MAL VERTÉBRAL DE POTT

vertèbre à l'autre. Cet état, loin d'être favorable à la guérison, ainsi que le croyait Delpech, ne fait que l'entraver, puisqu'il met les surfaces osseuses dans l'impossibilité d'être en contact.

La déformation et le mécanisme de guérison que nous venons de décrire appartiennent aux tubercules ankystés ; dans l'infiltration tuberculeuse, les choses se passent d'une manière un peu différente, li'incunation se produit soit par l'affaissement consécutif à la destruction du disque intervertébral , soit par l'usure qui résulte du frottement des vertèbres l'une sur l'autre, soit enfin par l'élimination des fragments nécrosés. Jl est à remarquer que dans le premier cas l'incurvation est légère, la courbure arrondie, et que dans les deux derniers on trouve avec le pus de l£( poussière osseuse ou des fragments qui entretiennent la suppuration.

Au niveau de la courbure, on constate un élargissement du canal rachidicn, ce qui tient à ce que les parties qui devraient être repoussées en arrière sont détruites.

11 est cependant des cas où l'on constate un rétrécissement du canal rachidien, et par conséquent la compression de la moelle; celle-ci est due à la présence d'un séquestre refoulé en arrière ou à la pression de la masse tuberculeuse. Le développement de stalactites osseuses vers la partie postérieure est la cause la plus fréquente de cette compression, dont les-conséquences sont une paralysie plus ou moins complète des extrémités inférieures.

Les nerfs échappent aussi à la compression, car les pédicules des vertèbres se trouvent détruits avec le corps de ces os. Plusieurs trous sont réunis en un seul, et donnent passage à un nombre correspondant de filets nerveux.

En même temps que la colonne vertébrale s'infléchit, le squelette offre certaines dispositions qui sont liées d'ailleurs à l'état du rachis. Telles sont : 1" les courbures de compensation de la colonne vertébrale qui, dans l'inflexion en avant de la région dorsale, présente une excavation à concavité postérieure occupant la région cervicale et la région lombaire ; 2° la déformation du thorax. Les côtes se trouvent rapprochées, aplaties, de telle sorte que la poitrine est plus courte, déprimée latéralement ; le sternum est projeté en avant. Dans des cas de courbure considérable de la partie inférieure de la région dorsale, la direction des côtes est changée ; elles forment un angle aigu ouvert en haut : disposition extrêmement défavorable à la respiration, puisque les muscles inspirateurs deviennent expirateurs, et réciproquement.

Une des conséquences du mal vertébral est la suppuration. On obsci*ve des foyers purulents qui se montrent presque constamyient loin du siège primitif du mal : ce sont les abcès par congestion ; ceux-ci diffèrent à peine de ceux que l'on observe à la suite des autres altérations osseuses. Nous les décrirons dans l'article suivant ; là nous développerons les particularités qui leur appartiennent. Avant de devenir apparent au dehors, ils sont limités 'autour de l'excavation, et bicn-

470 FATHOLUGlft CHIHI'MICALE.

tut, par suite des progrès da ftial« on les voit se présenter sous la forme de sacs appendus le long de la colonne ▼ertébrale, où, suiyant la comparaison très heureuse de M. Nélaton, ils représentent assez bien de grosses sangsues.

SymptomaMogie. — Le mal de Pott s'annonce par des donleurs d'abord passagères dans un point de la colonne ▼ertébrale, au niven de la vertèbre malade, bientôt la douleur devient plus vive, continue, et présente des cxacerbations ; elle n'augmente pas par la pression, et s*îrradic quelquefois selon le trajet des nerfo dorsaux ou des nerft lombaires. Il n*est pas rare de rencontrer des malades qui ne ressentent aucune douleur, cependant il semble possible de la provoquer en excnjant une pression sur les apophyses épineuses ou en passant nir le rachis une éponge imbibée d'eau chaude. Au bout d'un temps plus ou moins long, quelquefois graduellement, souvent à la suite d'an effort brusque, et instantanément, la colonne vertébrale se déforme, la partie supérieure du tronc s'infléchit en avant. Il est des cas où la maladie arrive à son dernier terme sans offrir de gibbosité. En même temps que la déformation se manifeste, on observe souvent des troubles fonctionnels sérieux ; tel est par exemple un affaiblissement des muscles, des organes, auxquels vont se rendre les filets nerveux qui partent de la moelle an niveau et au-dessous de la lésion osseuse ; cliez quelques sujets môme, il existe une paralysie complète du mouvement et du sentiment des membres inférieurs et des organes contenus dans la cavité pubienne.

Les malades affectés du mal de Pott et dont la paralysie n'est pas complète ont une attitude sur laquelle Boyer a particulièrement insisté. Dans la station, les jambes sont légèrement fléchies, la tête est dans l'extension ; pendant la marche, les mouvements s'opèrent avec lenleor et précaution , les membres se déplacent, suivant des lignes plus rapprochées ; si la déformation est plus avancée, les malades prennent, à l'aide de leurs mains, un point d'appui sur les cuisses. Yeulent-ils ramasser un objet, ils écartent les cuisses, et prenant un point d'appui avec la main , évitent de fléchir la colonne dorsale ; il en est de môme lorsqu'ils veulent s'asseoir. Quand la maladie est plus avancée encore, ils ne soulèvent qu'incomplètement les membres inférieurs, les jambes s'embarrassent, ils trébuchent et tombent fort souvent.

Il arrive quelquefois que les douleurs cessent, que la difformité s'arrête dans ses progrès, que les fonctions se rétablissent ; l'affection vertébrale est guérie ; malheureusement, s'il survient un abcès par congestion, cette guérison temporaire se trouve sérieusement compromise.

L'affection tuberculeuse des vertèbres est assez souvent accompagnée de tubercules dans le poumon.

Étiologie. — Celte affection est beaucoup plus fréquente chex les enfants et les adolescents que chez les adultes ^ les sujets Scrofulenx

OU qui vivant au milieu des conditions qui provoquent la scrofule et la tui)firculisation en sont le plus souvent atteints. Les affections rhumatismales , les coups violents portés sur le rachis, les distorsions de l'épine paraissent avoir eu, dans quelques circonstances, de l'influence sur le développement du mal de Pott.

Diagnostic, — Au début, cette maladie peut être confondue avec le rhumatisme, la névralgie intercostale, le lumba^ ; mais avee un peu d'attention, on évitera l'erreur. Il ne faut pas se dissimuler que, dans un grand nombre de cas, le diagnostic est extrêmement diiflcile, et que les applications d'eau chaude, de préparations ammoniacales sur l'échiné, la pressioa exercée sur les épaules sont insuffisantes pour conduire au diagnostic.

Dans la seconde période, c'est-à-dire lorsque la colonne vertébrale est déformée, le diagnostic devient facile, car on ne pourra confondre la gibbosité angulaire du mal de Pott avec celle qui résulte d'un vice de conformation du rachis ou qui tient au rachitisme. Enfin, lorsqu'il existe un abcès par congestion, l'erreur ne semble plus possible ; cependant on a signalé quelques erreurs de diagnostic, et celles-ci seront presque inévitables si avec une tumeur fluctuante dans les points où les abcès par congestion se rencontrent le plus souvent il existe une déformation de la colonne vertébrale,

Pronostic. — 11 est très fâcheux ; cependant on observe un certain nombre de guérisons. Il est à remarquer que les malades affectés (le gibbosités sont infiniment plus nombreux que ceux qui ont guéri sans déviation de la colonne vertébrale. La gibbosité est donc une circonstance heureuse pour la guérison,

Traitement, — Le malade sera soumis à un régime tonique, aux préparations iodées, aux boissons amères, à l'huile de foie de morue. Deux ou trois eautères très larges seront placés au niveau du point douloureux autour de la gibbosité, et renouvelés assez souvent, la colonne vertébrale sera immobilisée, non pas dans la rectitude normale, c'est-à-dire pour empêcher la gibbosité de se produire, mais bien pour empêcher le frottement des surfaces osseuses l'une sur l'autre.

Le traitement dès abcès par congestion sera exposé plus loin,

Art. XT. — Abeèf par oongesUoir.

On désigne sous le nom ô*àbcès par congestion tout amas de pus qui a pour point de départ une altération osseuse et qui vient se montrer dans une région plus ou moins éloignée du siège primitif du mal.

Anatome et physiologie pathologiques, — Quel que soit l'os malade et quelle que soit l'afTection qui l'ait envahi, dès que le pus s'est formé, celui-ci s'accumule dans un point circonscrit en refoulant les tissus ;

peu à peu le foyer augmente et tend à 8e porter vers les téguments ; mais s'il trouve un obstacle, il s'avance vers le point qui offre le moins de résistance ; c'est ainsi qu'on le voit suivre les interstices musculaires, se propager dans les gaines vasculaires, le long des cordons nerveux, dans les canaux osseux, le rachis par exemple. La résistance des tissus ambiants, la contraction musculaire qui presse sur le foyer, enQn la pesanteur sont les causes qui ont le plus d'influence sur la direction que prend le pus.

Parmi ces abcès, il en est qui offrent un intérêt particulier, du moins quant à leur siège ; ce sont ceux qui sont consécutifs à la carie vertébrale, et surtout au mal de Pott.

Si l'abcès a pris naissance dans la région cervicale, il proémine en avant, repousse les muscles longs du cou, leur aponévrose d'enveloppe, et la paroi postérieure du pharynx, qui compriment les voies aériennes et mettent obstacle à la déglutition, à la phonation et à la respiration. Il est rare que ces abcès pénètrent dans le thorax, ils s'arrêtent au niveau de Tinsertion des muscles longs du cou ; aussi fontils souvent saillie à la région sus-claviculaire. Les abcès de la partie inférieure du cou se prppagent quelquefois jusque dans le creux axUlaire en suivant le trajet du plexus brachial.

Ceux de la région dorsale descendent le long de l'aorte, franchissent avec ce vaisseau le diaphragme et arrivent en longeant les artères iliaques jusque dans la fosse iliaque , où la laxité du tissu cellulaire leur permet de s'étendre sur une large surface. Bientôt ils se présentent à l'extérieur en passant sous Tarcade crurale, suivant la partie antérieure de la gaînc des vaisseaux fémoraux qui restent en arrière. On les rencontre alors à la partie antérieure de la cuisse. Rarement le pus s'engage dans le canal inguinal. Quelquefois le foyer purulent se présente en arrière, le pus est sorti de la cavité pelvienne en suivant les vaisseaux fessiers ou le grand nerf sciatique ; il est rare de voir le foyer s'ouvrir dans le rectum. Enfin on a vu le foyer purulent s'engager dans la gaîne du psoas ; il se comporte alors comme les abcès de la région lombaire. On possède quelques observations de foyers saillants en avant du thorax ; le pus avait suivi l'intervalle des muscles intercostaux interne et externe.

Les abcès de la région lombaire suivent quelquefois Taorte et se comportent comme ceux de la région dorsale ; mais plus souvent ils fusent le long du psoas, qui est refoulé en dedans, et dont les fibres sont écartées; l'abcès se montre au niveau du petit trochanter, à la partie postérieure et supérieure de la cuisse.

Enfin lorsque le pus pénètre dans le canal rachidien, il s'échappe par les trous sacrés antérieurs et postérieurs.

Quelle que soit l'étendue du foyer purulent, il se trouve, avant de s'être fait jour au dehors, enfermé dans une poche ; au début , le foyer est enveloppé par le tissu cellulaire ambiant refoulé, plus tard la cavité s'agrandit et le kyste se présente sous la forme d'une poche dontrorifice circonscrit exactement la partie malade de l'os ; globuleux d'abord.

puis allongé, le kysle devient pédicule ; le pédicule d'une longueur variable présente des dilatations et des rétrécissements alternatifs et conduit au fond du foyer.

Ce kyste est constitué par du tissu cellulaire feutré, doublé par les muscles et les aponévroses refoulés; à l'intérieur se trouve une substance molle, pulpeuse, peu vasculaire. Lorsqu'il communique avec l'air extérieur, l'organisation est plus complète, la vascularité augmente, il prend en un mot l'aspect de tous les trajets fistuleux.

Le pus est séreux, mêlé de grumeaux, plus rarement il est bien lié, phlcgmoneux, ou il ressemble à une bouillie épaisse, comme casécusc, formée par de la matière tuberculeuse. A ces liquides se trouvent parfois mêlés des séquestres plus ou moins volumineux , quelquefois comme pulvérulents.

Symptomatologie. — Dans certains cas, l'abcès se manifeste par les caractères qui sont propres aux collections purulentes, sans qu'aucun symptôme soit venu faire pressentir le travail pathologique qui s'opère ; mais le plus souvent les malades ressentent une douleur qui peu à peu devient plus vive, augmente par la pression et par certains mouvements, puis cette douleur cesse tout à coup pour reparaître encore.

Les abcès par congestions présentent au plus haut degré les caractères des abcès froids : tumeur lisse, fluctuante, sans changement de couleur à la peau, sans augmentation de température, quelquefois pouvant disparaître par la pression ; il est facile de comprendre que, dans ces circonstances, le pus se trouve refoulé de l'extérieur vers les parties profondes.

Ces abcès peuvent acquérir des dimensions considérables sans que l'état général des malades en paraisse modiflé d'une manière notable. Quelquefois ils restent plusieurs mois stationnaires, et même si la lésion osseuse se cicatrise, Torifice interne s'oblitère, le pus contenu dans le kyste est absorbé peu à peu et le malade guérit ; mais presque constamment le foyer, après avoir subi une distension extrême, tend à s'ouvrir à l'extérieur ; la peau rougit, s'ulcère en un point, et la perforation laisse écouler une quantité considérable de pus, l'orifice s'agrandit en vertu d'un travail ulcératif et donne tous les jours passage à une quantité considérable de pus souvent mêlée à de la matière tuberculeuse et à des fragments osseux nécrosés.

A partir de ce moment, on observe une nouvelle série de phénomènes : la cavité du kyste s'enflamme , la peau devient chaude et le pus extrêmement fétide; la fièvre s'allume, les forces se perdent ; généralement, au bout de quelques jours, ces symptômes s'apaisent, l'écoulement du pus devient moins considérable, les forces se relèvent; mais bientôt les accidents d'infection putride se manifestent de nouveau, ou bien le malade ne tarde pas à succomber dans le marasme.

Cette terminaison est à peu près celle de tous les abcès par congestion : cependant on voit quelquefois la fistule se tarir, et les malades

47i PATUOLOGII CnilURfilCiktE.

revenir à la Banté. Cet heureux résultat est rare; noua en avons observé un cas. Du reste, les mêmes aceidents s'observent après l'ouverture artiflcielle du foyer purulent.

Cette altération du pus, si funeste qux malades, a été attribuée avec raison au contact de l'air, qui agit sur le pus en formant « avec ses principes azotés, du carbonate d'ammoniaque. Les symptômea générsux sont déterminés par l'inflammation du foyer et par la déeompositimi putride du pus ; enfln le marasme est dû aux peîrtea Journalières que fait le malade, et qui ne sont pas suffisamment réparées par l'alimentation.

Diagnostic, — Le diagnostic des abcès par congestion est souvent très facile, mais aussi il est quelquefois enveloppé de difficultés iqsurmontables.

Un abcès apparent à l'extérieur peut être confondu avec une tumeur cncépbaloïde, un kyste , un lipome , un anévrysme, un abcès froid idiopatbique. Nous avons déjà fait le diagnostic de quelques-oaes de ces tumeurs ; nous n'y reviendrons pas (voy. cancer ^ Hpônus, kytles, anévrysmes). Quant au diagnostic avec les hernies, il aéra exposé plus loin (voy. /ternies).

Nous nous occuperons surtout du diagnostic des abcès idlopathiqvss et des abcès par congestion. La marche de ces abcès est la même; aussi est-ce par les commémoratifs que l'on devra chercher à les distinguer. Cependant, il est des cas où les abcès par congestion n'ont été précédés d'aucune douleur et où il n'existe aucune déformatioa oiseuse, et ces caractères leur appartiennent généralement ; le cbirurgieB se trouve alors dans un grand embarras. La présence d'une plus grande quantité de matière terreuse dans le pus constituerait, d'après F. Darcet, un très bon signe des abcès par coqgestion ; mais il faut peu compter sur ce caractère, qui exige des soins tout particuliers, et qui manque souvent. Enfln, il est à remarquer que souvent ces derniers sont réductibles, et acquièrent un volume beaucoup plus considérable que les abcès idiopathiques. Le chirurgien peut quelquefois introduire, par une ouverture flstuleuse, un stylet jusqu'au niveau de l'os malade ; la iUtulc donne quelquefois passage à des fragments osseux.

Pronostic. >— Il est fort grave, surtout quand l'os malade n'es! pis accessible aux moyens chirurgicaux, et quand l'affection osseuse n'est pas susceptible de guérison. L'abcès qui dépend d'une nécrose peut guérir après l'élimination d'un séquestre; nous avons vu comment guérissaient ceux qui étaient déterminés par une affection tuberculeuse, enkystée. Il y a plus de chance de guérison lorsque le foyer est peu considérable que lorsqu'il oflVe une grande étendue.

Traitement, — Dans le traitement des abcès par congestion , nous devons distinguer trois points principaux ; iMe traitement général; 2" celui de l'altération osseuse; 3"* le traitement local, c'osU-à-dire de l'abcès lui-même.

Nous n'avonç que peu de dliose à dire sur le premier point : un traitement antiscrofuleux, antisyphilitique, etc., sera prescrit selon les indications. Quant au second point, il nous reste peu à ajouter à ce que nous avons dit au3( articles Carie , Nécroge, Affection tuberculeuse des os ; nous devons mentionner seulement cette pratique, qui consiste à appliquer, sur le point primitivement malade, des végicatoires, des cautères, des moxas, afin, dit-on, de tarir les sources du pus ; mais il est bien démontré que ces moyens ne possèdent pas la propriété qu'on a voulu leur attribuer.

Le traitement de l'abcès lui-même doit surtout nous arrêter; nous avons deux points à examiner ; 1° activer l'absorption du pus dans le foyer ; S** procéder à l'évacuation du foyer,

1* La g;uérison des abcès par congestion par absorption du pus n'est pas extrêmement rare ; aussi a-t-roû cherché à obtenir par une médication interne ou externe les moyens de faciliter ce travail ; on a conseillé la compression de l'abcès, les purgatifs, les vomitifs, les vésicatoires, les moxas (Larrey), la teinture d'iode en onctions sur la paroi du foyer, les préparations iodées à l'intérieur. Si ce» moyens ont paru dans un certain nombre de cas avoir conduit à des résultats satisfaisants, il en est un bon nombre où ils ont échoué.

2" Lorsque l'abcès est formé et qu'on ne peut espérer la résolution, que convient-il de faire? faut-il l'ouvrir artificiellement ou attendre son ouverture spontanée? Et si Ton se prononce pour l'ouverture artificielle, convient-il de l'ouvrir de bonne heure, ou d'attendre que le foyer soit distendu? Enfin, quelle méthode devra-t-on appliquer?

Les abcès par congestion ne seront pas ouverts de bonne heure ; cependant, il est des cas où l'ouverture prématurée est indispensable, c'est lorsqu'ils exercent sur les organes une compression fâcheuse, tels sont les abcès rétro-pharyngiens qui compriment le pharynx ou le larynx, ou bien lorsqu'ils menacent de s'ouvrir dans une des grandes cavités splanchniques, dans le thorax, dans l'abdomen. Dans les autres cas, il ne faut pas ouvrir de bonne heure.

D'un autre côté, il faudra éviter de laisser le foyer s'ouvrir spontanément, car on s'expose à un amincissement considérable de la peau, l'ouverture fistuleuse permettra beaucoup plus facilement qu'une ouverture artificielle oblique l'entrée de l'air dans le foyer ; et l'on sait que c'est un des accidents les plus fâcheux des abcès par congestion.

Lorsque l'opération sera décidée, de quelle méthode fera-t-on choix? Ouvrira-t-on l'abcès avec la potasse caustique? traversera-t-on le foyer de part en part à Taide d'un fer rouge ? fera-t-on une ouverture directe avec l'instrument tranchant? A toutes ces méthodes, qui comptent cependant quelques cas de guérison, nous préférons une ponction oblique soit avec le trocart, soit avec le bistouri. Cette ponction a pour but d'empêcher l'entrée de l'air dans le foyer. On comprend que la peau et la paroi du kyste, étant traversées obliquement, forment comme deux valvules qui empêchent Vair de sa mettre en contact avec le pus (valvular method, Abemethy). Cette méthode renferme plusieurs pro-

476 PATHOLOGIE CHlRORGICàLE.

cédés, tels que la ponction avec le troeart arrondi ou plat, l'aspraition du pus à l'aide d'une seringue, etc.

Lorsque l'ouverture sera faite, on laissera le pus sortir seul par le fait de la rétractilité des téguments qui pressent sur le foyer; puis, lorsque l'écoulement sera terminé, l'ouverture de la peau sera fermée avec une mouche de diachylum. Bientôt la peau se cicatrise , du pus s'accumule dans la poche, et l'on a recours à une autre ponction; mais il arrive souvent que la plaie ne se cicatrise pas, l'écouleipent du pus est incessant, c'est alors que l'air pénètre, que le pus prend une fétidité remarquable, et le malade ne tarde pas à succomber aux phénomènes d'infection putride. Lisfranc attribuait ces accidents à l'Inflammation des parois du kyste, et appliquait de nombreuses sangsues sur le foyer : cette pratique est complètement abandonnée. On & cherché à modifier la putridité du pus par des injections chlorurées, antiseptiques, telles que la décoction de quinquina, l'eau créosotée ; mais le médicament qui nous semble dans cette circonstance devoir être préféré est l'injection iodée, qui modifie immédiatement l'état du pus, et semble exercer sur le kyste une action favorable à son rétrécissement. Quelques faits bien avérés de guérison, un entre autres qui nous appartient, justifient la préférence que nous donnons à cette méthode.

Art. ▼• — Spîaa bifida ou hydroraohis.

On désigne indifféremment, sous l'un de ces deux noms, une affection dont le caractère anatomique le plus important est une ouverture à la partie postérieure du rachis et une tumeur constituée par le refoulement des membranes de la moelle, par un liquide séreux. Cette affection a été l'objet d'un remarquable mémoire de M. Malgaigne (1); nous ne saurions trop recommander la lecture de ce travail.

Le spina bifida est congénital. Il ne serait cependant pas impossible qu'une destruction accidentelle d'une portion de la région postérieure de la colonne vertébrale ne provoque un hydrorachis.

Gomme pour tous les vices de conformation, la cause de cette affection est fort obscure : on a invoqué les violences exercées sur le foetus (Geoffroy Saint-Hilaire), l'adhérence de la dure-mère rachidienne aux téguments (Gruvelhier). La question qui a surtout préoccupé les tératologistes, et qui est restée jusqu'à présent insoluble, est de savoir si l'accumulation du liquide précède la division du rachis ou en a été la conséquence.

Le spina bifida a été observé sur tous les points de la colonne vertébrale ; il est très rare au cou, moins rare à la région dorsale, son siège de prédilection est la région dorso-lombaire.

Analomie et physiologie pathologiques, — La peau est mince, distendue, d'un rouge violacé, adhérente aux parties sous-jacentes ;

(1) De la nature et du traitement du spina bifida {Journal de chirurgie, 1845, p. 50).

SPINA BIFIDA. 477

quelquefois elle s^arrêle à la base de la tumeur, qui est alors constituée par les enveloppes de la moelle ; au-dessous des téguments on trouve du tissu cellulaire plus ou moins condensé, et enfin une membrane fibreuse, lisse à l'intérieur, formée par la dure-mère distendue, doublée par le feuillet pariétal de l'arachnoïde. Dans des cas rares, la moelle est étalée sur la face interne de la tumeur et en constitue la couche la plus profonde. Assez souvent on voit deux ou trois nerfs de la queue de cheval adhérer à la tumeur au point qu'ils semblent provenir de la tumeur elle-même. 11 existe une telle fusion entre eux et l'enveloppe fibro séreuse, qu'il est quelquefois impossible de les suivre avec le scalpel jusqu'à leur origine.

Le liquide est de couleur citrine, lactescent ou sanguinolent lorsqu'il y a de Tinflammalion ou qu'on a pratiqué une ponction. On admet généralement que dans le plus grand nombre des cas il se forme dans la cavité sous-arachnoïdienne ; l'arachnoïde distendue se laisse perforer. On peut fairje refluer le liquide dans le tissu cellulaire qui double l'arachnoïde cérébrale, quelquefois il communique avec la sérosité ventriculaire. Dans quelques cas, le liquide s'accumule dans l'épaisseur de la moelle. Enfin la tumeur peut se trouver en dehors des méninges, sans communication avec l'intérieur, quelquefois il existe deux sacs, l'un interne, l'autre externe, qui communiquent à l'aide d'un canal de dimension variable. Dans un cas rapporté par Vrolik, ce canal était oblitéré.

La moelle conserve assez souvent son état normal; quelquefois elle est amincie, atrophiée, ramollie , présentant un caillot dans son centre ; on l'a vue séparée en deux moitiés latérales ; ou bien elle semble se perdre dans l'épaisseur de la tumeur où elle est comme étalée sous forme de membrane. On l'a vue se prolonger jusqu'à l'extrémité coccygienne du sacrum.

Les nerfs sont tantôt flottants dans l'intérieur de la tumeur, tantôt déplacés et semblent se perdre dans l'épaisseur de ses parois.

Le rachis présente une disposition anormale qui , d'après Fleischmann, peut être rapportée à l'une des trois variétés suivantes : 1" absence d'apophyse épineuse, existence des lames qui présentent sur la ligne médiane un écartenient variable ; 2° absence plus ou mohis complète des lames et de l'apophyse épineuse ; 3" division de l'arc postérieur et du corps de la vertèbre'. Cette variété est la plus rare.

Symptomatologie. — Sur le trajet du rachis, on trouve une tumeur lisse, dure, arrondie, large à sa base ou pédiculée, recouverte par la peau ou par une membrane présentant l'aspect d'une membrane séreuse, translucide dans ce dernier cas; dans le premier, la transparence peut être constatée en plaçant la tumeur entre l'œil et une bougie. Lorsque la tète est plus basse que le tronc, la tumeur est plus molle ; si on la comprime, on détermine la paralysie des organes, où vont se rendre les nerfs qui sont au-dessous du point malade ; s'il existe deux tumeurs, la compression de l'une augmente la tension de

478 PATHOLOGIE CHIAOIGICÀLE.

l'autre; lorsque rhydroracbis -est accom|»agiié d'hydrecéphalfifi, on peut faire assez souvent refluer le liquide de la tumeur vmra le cerveau, où il détermine généralement des symptômes de compression. L'expiration augmente la distension de la tumeur, celle-ci diminue, au contraire, dans rinspiration. M. CruveiUiier a constaté des battements isochrooes à ceux du pouls. Bi l'on palpe la base de la tumeur, on sent de chaque côté la saillie formée par les lames vertébrales. Au ftir et à mesure que la tumeur prend du développement , l'enfant s'affaiblit , devient maigre, languissant ; on observe la paralysie des membres inférieurs et des viscères contenus dans le bassin ; si la tumeur vient à se rompre, l'inflammation s'empare des méninges , le liquide devient lactescent, purulent, et la mort ne tarde pas à survenir au milieu de convulsions.

La mort n'est cependant pas la terminaison fatale de cette affectioa; on a vu la tumeur se perforer, laisser écouler le liquide et une eieitrice solide se former ; on a vu la tumeur se diviser en deux poebet indépendantes , Tune intra-rachidienne, l'autre extra-rachidienne, et le canal de communication s'oblitérer ; mais nous devons avouer que ces terminaisons heureuses sont fort rares.

Pronostic, — L'Kydrorachis est une aflÎBCtion des plus graves ; cependant elle n'est pas infailliblement mortelle, puisque l'on a observé quelques cas de guérison dus aux seuls eflbrts de la nature , et qu'à l'aide d'un traitement convenable, on a pu guérir quelques malades.

Trailemenl, — Nous ne parlerons pas des traitements médicaux qui sont d'une impuissance presque absolue ; on s'attachera, si l'on ne veut pas tenter la cure radicale de cette affection, à prévenir, par des soins hygiéniques convenables, l'inflammation et l'ulcération de la poche.

On a conseillé, pour la cure de l'hydrorachis, les méthodes suivantes:

1" La compression, — Heister cite un cas de guérison par ce procédé. Ast. Cooper a eu à s'en louer comme moyen palliatif : l'enfant n'avait pas encore éprouvé d'accident à l'âge de quatre ans ; mais U tumeur se reproduisait dès qu'on avait enlevé le bandage compressif. N. Malgaigne se demande s'il n'y aurait pas possibilité d'obtenir, dans les cas légers, l'oblitération du collet du sac comme dans les hernies congénitales.

2" La ponction a donné quelques rares succès. La plupart des sujets ont succombé les uns à la suite de la première ponction ; chez d'autres, les accidents ne sont survenus qu'après plusieurs ponctions.

3" Vincision est peut-être cncoro plus grave que la ponction ; on cite cependant un ou deux succès.

4* Le séton à travers la tumeur n'a été appliqué qu'une lois ; l'enfant a succombé le troisième jour.

Hf La ligature j opération dangereuse ; elle compte trois succès ; elle n'a été, dans ces circonstances, que le premier trmps d'une op<''-

DÉVIATIORS BU AAGHlS. 479

rutiun multiple, c'esl-à-dire qu'elle» a été combinée à la ponction et à l'excision.

6** Veœcision a été pratiquée avec succès par Trowbridgé et M. Duboiirg. Ce dernier chirurgien compte deux succès. Après Fablation dé la tumeur, les lèvres de la plaie ont été réunies par des points de suture. Cette méthode ne semble pas préférable aux autres.

Les insuccès presque constants ont poussé les chirurgiens à se demander si la cure du spina bifida devait être tentée. M. Malgaig ne fait remarquer que leiil annales de la science fie renferment pas plus de quatorze cas de gi^érison obtenus par ces diverses méthodes ; puis, examinant ces faHs, il constate que dans la moitié du moins il n'existait pas de commtinicatlon entre la tumeur et le canal rachidien , ou bien lé canal était considérablement rétréci, et qtie les autres étaient presque tous dus k des tumeurs d'un petit volume, qu'il eût été prudent d'abandonner à la nature ; il pense que qtland il n'existe pas de communication avec le canal rachidien, on peut tenter l'excision , et si cette communication existe, et si l'accfoissement de la tumeur est très rapide, qu'il est permis de pratiquer la ponction.

7* Injections iodées. En présence d'une affection aussi grave et avec des résultats aussi désastreux, on s'est demandé M les injections iodées ne pourraient pas donner des résultats plus satisfaisants. MM. Velpeau (l)et Ghassaignac(2) furent assez heureux pour obtenir chacun une guérison. Une seule injection a suffi à M. Cbassaignae ; dans le cas de M. Velpeau, il fallut en faire six. Les accidents causés par la présence du liquide iodé furent peu graves.

Art. TI« «- 9é^Milioiif dd NNtMa.

Nous décrirons sous le nom de déviation du raohis toute déformation de la colonne vertébrale ne résultant ni des affections des Vertèbres, ni de leurs ligaments.

On a divisé les déviations du rachis en trofs genres : 1* là déviation postérieure j incurvatioûy cyphose; T U déviation àntéfiéuret excurvaliony lordose*, S* les déviations latérales, scoliose.

La déviation postérieure siège le plus souvent à la région dorsale , quelquefois à runiofi de cette dernière avec les réglons cervicale ou lombaire, ta colonne vertébrale décrit une courbe à concavité antérieure ; généralement la cotirbe est assez étendue, rarement et chez les vieillards le rachis est comme ptlé en deux au niveau de la région dorso-lombaire.

La déviation antérieure est extrêmement rare ; elle siège plus souvent aux lombes, pins ràreilieht à la région dorsale.

La déviation latérale est la plus fréquente ; elle est presque ioujouri multiple. On observe une première convexité à gauche dan« la fégiotl

(i) Bulletin dé théfâpeutUtue, ld54, CâvHêr, |^. 9iÊ. (2) 7&î(f., t. XLV,p.§5.

ccrvicO'dorsalc, une convexité à droite dans la rég^ion dorsale, une convexité à gauche dans la région dorso-lombaire. Il est à remarquer qoe cotte espèce présente une grande diversité dans les caractères de siège, de direction, de nombre, de proportionnalité de courbures.

Enfin, il est un certain nombre de déviations composées qui peuvent se réunir au type des déviations latérales.

Analomie pathologique, — \ • Dévialion poslérieure, — Les vertèbres sont déformées, leur hauteur est diminuée en avant et augmentée en arriére, les apophyses épineuses et transverses sont écartées proportionnellement à rétendue de la déviation, les ligaments intervertébraux présentent une altération analogue à celle des vertèbres , les autres ligaments sont allongés en raison de Técartenoent des surfaces osseuses, le grand ligament antérieur est raccourci, les muscles des gouttières vertébrales sont pâles, allongés ; les côtes sont écartées en arrière, rapprochées en avant, le sternum est repoussé en avant, le diamètre antéro-postéricur de .la poitrine est augmente, le diamètre latéral diminué, l'angle supérieur des omoplates est entrainé en avant, le postérieur, repoussé en arrière, se rapproche de la colonne vertébrale et fait saillie sous la peau; l'angle sacro- vertébral est quelqnelV)is effacé ; le bassin est dévié, sa face antérieQre est oblique en bas.

2" Déviation antérieure. — La déformation du rachis est inverse de celle de l'espèce précédente, les muscles du dos sont raccourcis ; dans la lordose lombaire, le bassin et les épines iliaques regardent directement en bas. Dans la lordose thoracique, les vertèbres font saillie dans le tliorax, le sternum est attiré en arrière ; delà une diminution de la capacité du thorax et une gêne très grande de la respiration et de la circulation.

3° Déviation latérale. — Elle est constituée non-seulement par une inflexion latérale des vertèbres, mais encore par une torsion et une rotation de ces os autour de leur axe ; de sorte que le corps delà vertèbre paraît tourner du coté de la convexité, où il est plus épais et plus saillant; il est, au contraire-, aminci, atrophié du coté delà concavité ; la masse apophysaire tournée du côté de la concavité est atrophiée, les apophyses transverses sont quelquefois réduites à un simple tubercule. Le grand surtout ligamenteux est détaché du côté convexe , ses fibres paraissent comme tassées du côté concave ; les trous de conjugaison sont agrandis d'un côté et rétrécis du côté concave. Enfin, de ce même côté, il n'est pas rare de rencontrer une soudure des vertèbres. La poitrine est saillante en arrière du c«té convexe, en avant du côté concave; on comprend les troubles fonctionnels qui doivent résulter de cette déformation : le cœur est généralement repoussé vers la partie concave. Du côté de la convexité, Tomoplate est soulevée et repoussée en arrière ; du côté de la concavité, elle est abaissée. Enfin les viscères contenus dans la cavité abdominale subissent des déplacements en rapport avec l'étendue de la déviation.

DËVIATIONS DU RACHIS. 481

Dans toutes les déviations, la moelle s'accoutume à ces différentes courbures.

Symptomatoîogie. — Déviation postérieure, — On trouve en arrière une saillie, une bosse constituée par la colonne vertébrale ; le cou est raccourci ; la tôte est enfoncée entre les épaules, quelquefois portée en avant ; la poitrine est rétrécie latéralement, allongée dans le sens antéro-postérieur.

Déviation antérieure. — La face est dirigée en haut, le cou paraît allongé, le larynx est saillant ; lorsque la déviation occupe la région dorsale, on constate des troubles fonctionnels sérieux de la respiration et de la circulation dus au rétrécissement de la poitrine. Si la déviation occupe la partie inférieure du rachis, le ventre est proéminent et les fesses sont saillantes.

Déviation latérale. — Quand la courbure principale existe à la région dorsale et à gauche, on constate l'élévation de l'épaule droite, l'abaissement de l'épaule gauche, la saillie de la hanche gauche. Vu en arrière, le thorax parait bombé à droite, et l'intervalle qui existe entre les fausses côtes et la crête iliaque parait diminué ; ^e contraire a lieu pour le côté gauche. Vu par la partie antérieure, le thorax paraît proéminer en avant et à gauche. Les apophyses épineuses sont déviées ; mais, en tenant compte de la rotation des vertèbres, on constate que ce déplacement n'est pas l'expression de la courbure d}\ rachis. Les muscles des gouttières vertébrales font saillie du côté convexe. Le tronc est raccourci, et les membres, conservant leur longueur normale, paraissent d'une longueur démesurée.

Si la déviation se fait en sens' inverse, on observe des symptômes tout à fait opposés. Si la principale courbure siège à la région lombaire, elle a généralement lieu à gauche ; alors la hanche droite est saillante.

Dans les déviations latérales, il faut bien distitiguer la courbure principale des courbures secondaires, qui sont des courbures d'équilibre ou de compensation.

Nous ne nous arrêterons pas sur les troubles fonctionnels qui sont en rapport avec les déformations du thorax et de l'abdomen, ils sont la conséquence des déplacements viscéraux.

Diagnostic, — On ne confondra pas les déviations dont nous venons de parler avec celles qui résultent de la carie vertébrale ; l'absence de douleur et d'abcès symptomatique constitue en général des caractères suffisants.

M. J. Cuérin a appelé l'attention sur la déviation latérale simulée ; il assigne à la déviation simulée les caractères suivants : existence d'une seule courbure très étendue ; absence de torsion des vertèbres, et par conséquent de saillie des muscles des gouttières vcriébrales; pas de gibbosité ; les rides que l'on trouve au niveau du thorax, dans la

i8â I^AtHOUMlli <:HliUllGlCAL£.

iluvialion récite, 8€ trootent au nifêan dn flanc ; p«9 de emirbwes compensatrices ; la hanche du odié de la concavité est ploi Aevée, et le membre parait raccourci.

L'usage do machines on de corset a pu quelquefois déterminer qm courbure latérale artificielle ; dans ce cas , il eûsle de légères courbures de compensation qui disparaissent quand on redresse le troac.

Éliologie. — La déviation en arrière s'obserre chea les jeanes Mjcts dont l'énergie des muscles de la région postérieure du dos est insuffisante par le fait d'une faiblesse congéniûde, d'une croissance frof rapide , ou du défaut d'exercice ; chez ceut qui , par les exigences de leurs travaux ou par le fait d'une habitude vicieuse, se tiemieal l>cnchés en avant : les jeunes filles sont plus disposées que. les jeimes i^cns à la flexion en avant. Enfin on la rencontre chez les vieiDanls dont la profession exige un état permanent de flexion.

La déviation en avant est souvent symptomatique de la cyphose dorsale.

La déviation latérale se manifeste sous l'influence des mêmes caisa que la déviation en arrière. Mous ajouteroUs l'habitude de porter da fardeaux du même côté ; l'attitude vicieuse que prennent les jeanes filles en dessinant, en brodant, etc.; la claudieation; les maladies èi cou, le torticolis, les engorgements ganglionnaires ; la rétraclkm di thorax, après la guérison des épanchements pleurétiqnes ; l'atropUe de la moitié du corps de quelques vertèbres, etc.

M. J. Guérin a considéré la rétraction muienlaire comme rorigise d'un grand nombre de déviations osseuses^ et a proposé la sectios sous-cutanée des muscles. Cette opinion a reneontré de vives olgeetieof.

PronosUc. — Au début et cliez les sujets jeunes, on peut niettre obstacle aux progrés de la déviation; plus tard, tout traitemeat curatîf devient presque toujours inutile. Cette affection est grave pir la difformité qu'elle entraîne et la gène apportée aux fonctions des organes.

Traitement. — On devra s'attacher a arrêter la iitarehe de la maladie par une gymnastique convenable. Dans la cyphose, le sujet sen couché sur un lit assez dur^t horizontal , on le fera travailler â une table élevée ; si la maladie siège au Cou, la tête sera sotitemie par des appareils qui la maintiennent dans l'extension, les minerves par exemple. Pour la lordose, on emploiera des moyens analogues, mais dirigés en sens inverse. Le traitement sera le même dans la âévkUkm latérak; en outre, on cherchera à corriger les déviations à l'aide de corsets appropriés. Dans les exercices gymnastiques on s'efforcera de soustraire les parties inférenres dtr corps au poids des supérieures. Dans tons les éas, les malades seront soumis à un régime tonique, à des flictions stimulants sur la colonne vertébrale.

Trois méthodes principales éont en tisage pour le fédrésseiaeiit dé la tafllé :

AFFSCTIOMS DE L'OMBIfl. 48J

i* VeoBtmsiûH; on l'obileni à raide du lii à dKi«nslon, das ent%H* extenseurs ;

2" La coffipression, e'e^U-dire la pression exercée sur la convexité ; cette métMe peut être combinée avec l'extension coatinue ;

3* Le redreisemetU direct, c'est-à-dire par renversement de l'arc formé par la courbure que Ton obtient à l'aide du lit à extension sig;* moïde de M. Goérin, et les corsets ou ceintures & inclinaison.

Nous ne faisons que mentionner les sections musculaires sous-cutanées, qui ont aussi donné i M. Guérin des résultats satisfeisanU.