I. Luxations graduelles du membre supérieur

1° La luxation sterno-claviculaire en avant est fort souvent produite par des mouvements étendus de cette articulation, mouvements qui sont le plus souvent la conséquence de l'immobilité de l'articulation scapulo-humérale par le fait d'une ankylose ou d'une luxation non réduite. Une hydarthroso de rarliculatioii, le rachitisme peuvent encore

4SS PAtHOLOeiC CHmUReiCiXE.

produire C6 déplacement; il en est de même de ranévrysme do tronc brachio-céphalique qui repousse la clavicule en avant.

David a rapporté un cas de luxation en arrière, déterminé par une forte déviation du rachis. Le déplacement était tel que l'œsopha^ était comprimé,, et la dég;lutition extrêmement gênée. Il fallut réséquer Textrémité interne de l'os. La malade guérit.

2** M. Baraduc a observé un cas de luxation sous-acromiale de l'articulation acromio-claviculaire ; ce déplacement est survenu spontanément ; il paraît avoir été causé par le relâchement des ligaments. La réduction était facile, mais le déplacement se reproduisait dès que le coude était porté en dehors et en arrière. La malade guérit à l'aide du bandage que M. Baraduc a conseillé pour le traitement des fractures' de la clavicule.

3° Les luxa'tions graduelles de YarticulatUm scapulo-huméraU ne seraient pas très rares , d'après M. Malgaigne, et seraient produites par la paralysie, l'hydarthrose chronique et l'arthrite chronique.

Les dernières ne sont autre chose que des luxations consécutives à la tumeur blanche de l'articulation scapulo-humérale; nous n'aurons pas à nous en occuper.

Les luxations par paralysies ont été considérées par William Smith, par M. Nélaton, comme des luxations congénitales ; M. Malgaigne les regarde comme postérietftes à la naissance. En présence de telles autorités, on comprend que l'on éprouve quelque hésitation à se prononcer ; malheureusement la symptomatologie ne pourra nous permettre de trancher cette question.

Les muscles du bras sont atrophiés, le deltoïde est affaissé, l'acromion est saillant. Le membre pend le long du tronc, ballottant en tous sens, selon l'impulsion qu'on lui communique ; Tavant-bras est dans la pronation, de sorte que le dos de la main regarde en dedans et la paume en dehors ; l'avant-bras et la main ont conservé toute leur force, toute leur énergie ; si le malade veut saisir un objet, il projette, d'après M. Malgaigne, la main jusqu'au niveau des objets qu'il veut saisir. M. Nélaton a donné une description plus complète et très satisfaisante de ce phénomène. D'après cet liabile chirurgien, la paralysie des fléchisseurs les plus puissants, biceps et brachial antérieur, s'oppose au mouvement de flexion que Ton observe à l'état normal ; celle-ci ne peut s'opérer qu'à l'aide des muscles de l'avant-bras qui s'attachent à l'extromitc inférieure de l'humérus ; tels sont le long supinateur, les radiaux et la plupart des muscles épicondyliens et épitrochléens. Ces muscles, très défavorablement disposés pour la flexion lorsque le membre est étendu , ne peuvent agir que lorsque l'avant-bras forme un angle avec le bras, c'est-à-dire lorsqu'il existe un commencement de flexion : alors le malade fixe la partie supérieure de l'humérus en contractant les muscles grand pectoral et grand dorsal et projette le bras en avant. Lorsqu'au moyen de cette flexion toute passive le bras et l'avant-bras ont cessé d'être parallèles.

LUXATIONS ORADUSLUSS. |23

les muscles de Tavant-bras se contractent et la flexion devient active. Dans cette affection les nerfs circonflexe, musculo-cutané et une portion du radial ont cessé de transmettre l'influx nerveux aux muscles auxquds ils se distribuent. Si Ton cherche à déterminer quels sont les ra^ meaux du nerf radkd qui ont perdu leurs fonctions, il n'y a aucun doute pour les filets qui se distribuent au muscle triceps. Il est difficile d'admettre que la flexion , même telle que nous venons de la décrire, puisse avoir lieu si les rameaux du radial, qui se rendent aux muscles radiaux, au long supinateur, etc., ont perdu leurs fonctions ; nous pensons donc qu'il y a seulement paralysie d'une partie des filets musculaires du nerf radial, paralysie qu'il nous semble fort difficile d'expliquer et que l'on est tenté d'attribuer à un vice- de conformation originel.

Cette luxation a lieu en bas et en avant ; la tête humérale est extrêmement mobile ; elle peut être très facilement remise en place ; mais le déplacement se reproduit avec la plus grande facilité. Il est évident qu'il n'y a aucune espèce de traitement à diriger contre cette affection ; ce serait d'abord à la paralysie qu'il faudrait s'attaquer.

Les déplacements par hydarthrose aiguë sont assez rares, à part un léger déplacement en avant, qui disparait avec l'affection qui l'a produit et que A. Cooper décrit sous le nom de Iwjcation partielle de V humérus; on n'a observé que quelques cas très rares de luxations souscor acdidiennes.

Cette dernière espèce de déplacement se rencontre quelquefois à la suite de violences extérieures ; elle diffère de la luxation traumatique par l'époque de l'apparition de la luxation ; ainsi le déplacement ne s'est opéré que du cinquième au huitième jour après l'accident. Cette luxation se réduit avec la plus grande facilité, mais le déplacement se reproduit ; on pourrait le prévenir en maintenant le bras par un bandage.

Les hydarthroses chroniques de l'épaule sont quelquefois suivies de luxations sous-coracoidiennes et sus-coracoidiennes ; ces déplacements se réduisent avec la plus grande facilité, mais il est plus difficile encore que dans l'espèce précédente de maintenir la tête dans sa position normale.

4° Les déplacements de V articulation du coude par allongement des ligaments sont fort rares. Verduc rapporte une observation de luxation du cubitus; il ne dit pas dans quel sens s'était opéré le déplacement. M. Malgaigne a vu deux luxations de l'extrémité supérieure du radius en arrière : la tête de l'os était hypertrophiée dans les deux cas. Dans l'un le radius était luxé des deux côtés et faisait du côté droit une saillie de 18 millimètres en dehors et de 15 millimètres en arrière ; le déplacement était moins considérable du côté gauche. Dans l'autre cas, la têto du radius n'était dépassée par Tolécrane que de 6 millimètres.

M. J. Guérin a vu chez une jeune flUe de sept ans les deux radius luxés en axmit et en haut ; il regarde cette luxation comme congénitale.

424 PATUOLOCIE CHIRURGICALE.

5* Au poignet on observe assez souvent à la suite de violences exté* Heures, de fracture de l'extrémité inférieure du radius, le déplacement du cubitus; ce déplacement qui, comme nous Tavons dit, se produit immédiatement après les accidents que nous venons d'indiquer, persiste dans quelques cas. Dans un cas de luxation du cubitus en avant observé par M. Goyrand, le déplacement se produisait lorsque le membre était dans la supination ; le mouvement de pronation solUsait pour le faire disparaître.

Les déplacements de Tarticulation radi(H:arpienne ont été vus à la suite de tiraillements fréquents de la main. La luxation, dans ce cas, est en avant; il en est de même des déplacements qui succèdent à l'hydarthrose du poignet. Ces luxations n'apportent généralement que des troubles peu considérables dans les fonctions de la main et di poignet.

M. J. Guérin a observé un cas de luxation en arrière et en hmU et un autre de luxation en arrière et en dehors, consécutive à une paralysie. On a signalé, comme pouvant produire ces luxations, la contracture musculaire et la rétraction de brides cicatricielles. M. Malgaigne fait dessiner deux cas dans lesquels il est probable que le déplacement tenait à la cause que nous venons de mentionner.

Enfin, M. Malgaigne a rangé parmi les luxations produites par la distension des ligaments celles du grand os et de fos crochu qui sortent incomplètement de la cavité que leur forme le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal. Ces déplacements, sur lesquels nous n'insisterons pas ici, sont dus, dans la plupart des cas, à la flexion exagérée du poignet. La tumeur osseuse n'apparait souvent que quelques jours après l'accident. La marche de la maladie est le seul motif qui puisse faire rejeter ici une luxation traumatique.

6* 11 est assez fréquent d'observer un déplacement incomplet de la première phalange du pouce sur le métacarpien correspondant. Celte disposition tient-elle à un relâchement ou à une conformation particulière des surfoces articulaires, ces déplacements se produisent et se réduisent par le seul fait de la contraction musculaire. Les déplacements des autres doigts sont plus rares. Enfin, on a observé quelques cas dans lesquels la laxité des ligaments permettait de renverser les dernières phalanges en arrière. Dupuytren conseillait , pour remédier à cette petite infirmité, l'usage longtemps prolongé d'un doigtier de cuir bouilli.