'affection, la stase ayant fait place à l'atrophie post-névritique. Il sera nécessaire de s'entourer de tous renseignements pour faire le diagnostic rétrospectif d'atrophie post-névritique, consécutive à une névrite œdémateuse (ou stase papillaire) ou à une névrite inflammatoire (papillite).

Excavation papillaire. — Cet aspect pathologique, qu'on ne confondra pas avec l'excavation papillaire physiologique (p. 176), traduit le refoulement de la lame criblée par une hypertension

DE LAPERSONNE ET CAîsT0]NNET . 15

intra-oculaire. On pourra la trouver dans les irido-cyclites anciennes avec hypertension, mais en général les milieux sont troubles et sa constatation est impossible; quelquefois elle accompagne l'hypertension des tumeurs inlra-oculaires. Dans l'immense majorité des cas, elle est symptomatique d'un glaucome; on l'observe soit dans le glaucome chronique, soit dans le glaucome aigu ou subaigu, qui n'en est plus à sa première poussée; il faut en effet que l'hypertension dure depuis un certain temps, pour que le refoulement de la lame criblée ait eu le temps de se produire.

Atrophie papillaire. — Elle affecte, nous le savons, deux aspects très distincts, selon que la dégénérescence des fibres a eu lieu d'emblée, ou à la suite d'une inflammation ou d'un œdème du nerf.

L'atrophie papillaire simple ou primitive (contours nets de la papille) peut n'être que partielle; c'est celle qu'on rencontre dans les névrites rétro-bulbaires toxiques (alcool et tabac, thyroïdine, plomb, sulfure de carbone, alcool méthylique, iodoforrae, qui nine, acide filicique, pelletiérine), dans la sclérose en plaques, l'obstruction d'une seule branche de l'artère centrale de la rétine, les traumatismes du nerf optique, directs ou indirects, par fissure de la base du crâne ou de l'orbite, les compressions partielles du chiasma ou des bandelettes par une affection intra-crânienne.

L'atrophie partielle peut n'être que le début d'une atrophie générale et relever des causes que nous allons énumérer.

Le plus souvent, l'atrophie papillaire primitive est générale ; les causes les plus fréquentes en sont la syphilis, le tabès, l'oblitération de l'artère ou de la veine centrales de la rétine, le glaucome (la papille est excavée en même temps qu'atrophiée), la dégénérescence pigmentaire de la rétine. Plus rarement, elle est produite par certaines affections cérébro-spinales : la maladie de Friedreich, l'hérédo-ataxie cérébelleuse, la sclérose en plaques, la syringomyélie, la paralysie générale.

Une forme assez spéciale est celle qui survient à la suite d'hémorrhagies graves; nous en reparlerons fp. 555).

Lne autre variété particulière d'atrophie optique est celle qui a été décrite, par Leber, sous le nom de névrite rétro-bulbaire héréditaire et familiale (p. 215). Elle se manifeste plutôt chez les garçons.

SÉMÉIOLOGIE DES SYMPTOMES OCULAIRES SENSORIELS

mais se transmet sm^tout par les filles; le début en a lieu entre 15 et 25 ans; il est en général assez brusque; en quelques semaines l'acuité visuelle est devenue très basse; le champ visuel reste cependant presque normal et ces individus peuvent encore se conduire; la cécité totale est rare. L'affection est bilatérale.

On faisait autrefois grand cas de la distinction entre l'atrophie blanche et l'atrophie grise, celle-ci étant considérée comme pathognomonique de tabès; en réalité, l'atrophie tabétique revêt quelquefois une teinte un peu grise ; cette teinte, qui dépend de la disposition de la lame criblée, doit faire penser plutôt au tabès; mais il n'y a rien d'absolu.

L'atrophie post-névritique est presque toujours générale. Sa signification séméiologique nous est connue, puisqu'elle succède soit à une inflammation de la terminaison du nerf (^;ayj///f7e, p. 222), soit à son infiltration œdémateuse {stase papillaire, p. 225). Gomme nous l'avons dit, la difficulté, en présence d'une atrophie post-névritique, sera de savoir si elle a succédé à une inflammation ou à un œdème; l'examen des autres parties de l'œil, de l'état général, la recherche d'autres signes de tumeur cérébrale seront indispensables. L'examen de l'autre papille, moins atteinte, permettra peut-être de constater encore une stase ou une papillite on évolution.

APPAREIL OCULAIRE SENSITIF