DU PHLEGMON SIMPLE ET DES ABCÈS

Le phlegmon est rinflammation du tissu cellulaire placé immédiatement au-dessous des téguments ou qui environne nos organes. Lorsque cette inflammation est bien limitée, le phlegmon est appelé phlegmon circonscrit ; si , au contraire , elle est très étendue, le phlegmon a reçu le nom de phlegmon diffus. Ce dernier, qui offre un caractère spécial, sera étudié dans un chapitre particulier.

§ I*'. — Phlegmon circonscrit

Le phlegmon circonscrit peut être sous -cutané, c*est- à-dire superficieli ou bien sous-aponévrotique ou profond,

Symptomalologie. — Le phlegmon superficiel est caractérisé par une tension douloureuse et une tuméfaction bien limitée ; la peau est chaude , douloureuse à la pression , se colore en rouge plus ou moins foncé ; cette rougeur disparaît à la pression du doigt. A mesure que Tafiection fait des progrès, la douleur augmente d'intensité; elle devient pu<;a/tt;e; elle est bientôt lancinante, et le malade éprouve de légers frissons ; plvis tard , la douleur disparaît en grande partie, le sommet de la tumeur blanchit, la peau s'amincit, se perfore et ne tarde pas à donner issue à du pus dont la quantité varie avec l'étendue de la maladie.

Le phlegmon profond ne présente pas de tuméfaction ni de changement de coloration à la peau au début , la température au niveau du point malade n'a presque pas augmenté; mais il existe de la douleur, celle-ci est beaucoup plus profonde que dans le phlegmon superficiel, et le plus souvent elle n'augmente pas à la pression ; les autres symptômes , tels que les douleurs pulsatives , lancinantes , les frissons, existent comme dans le précédent.

Le phlegmon superficiel , peu étendu , ne détermine le plus souvent pas de réaction sur l'économie ; mais, dans le cas contraire, le malade éprouve de la fièvre ; le pouls est dur, fréquent, plein ; la soif est vive, il y a céphalalgie , quelquefois même la langue devient rouge , se couvre d'un enduit blanchâtre ; il y a embarras du côté des voies digestives. Lorsque l'inflammation est très intense, le pouls est faible, serré, concentré ; mais il ne tarde pas à reprendre sa force si l'on pratique des émissions sanguines , car la faiblesse du pouls n'est point alors une contre -indication de la saignée.

Le phlegmon se termine par résolution , par suppuration , rarement par gangrène.

Lorsqu'un phlegmon doit se terminer par résolution, les symptômes, au bout de deux ou trois jours, s'amendent, la douleur est moins vive, la peau moins rouge ; celle-ci se couvre de petites écailles furfuracées , le gonflement disparaît complètement , et la maladie est guérie. Il reste quelquefois au centre de la tumeur un noyau plus dur; on dit alors que le phlegmon s'est terminé par induration. Cette terminaison est assez rare ; l'induration disparaît généralement au bout de quelques semaines.

Mais , lorsque les symptômes inflammatoires persistent au delà de quatre ou cinq Jours , malgré un traitement actif, on ne doit pins compter sur la résolution ; l'apparition des douleurs lancinantes indique que la suppuration commence ; l'apparition des frissons , une rémission notable dans les symptômes, indique que le pus est réuni en foyer.

Éliologie. — Les causes du phlegmon sont quelquefois très incertaines; la malpropreté, la présence de corps étrangers dans les tissus, des écorchures, peuvent amener le développement de cette affection.

Pronostic, ^- Le phlegmon sous-cutané est en général peu grave \ sa gravité est, d'ailleurs, en rapport avec l'importance des parties qui sont le siège de l'inflammation. Quant au phlegmon profond , il est infiniment plus dangereux, et, si on ne le combat énergiquement , il peut entraîner la perte des malades.

Traitement. — 11 faut avant tout enlever la cause qui a déterminé le phlegmon, caria cause d'irritation persistant, la médication sera tout à fait impuissante.

La posilion que l'on donne au membre malade est d'une grande importance ; c'est ainsi qu'on doit toujours avoir soin de le maintenir

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plus élevé à son extrémité qu'à sa racine, afin que les liquides puissent plus facilement circuler par leur propre poids.

Le îrailement anliphlogistique est celui qu'il convient de mettre en usage. Il est bien entendu qu'il doit être d'autant plus énerg;iqne que la maladie est plus étendue et plus intense, que le malade est plus vi(^ureux. Tne ou deux saignées du bras au début, une lai-g;c application de san^ucs sur la tumeur, sont les moyens qu'il faut employer d'abord. Si cependant le phleg;mon était superficiel et peu étendu, une ou deux saignées locales seraient suffîsantcs.

On apposera sur la partie enflammée des cataplasmes émoUients de ikrine de graine de lin, de fécule de pomme de terre. Si la douleur était très intense, on arroserait les cataplasmes de quelques gouttes de laudanum , ou bien on ferait des cataplasmes avec la décoction de feuilles de morelle. Quelques chirurgiens ont pensé que les narcotiques appliqués sur les phlegmons pouvaient déterminer la gangrène de» téguments. Je ne sais jusqu'à quel point ces craintes sont fondées. Quant aux applications répercussives, elles pourraient être nuisibles, car il arrive souvent qu'elles empochent Tinflammation de se manifester, sans pour cela apporter de modifications favorables à la maladie.

Lorsqu'au bout de quelques jours le traitement antiphlogistique n'aura point amené la résolution du phlegmon, si la suppuration commence à se former, il faut abandonner tout à fait cette médication, désormais inutile, et qui ne servirait qu'à aflTaibUr en vain le malade. On continuera les applications émoUientes, afin de faciliter la réunion do pus en foyer. Des boissons délayantes, de légers laxatifs, seront prescrits. On administrerait des éméto-cathartiqucs s'il existait quelques complications du côté des voies digestives.

M. Serres, d'Uzès, a préconisé dans les phlegmons les frictions d'onguent mercfiriel administrées toutes les deux heures. Si, au bout de vingt-quatre heures, la résolution n'était pas obtenue, la suppuration est inévitable.

La compression est quelquefois employée pour cette espèce de phlegmon quand il est très étendu.

Quant aux incisions profondes, elles sont quelquefois utiles dans les vastes phlegmons qui menacent In peau de gangrène ; mais elles sont, comme la compressicn, plus souvent employées pour les phlegmons diffbfl.

§ 2. — Abcès.

On donne le nom d*dbcès à une collection purulente développée dans le tissu cellulaire ou dans les parenchymes organiques.

Lorsque l'abcès succède à une inflammation aiguë, on lui donne le nom d*ahcès phlegmoneux ou d'a6cés chaud; s'il succède à une inflammation chronique ou s'il s'est développé sans travail inflammatoire manifeste, on l'appelle a6cés froid ou symptomalique ; si l'abcès est Ibrmé par une lésion des os et si son siège est loin de l'organe primitivement léflé, on lui donne le nom d'a&crs par congestion; enfin,

les abcès métastatiqties sont ceux qui se développent dans les organes à la suite de rinfection purulente.

Nous ne décrirons ici que les abcès phlegmoneux et les abcès froids.

A. Abcès phlegmoneux.

La description des abcès phlegmoneux doit nécessairement suivre celle du phlegmon, car ce ne sont que des phlegmons arrivés à leur période de suppuration. Nous avons vu que, lorsque le phlegmon commençait à suppurer , on trouvait dans les maiRcs du tissu cellulaire de petites masses purulentes ; peu à peu les brides celluleuses se brisent par l'accumulation du pus et les progrès de Finflammation ; le pus se réunit au foyer ; c'est à ce foyer qu'on a donné le nom d'abcès,

Anatomie pathologique, — Le pus est d'un jaune verdâtre, épais, crémeux : c'est ce pus qu'on appelle pus phlegmoneux^ ptis de bonne nature ; il diffère essentiellement du pus des abcès froids dont nous allons parler tout à l'heure.

La cavité du foyer purulent est tapissée, à moins que la marche de la maladie n'eût été très rapide, d'une membrane de nouvelle forma* tion, qui le circonscrit parfaitement ; cette membrane a reçu le nom de membrane pyogénique. C'est elle, en effet, qui sécrète le pus; elle présente une surface interne en contact avec la matière purulente, couverte de bourgeons charnus tout à fait semblables à ceux qu'on trouve à la surface des plaies qui marchent vers la cicatrisation. Cette membrane semble formée par le refoulement du tissu cellulaire de la région, se prolonge autour des nerfs et des vaisseaux qui traversent le foyer, et les protège contre l'action du pus. Les abcès, en s'agrandissant, ont toujours de la tendance à se porter vers l'extérieur; mais il ne faut pas croire que le pus se fasse constamment jour vers les téguments, il gagne aussi en profondeur, et, s'il a plus de tendance à s'ouvrir sur la peau 6t sur les téguments, c'est parce qu'il trouve dans cette direction une résistance moins grande.

La peau ou la membrane muqueuse à travers laquelle le pus doit trouver jour s'amincit plutôt par une absorption des couches qui la composent que par la distension que lui fait éprouver l'accumulation du pus *, le foyer devient plus saillant à l'extérieur, et la peau est bientôt tellement mince qu'elle est tout à fait transparente et qu'on aperçoit très facilement le pus à travers.

Lorsqu'un abcès marche lentement, les parties qui l'avoisinent, et surtout les membranes fibreuses, résistent à son action ; mais, lorsque sa marche est rapide, celles-ci ne tardent pas à être détruites par les progrès du mal. Aussi les abcès à marche très aiguë décollent-ils très rapidement les aponévroses, le périoste lui-même, et causent des ac • cidents que l'on prévient d'ailleurs en donnant une large issue à la suppuration.

L'action des abcès sur les membranes séreuses est importante à

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étudier : lorsque la maladie marche lentement, le tissu cellulaire sousséreux s'épaissit, devient dur, résistant, et apporte une digue que le foyer ne peut Tranchir. Si elle marche rapidement, au contraire, la séreuse pariétale s*enflamme, contracte avec le feuillet viscéral des adhérences qui oblitèrent sa cavité ; de cette manière, le pus, dans le cas où le foyer s'ouvrirait à l'intérieur, ne peut pénétrer dans la cavité séreuse. C'est ainsi que des abcès des parois thoraciques se sont ouverts dans les bronches, etc. ; mais la terminaison n'est pas toujours aussi favorable, car tout le monde sait que le Als de J.-L. Petit est mort d'un abcès de l'aisselle qui s'est ouvert dans les plèvres. Cet accident est à craindre quand un épanchement se développe dans la cavité de la séreuse ; les deux feuillets ne peuvent plus contracter d'adhérence, et le pus fuse dans la cavité.

L'action du pus sur les os peut, dans certaines circonstances, déterminer leur mortification ; mais c'est dans les cas où le périoste serait décollé que cette complication serait à redouter. Les vaisseaux qui traversent les foyers purulents ne paraissent pas éprouver d'altération par le contact du pus ; cependant M. Breschet a signalé un cas dans lequel une artère en contact avec le pus avait été ramoUie.

Le pus qui sort d'un abcès et qui est en contact avec les téguments détermine toujours une rougeur érisypélateuse qu'il faut prévenir par des soins de propreté, car elle peut être le point de départ d'un érysipèle, complication toujours fâcheuse des plaies, et en irritant les bords de la solution de continuité, cette inflammation peut retarder la cicatrisation.

Les abcès peuvent se terminer par absorption ou par l'évacuation de la matière purulente.

Dans le premier cas, l'abcès, après avoir acquis son maximum de développement, reste pendant quelque temps stationnaire ; peu à peu il diminue de volume, les parois du foyer se recollent, et la maladie disparaît. Cette terminaison est rare; elle est la plus favorable de toutes. Le plus souvent le pus sort au dehors ; quel que soit le moyen que l'on ait mis en pratique pour lui donner issue, la cicatrisation du foyer se fiût de deux manières différentes : tantôt, et c'est le cas le plus rare, l'abcès se vide entièrement, les deux faces de la membrane pyogénique se mettent en contact ; il y a, pour ainsi dire, réunion par première intention.

Le second mode de cicatrisation est plus long : la réunion des parois du foyer se fait de la partie profonde vers les téguments, la quantité du pus sécrété diminue, les bourgeons charnus en contact se réunissent petit à petit ; le foyer devient chaque jour moins grand et ne tarde pas à s'oblitérer complètement.

Diagnostic, — Le diagnostic des abcès est d'une grande importance, car cette maladie est très fréquente, et des erreurs pourraient être fort préjudiciables au malade.

La fiwihtation est le signe à l'aide duquel on peut toujours recon-

6 ' PATHOLOGIE GR1RCR6ICÀLE.

naître un abcès , très facile à percevoir lorsque les abcès sont superficiels ; dans les abcès profonds, elle présente au contraire de grandes difficultés.

Lorsqu'un foyer purulent est très étendu, que ses parois sont minces, 11 est facile, en appliquant une des mains sur une des parois du foyer, en donnant de l'autre main un coup un peu sec, de sentir un flot de liquide ; mais rarement les abcès sont assez étendus pour qu'il soit possible d'user de ce moyen ; il faut employer un procédé à peu près analogue, mais beaucoup plus minutieux.

On applique une main sur un des côtés de la tumeur, tandis que de Tautre main, appliquée sur l'autre côté, on dirige le liquide vers la première ; les doigts éprouvent alors un soulèvement graduel dû à la pression du liquide sur la paroi interne du foyer. C'est à cette sensation qu'on a donné le nom de fluctualion. Avec un peu d'babitude, ce signe est facile à percevoir ; mais il faut se mettre en garde contre une sensation analogue qui pourrait être causée par le déplacement des parties molles : c'est ainsi qu'il faut presser alternativement des deux côtés ; qu'il faut, lorsqu'on veut diagnostiquer un abcès situé dans l'épaisseur d'un membre, chercher, ainsi que le conseille M. Nélaton, la fluctuation parallèlement à Taxe du membre, afin de ne pas être trompé par le déplacement des masses musculaires ; qu'il faut placer les deux mains à la plus grande distance possible, afin de déplacer 'une plus grande quantité de liquide et de reconnaître autant que possible l'étendue du foyer. Lorsque la fluctuation a fait reconnaître la présence . d'un liquide dans la tumeur, on cherchera, à l'aide des signes commemoratifs, sur lesquels nous allons revenir tout à l'heure, s'il n'y aurait pas lieu de soupçonner une autre aflection, car des kystes, des lipomes peuvent souvent donner la sensation de la fluctuation.

Lorsque les abcès présentent un trop petit volume pour qu'il soit possible de placer même un doigt sur un des côtés de la tumeur et un doigt sur l'autre, on exercera sur le sommet une légère pression, de manière à §ppliquer la partie antérieure du foyer sur la partie profonde : le doigt se trouvant repoussé par le liquide, qui tend à reprendre sa place , le chirurgien éprouve une sensation qui lui fait reconnaître la présence du pus. C'est cette sensation qui a été désignée par Lisfranc sous le nom de choc en retour. Il faudrait agir de la même manière si le foyer purulent était trop profondément situé pour qu'il fût impossible d'y porter les deux mains. C'est ainsi qu'on reconnaîtrait les abcès du vagin, des amygdales, etc.

Il arrive quelquefois que le foyer purulent se trouve séparé des téguments par une épaisseur très considérable de parties molles. Dans ces cas, la fluctuation est très difficile à sentir, quelquefois même impossible. 11 faut alors redoubler d'attention. Si cependant on ne pouvait la percevoir, on ferait une ponction exploratrice. On s'aiderait des signes commémoratifs ; on s'informerait de la manière dont la maladie a débuté, de sa marclie ; on saura si le malade a éprouvé des frissons irréguliers ; enfin, la sensation <l*élancement dans une tumeur qui s'est

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développée rapidement dans une partie où Ton est en droit de supposer un phlef^on, mettra facilement le chirurgien sur la voie.

Une tumeur encéphaloïde peut être fluctuante, lancinante ; mais elle marche lentement; elle ne débute pas, comme les abcès, par des symptômes inflammatoires. La marche d'un anévrysmo, pris si malheureusement quelquefois pour des abcès, est toute diflTércntc ; d'ailleurs, les battements isochrones aux battements du cœur pourront facilement guider le chirurgien la plupart du temps; à la vérité, il existe des cas d'une difficulté telle qu'il est presque impossible d'arriver à ua diag;nostic certain; on devra examiner le malade plusieurs fois, de difTérentes manières, dans un nombre dépositions aussi grand que possible, et rarement on aura à déplorer une erreur.

Étiologie, — Les causes des abcès sont absolument les mêmes que celles du phlegmon : aussi je ne crois pas devoir y revenir ; je signale* rai seulement une variété d'abcès qu'on remarque à la suite de cer-^ taines fièvres graves , et qui ont été désignés sous le nom d*abcès cri' tiques.

Pronostic. — Le pronostic des abcès varie avec leur siège , plus graves lorsqu'ils sont plus profonds ou qu'ils occupent des parties plus importantes, plus graves encore lorsqu'ils sont plus étendus que lorsqu'ils le sont moins. La constitution des individus, les complications dont ils sont souvent accompagnés, doivent nécessairement apporter quelque modification dans le pronostic.

Traitement, — Lorsqu'uu abcès s'est formé, le pus se fraie lui-même une route à l'extérieur, ou on lui en ouvre une artificiellement.

Les abcès superficiels peu étendus s'ouvrent facilement à l'extérieur, ne laissent, lorsque la peau n'est pas décollée, qu'une cicatrice peu difforme, et même à peine visible ; on peut donc les laisser s'ouvrir seuls, sans qu'il y ait d'inconvénient pour les malades. Mais il est à remarquer qu'au moyen de l'incision on épargne aux malades plusieurs jours de soufl'rance , on évite le décollement de la peau , et on arrête les progrés du mal en empêchant le foyer de s'étendre; il faudra donc préférer, dans la plupart des cas, l'ouverture artificielle, et ne laisser les abcès s'ouvrir que lorsqu'ils sont superficiels et peu étendus.

Quant aux abcès profonds, on doit toujours les ouvrir. Mais ici il se présente deux cas : faut-il ne faire d'incision que lorsque l'abcès sera tout à fait mûr? ou bien faut-il l'ouvrir prématurément? Certes, dans quelques cas, on doit éviter d'ouvrir un abcès trop tôt, car le pus, encore infiltré dans les mailles du tissu cellulaire, se réunit beaucoup plus difiîcilementen foyer. Mais on doit préférer les incisions prématurées lorsque l'abccs est profond et fait craindre que la suppuration ne détruise au loin le tissu cellulaire ; lorsque l'abcès siège dans des points où le recollement de la peau est très difilcile, au creux de l'aisselle, au périnée, par exemple ; quand le foyer comprime un or-

cane important, et quand cette compression apporte quelques troubles dans rexercice des fonctions du malade; quand on craint qu'il ne se fasse jour à travers quelque organe ou dans quelque cavité ; enfin, lorsqu'il est urgent de donner issue à des liquides épanchés dans le tissu cellulaire lorsque ceux-ci pourraient en déterminer la mortification.

Les abcès peuvent être ouverts, soit au moyen des incisions, soit au moyen des caustiques.

l** Incisions. L'incision des abcès peut se faire avec une laycette ordinaire ou une lancette à abcès, instrument presque abandonné ; mais le plus souvent on se sert du bistouri.

Nous n'allons signaler que quelques particularités importantes. Ainsi il faut explorer la tumeur avec soin, afin de s'assurer s'il n'existe pas, en avant, des vaisseaux qu'il est important de ménager. On doit, autant que possible, pratiquer l'ouverture d'un abcès sur la partie de la peau la plus mince, mais toujours, afin de faciliter la sortie du pus, sur la partie la plus déclive ; enfin , lorsque les abcès sont profonds et qu'on craint de blesser quelque organe important, les parties seront coupées couche par couche, afin que l'on puisse arriver sur le foyer purulent sans danger pour le malade.

Lorsqu'un abcès est ouvert, on ne doit pas passer son doigt dans l'intérieur du foyer afin de détruire les brides. Cette manœuvre est nuisible, car elle cause de la douleur et détruit les vaisseaux nutritifs de la peau, par conséquent expose à la gangrène des téguments.

Les pansements que l'on doit faire après l'ouverture des abcès sont très simples. On place entre les bords de la plaie une bandelette enduite de cérat, afin d'empêcher la réunion des lèvres de la solution de continuité par première intention. Le lendemain cette bandelette est inutile, et, si l'on introduit une mèche dans un abcès ouvert, ce n'est que pour servir de guide à la suppuration.

Si le pus s'écoulait mal au dehors, on changerait la position du malade, afin de disposer l'ouverture de la plaie le plus favorablement possible pour la sortie de la suppuration. Si cette précaution était insuffisante, on ferait une légère compression sur le foyer, afin d'empêcher la formation de clapiers. Si, enfin, la compression n'était pas suffisante pour chasser toute la matière purulente, on pourrait encore pousser des injections d'eau tiède ou d'un liquide émoUient, afin d'entraîner le pus avec le liquide ; enfin, quand tous ces moyens ont échoué, on pratiquerait des contre-ouvertures.

2" Caustiques. On ouvre très rarement les abcès phlegmoneux par les caustiques : ce n'est que quand on a afiaire à des malades pusillanimes, qui craignent Tinstrument tranchant, qu'on doit y avoir recours. Il faut néanmoins employer les caustiques pour ouvrir les abcès développés dans l'abdomen ; l'action de ces agents détermine des adhérences entre les deux feuillets de la membrane séreuse.