IV. DÉFORMATIONS CONGÉNITALES OU ACQUISES DES ^AUPlÈfiES

§ 1 . — Absence des paufHères.

Cette difformité peut être congénitale ou acquise. Dans le premier cas, on l'observe chez des fœtus monstrueux : nous n'tvoai pfis à nous en occuper davantage. Dans le second, elle est due à U destruction des

paupièrtïs par la gangrène, les brûlures, par des plaies par armes à feu, etc. Dans un cas, la paupière inférieure fut détruite par une morsure de chien (Von Ammon). La perte de rœil qui ne peut plus être protégé est le plus souvent la conséquence de cette difformité, dans les cas les plus heureux, la conjonctive forme des bourrelets suffisants pour protéger le globe de Toeil. Aussi faut-il se hâter de pratiquer la blépharoplastie.

§ 2. — Solution de comlinuité des paupières, — Coloboma.

Le coloboma peut ôlre congénital ou acquis. Ce dernier cas est le résiUtat d'une plaie de la paupière avec ou sans perte de substance.

La difformité qui résulte de la solution de continuité des paupières détermine des accidents du côté du globe de l'œil en rapport avec son étendue.

La plaie est-elle récente? les bords seront rapprochés et maintenus par des points de suture? Est-elle ancienne ou le vice de conformaliun est-il congénital, on avivera avec de forts ciseaux et l'on rapprochera.

§ 3. — Adhérences des paupières par leur bord libre, — Ankyîoblépharon.

Cette affection est congénitale ou accidentelle ; elle peut être simple, c'est-à-dire il y a seulement adhérence de leur bord libre ; quelquefois elle est compliquée de symblépharon ; enfin, elle peut être générale ou partielle. C'est à cette dernière espèce qu'appartient ce rétrécissement de l'ouverture des paupières que l'on observe par suite de la soudure des deux bords de ces voiles mobiles dans les ophthalmics chroniques. Il n'est pas rare de la rencontrer à la suite de plaies des paupières, d'ulcères, de brûlures.

Les troubles fonctionnels que détermine cette difformité sont en rapport avec l'étendue des adhérences, qui ne peut être guérie que par la destruction de la cicatrice qui unit les bords des paupières.

Les ophlhalmologistes avaient déjà appelé l'attention sur celte soudure des paupières qu'on observe à la suite des blépharites chroniques. Cette conséquence de l'inflammation a été le sujet d'une note très intéressante de M. Marcé (1); il a remarqué que cette bride occupait presque exclusivement l'angle externe, qu'elle avait une étendue variable, et qu'elle pouvait arriver jusqu'à une longueur de 7 millimètres. La soudure est plus complète du côté de la peau que du côté de la membrane muqueuse. En dehors, on trouve une ligne cicatricielle blanchâtre limitée au point où s'arrêtait la commissure normale; en dedans, au contraire, se trouve un véritable sillon. Lorsqu'il existe des adhérences au niveau de la commissure interne,

(1) Marge, Note sur Us adhérences des paupières eonsécutives aux hlépharites chroniques {Archives d'opthalmologie, 1855, t. IV, p. 109).

ccIlcs-ci atteignent rarement une longueur de plus de 1 à 2 millimètres ; la présence de la caroncule lacrymale, des points lacrymaux , la rnretû de l'inflammation des paupières en dedans expliquent la plus grande fréquence des adhérences externes.

Lorsque ces adhérences ont une étendue assez grande pour gêner la vision, on les divisera avec des ciseaux mousses, et l'on interposera un corps étranger, taffetas d'Angleterre, coUodion, entre les lèvres de la plaie, afin d'obtenir la cicatr^ation isolée des deux paupières.

On a quelquefois pratiqué le symhlépharon artificiel dans les paralysies de la septième paire, dans Texophthalmie consécutive à l'opération du strabisme ; mais cette opération est indiquée, surtout pour la guérison de Tectropion, ainsi que l'ont fait M. Nélaton et M. Maisonneuve. Elle pourrait encore rendre des services réels dans les cas de destruction des téguments des paupières par une brûlure, la gangrène, etc., afin de prévenir la formation de cicatrices vicieuses qui amèneraient inévitablement un ectropion.

§ 4. — Adhérences des paupières avec le globe de Vœil, •— Symblépharon,

Cette affection est rarement congénitale ; elle est le plus souvent acquise et est le résultat d'ophthalmics rebelles, de brûlures de la conjonctive, de plaies de cette membrane, etc.

Le symblépharon est général ou partiel ; il peut être borné à la conjonctive ou s'étendre jusque sur la cornée, qu'il recouvre plus ou moins complètement; enfin, il occupe les deux paupières ou une seulement.

L'étendue du symblépharon mérite de fixer l'attention des chirurgiens, car c'est elle qui, dans la plupart des cas, donne la mesure de la gravité de cette lésion. Tantôt les adhérences consistent en une simple bride, qui de la paupière se rend au globe de l'œil; tantôt toute la surface de la conjonctive palpébrale est adhérente depuis le cul-de-sac conjectival jusqu'au bord libre de la paupière : on comprend que cette variété est infiniment plus grave et résistera , bien plus que la précédente, aux procédés opératoires. M. Chassaignac la désigne sous le nom de symblépharon à pleine surface; entre ces deux extrêmes, il y a un nombre infini de nuances qui, selon nous, ne constituent pas autant de variétés distinctes ; mais il en est deux bien tranchées, savoir : 1" symblépharon avec intégrité du sinus de la conjonctive; 2° symblépharon à pleine surface.

M. Chassaignac (1) a appelé l'attention sur une variété fort intéressante à laquelle il donne le nom de symblépharon tuhtUaire; elle est caractérisée par l'existence d'un tube plus ou moins large dans l'intérieur de la bride cicatricielle, et, dans un cas dont il rapporte l'obser-

(1) Arrhivet d'ophthalmologie, 185â, 1. 1, p. 178.

va tien, il fait voir qu'après Texcision de la bride qui recouvrait presque toute la cornée , il se trouvait sur cette membrane un anneau leucomateux en forme de croissant, et dans l'intérieur de cet anneau, la cornée avait une transparence parfaite. Ce fait conduit M. Chassaifpiac à faire les remarques suivantes : Les auteurs conseillent de ne pas pratiquer l'opération s'il y a opacité de la cornée ; mais comment déterminera-t-on cette opacité, si l'on a une bride qui masque la presque totalité de la cornée ? Il ne faut pas croire que tout ce qui correspond au périmètre adhercntiel est opaque : c'est là une gprave erreur ; car, lorsque le faisceau présente une certaine épaisseur, il renferme dans beaucoup de cas, au centre de son implantation, une cavité dont l'extrémité kératique peut receler une portion de la cornée parfaitement intacte.

Symptomatologie. — Le symblépharon détermine des troubles fooetionnels en rapport avec l'étendue des adhérences ; tels sont : la perte de la vision, quand la cornée est couverte par les adhérences ; lorsque la paupière est soudée à la conjonctive, la perto totale ou partielle des mouvements du jçlobo de l'œil. Dans certains cas , lorsque l'adhérence existe au niveau du cul-de-sac oculo-palpébral , la paupière paraît raccourcie ; il peut y avoir en même temps un léger ectropion (symblépharon postérieur d'Ammon).

Traitement, — Il consiste à diviser les brides qui fixent la paupière au globe de l'œil. Cette opération est facile lorsqu'il n'existe qu'une bride peu épaisse ; mais les difficultés s'accroissent avec l'étendue des adhérences. Les récidives sont extrêmement fréquentes: aussi les deux surfaces saignantes qui résultent de l'opération doiventelles être soigneusement séparées par l'interposition d'un corps étranger, ou bien on s'efforcera de détruire chaque jour le travail de cicatrisation avec la pointe d'une aiguille. Malgré ces précautions, malgré la présence d'un œil d'émail, on voit le plus souvent, lorsque le symblépharon est un peu considérable, les adhérences se reproduire ; aussi n'a-t-on pas iiésilô a conseiller des opérations très compliquées et très sérieuses. Tels sont :

1" Le procédé de Von Ammon, qui consiste à faire de chaque côté de la partie adhérente do la paupière deux incisions en Y et de les réunir par une suture ; la portion de paupière adhérente au globe de l'œil est laissée en place jusqu'à la cicatrisation et est enlevée ensuite.

2° Le procédé de Dieffcnbach : ce chirurgien fait deux incisions au niveau des deux angles de l'œil, détache les adhérences et replie la paupière en dedans, après avoir rasé les cils. Il détruit cet entropion artificiel lorsque la cicatrisation de la plaie oculaire est complète.

Dernièrement, M. le professeur Laugicr (1) a proposé et exécuté, avec un plein succès, l'opération suivante : 11 a détaché les brides le plus près possible de leur insertion nu gl(»he oculaire, les n disséquées

(i) Archives (Vohthnlmohfii^, l^rin. i. V.

AFFECTIONS l>ES PAUPIÈHES. 503

[irufundéinent dans le sens du sinus de la conjonctive ; puis, afin de nieltre la plaie du globe oculaire hn contact avec la face muqueuse et non saignante du lambeau, il a renversé ce dernier en dedans vers lè sinus de la conjonctive, et Ta maintenu dans cette position à l'aide d'anses de HIs dont les chefs traversaient les paupières de dedans en dehors.

Enfin M. Meyer Seiger (I) a proposé une méthode plus compliquée et plus grave que celle de M. Laugier, mais qui nous semble bien préférable à celles de Yon Ammon et de Deiffenbach : il dissèque les adhérences, et arrive au niveau du muscle droit inférieur de l'œil; il l'embrasse dans une anse de fil et tire le globe de l'œil en haut, puis il fend verticalement la paupière inférieure, les deux lèvres de la plaie s'écartent, la bride se roule sur son axe, de sorte que la partie supérieure s'approche renversée du fond.de la plaie.

§ 5. — Brièveté des paupières. — Lagophihalmie,

Cette afiection est rarement congénitale. Presque toujours elle est accidentelle et reconnaît pour cause les perles de substance des paupières. Elle porte sur une paupière seulement; celle-ci est raccourcie, ne recouvre qu'imparfaitement le globe de l'œil. Dans quelques cas, la perte de substance est bornée à la peau, on observe un edropion; elle peut être guérie par la blépharoplastie ou Topératiou de l'eclropion.

§ 6. — ÉlroUesse de l'ouverture des paupières. -^Phimosis palpébral.

Cette affection est congénitale ; elle coïncide quelquefois avec une atrophie du globe de Tœil ; elle est à peu près au-dessus des ressources de l'art.

§ 7. — Ampleur de V ouverture des paupières. ^^.Euryblépharon,

Affection congénitale, qui gônc par le larmoiement qui l'accompagne. On n'a, que nous sachions , encore rien tenté pour la guérir.

§ 8. — Epîcanthus.

Celte affection consiste en un pli cutané qui s'avance de la caroncule au-devant du globe de l'œil; on peut la rencontrer sur un seul ou sur les deui yeux. Nous avons vu, dans le service de M. le professeur Jobert, un épicanthus accidentel; il avait été déterminé par une brûlure. Le tissu cicatriciel formait un repli cutané qui s'avançait de dedans eri dehors et gênait la vision dans certaines directions de l'œil; ce/ait rare et curieujc a été parfaitement décrit par MM. Voisin et Lalleniant (2). M. Desmarres cite un cas d'épicanthus temporaire consé-

(1) Archives d'ophthalmologie, 1855, t. V. [1) /6(<f.,t. V, p. 5*.

culif à une ophthalmie purulente, et qui, au bout de ving^t jours, a\ait disparu complètement.

Les troubles fonctionnels que détermine Vépicanthus sont en rapport avec l'étendue du repli cutané, qui ne recouvre quelquefois que la caroncule lacrymale, mais que Ton a vu s'avancer jusque sur la cornée. Cette affection peut diminuer avec l'âge par suite du développement de la face. Mais lorsqu'elle est étendue, il faut recourir à une opération pour la faire disparaître.

Grœfe a détruit l'épicanthus en excisant le repli cutané avec des ciseaux courbes. Von Ammon conseille d'enlever une portion ovalaire de peau à la racine du nez et de rapprocher les lèvres de la plaie par des points de suture.

§ 9. — Chute âe la paupière supérieure. — Blépharoptose.

On désigne sous ce nom l'abaissement de la paupière avec impossibilité de la relever. Souvent cette affection est symptomatique d'une maladie des paupières. D'autres fois, elle est due à l'allongement sénile des téguments. Enfin, elle peut être le résultat d'une paralysie du releveur de la paupière supérieure, et coïncide avec la paralysie de la troisième paire.

Lorsque la blépharoplose est complète, elle s'oppose à l'exercice de la vision ; quand elle est incomplète, elle détermine une gêne en rapport avec l'étendue du mal.

On a conseillé contre cette affection l'excision d'une portion des téguments de la paupière ; l'électricité peut rendre son action au muscle releveur. Ces moyens n'ont pas eu les résultats qu'on en attendait. Comme moyen palliatif A. Bérard a conseillé le pincement d'une portion des téguments à l'aide d'une espèce de serre-fine.

L'allongement sénile des paupières qui passe dans presque tous les cas inaperçu, car il ne détermine aucune gêne, devient quelquefois one cause d'insuccès dans l'opération de la cataracte, car les paupières trop longues se renversent en dedans, les cils irritent le globe oculaire, et causent de l'inflammation. M. le professeur Nélaton remédie souvent à cet inconvénient en pinçant un pli de la peau avec une espèce de petite serre-fine. La petite pince double à pression continue de M. Duval, de Brest, serait parfaitement indiquée dans ce cas.

§ 10. — Henversement de la paupière en dedans. — Entropion.

Eliologie. — Les causes de Tentropion sont : les solutions de continuité de la face conjonctivalc des paupières qui ont produit unr«courcissement de la muqueuse, ainsi qu'on l'observe à la suite de brûlures de la face interne des paupières; les cautérisations trop profonde» et souvent répétées -, l'ablation de tumeurs par conjonctive palpébrale; l'inflammation aiguë ou chronique des paupières, celles-d produisent, ou le gonflement du tissu cellulaire, ou la rétraction delà

membrane muqueuse ; la maladie peut être déterminée encore par une altération du cartilage tarse et par le spasme du muscle orbiculaire des paupières, spasme qui se trouve encore augmenté par l'action des cils sur le globe de l'œil, circonstance dont il faut tenir grand compte dans le pansement à la suite de l'opération de la cataracte ; nous signalerons encore l'entropion sénile produit par le relâchement des téguments, et celui qui est causé par l'enfoncement du globe de l'œil.

L'entropion est total ou partiel ; dans ce dernier cas, le renversement a lieu dans l'angle externe ; il peut occuper Tune ou l'autre paupière, quelquefois les deux en même temps ; enfin, il peut présenter plusieurs degrés : ainsi, le cartilage tarse prend quelquefois une position horizontale, les cils sont verticaux, d'autres fois il a entièrement basculé ; les cils sont tout à fait renversés ; dans le troisième degré, les cils sont enroulés dans un pli de la paupière.

Symptomatologie, — Le renversement de la paupière détermine par le contact des cils avec le globe de l'œil, une douleur vive avec sensation de corps étrangers. Plus tard , l'œil s'habitue au contact des cils, la douleur est moins vive ; mais en même temps la cornée s'enflamme, se ramollit, s'ulcère, et l'œil se perfore. Cependant l'ophthal' mie, provoquée par l'entropion, peut prendre une marche chronique, et ce n'est qu'au bout d'un temps quelquefois assez long que Ton observe des troubles du côté de la vision.

Traitemenl. — L'entropion causé par l'inflammation des paupières, disparaît avec l'inflammation qui l'a produit. Dans ce cas, le traitement antiphlogistique sufllt pour conduire à la guérison.

Les bandelettes agglutinatives et la compression seront indiquées dans quelques cas où la maladie était peu prononcée et déterminée par un léger relâchement de la peau ; mais lorsque le relâchement est considérable, ce procédé devient insufilsant ; on peut alors , comme moyen palliatif , pincer entre les deux mors d'une serre-fine un lambeau de tégument; et comme moyen curatif, employer la vésication, la cautérisation ou VeoccisUm.

Lorsque l'entropion est dû à l'adhérence de la membrane muqueuse, on devra, s'il existe une symblépharon, détruire les adhérences. Ce moyen suffit quelquefois pour obtenir la guérison.

Quand le cartilage tarse est altéré et contourné en dedans, Crampton et Adams ont conseillé d'inciser transversalement le cartilage, après avoir renversé la paupière divisée verticalement par deux incisions pratiquées à chacun des angles de l'œil, puis de réséquer un lambeau des téguments. Saunders conseille d'enlever complètement le cartilage tarse.

Ce dernier procédé a parfaitement réussi à M. Bichet (1), qui, dans un cas d'entropion fort grave au second degré, tailla un large lam*

(i) Archives d'aphthalmoU>g\fi, 1854, t. II, p. 355.

506 pAtHOLOG» cmimttieuJB.

beau elliptique comprenant presque toute répaiaseur de la panpiàn et lit la réunion immédiate à l'aide de quatre aerres-Anes.

Dans les cas où la maladie reconnaît pour eaaee la contraction spasmodique de l'orbiculalre, on a préconisé Tincision du ligameat palpébral externe, Tenlèvement d'une portion de peau eomprenaat quelques fibres de l'orbiculaire. Enfin, on a obtemi des aueeès à l'aida du procédé de Florent Cunier,qui consiste dans là section aoas-eiilaaéi des fibres de l'orbiculaire.

§ 11. — Déviation des ciU en dedans,-^. TrMneuk.

Cette affection diffère de l'entropion en ce que les cils seuls soatdéviés de leur direction normale. Lorsqu'il n'existe qu'une seule rangés de cils, la maladie porte le nom de trichianis. Lorsqu'il en existe dstt ou trois rangées, elle prend celui de districhiasis^ Iristrichiasis. Daas ces derniers, une rangée conserve la direction normalet 1m mofées supplémentaires sont seules déviées.

Le trichiasis est souvent partiel. Il résulte, soit du dévrioppeeMit anormal d'un ou de plusieurs follicules pileux, ou delà déviation d'tt certain nombre de follicules normaux. Les poils développés déasie* rément sur la caroncule lacrymale peuvent produire le irichiaais.

Les cils déviés conservent rarement leur couleur et leur rigiéilé normales ; ils sont plus pâles, plus courts, échappent souvent à l'ail II plus attentif.

Cette maladie se développe quelquefois sans cause connue ; éUe est déterminée souvent par une blépharite ciliaire chronique, Tuleérattie de la paupière et les cicatrices difformes.

Symptomatologic. — Les symptômes sont les mêmes que ceux ds l'entropion au début ; lorsque le trichiasis est partiel, il peut pendsot fort longtemps ne causer qu'un peu de gène ou de démangeaisoni. Mais il finit toujours par faire naître une kératite, et les accidents qui se rattachent à ce genre d'affection.

Traitement, — Plusieurs procédés ont été conseillés :

V Ramener les cUs à leur direction normale en les Axant, soit aux oils voisins, soit à la joue avec un fil ; mais on comprend que ce proeédé est insuffisant ;

2* Varrachament simple; mais le poil ne tarde pas à se reprodeire; cependant, on peut conserver l'espoir d'obtenir l'atrophie du bulbe pileux par plusieurs arrachements successifo;

3" U cautérisation du buU>e après Varrachement des eils ou m Utissant les cils en place ;

4» Vexlirpalion des bulbes, des cils déviés ;

5" V extirpation de la partie du bord palpébral qui supporte les eiU,

6» L'iwcision de tout le bord libre de la paupière.

Le trichiasis de la caroncule lacrymale sera traité par l'arrachement des cils surnuméraires qu'elle supporte.

AFFEGTI0K8 HM LA CARONCULE LACRYMALE. 507

S iî. — Kenversement de la paupière en dehors, — Ectrophn.

Sliologie. — Les causes de Teotropion sont nombreuses; il peut être le résultat d'une inflammation de la conjonctive, ayant déterminé l'épaississement de cette membrane ; du raccourcissement de la peau, par suite de.perte de substance du tégument ; de la paralysie de Torblculaire.

Dans quelques cas, il est symptomatique et déterminé par une inmeur de Torbite, par rexophthalmie.

Symplomatologie, — La paupière est déformée, renversée, et présente à l'extérieur sa face conjonctivale rouge , tuméfiée ; on observe en même temps un écoulement plus ou moins abondant de larmes, soit que la sécrétion augmente, soit que la déviation des points lacrymaux mette obstacle à l'absorption du liquide.

Lorsque la déviation de la paupière est étendue, le globe de l'œil ne peut plus être recouvert par les paupières ; il en résulte une ophtbalmie chronique, qui se termine presque toujours par l'opacité de la cornée et par la perte de l'œil.

TraUement. — Si Tectropion est déterminé par une inflammatiim ohrMiique de la conjonctive, on pourra espérer, par la cautérisation, ée faire disparaître la cause de la déviation de la paupière. 8'il existe un boursouflement trop considérable de la conjonctive, on pourra l'exciser avec des ciseaux.

Dans des cas plus rebelles, on pourra joindre à l'excision du bourrelet conjonclival, celle d'un lambeau triangulaire de la paupière, soit à la partie moyenne (Adams), soit en dehors (Dieffènbach).

Mais l'ectropion par raccourcissement est beaucoup plus rebelle. On l'a combattu par l'incision des cicatrices que l'on maintenait écartées, en interposant un corps étranger entre les lèvres de la plaie, soit en pratiquant la suture des paupières, soit en interposant un lambeau de peau, c'est-à-dire en pratiquant la blépharepUutie. -

Les récidives sont extrêmement fréquentes *, ainsi, après guérison, on toit le tissu inodulaire se rétracter et reproduire de nouveau le renverseoient ; c'est pourquoi M. le professeur Mélaton conseille surtout la suture des peopières et recommande de ne diviser les parties réunies qu'après ua temps fort long, l'expérience ayant appris qu'au bout d'un certain temps le tissu inodulaire perd la plus grande partie de sa rétrecUlité.

Nous ne pouvons nous arrêter à décrire tous les précédés qui ont été imaginés pour la guérison de l'ectropion. On consultera les traités de médecine opératoire et les ouvrages spéciaux.

Art. IT. — Affections de la oaroncule lacrymale.

L^M/lammoNoii die ta caroneiftle \Mr^vM\ê n'est le plus souvent qu'une extension de te coslOBetlvite ; cependant eUe peut s'enflammer

isolément ; raction des corps étrangers, rarrachement d*un cil , sont les causes les plus fréquentes de cette affection.

Les symptômes qui la caractérisent sont : douleur plus ou moins TÎTC, gonflement de la caroncule, et quelquefois œdème des paupières. Cette inflammation se termine par résolution, quelquefois par un abcès que l'on ouvre avec le bistouri.

La caroncule lacrymale est quelquefois le siège de diverses tumeon désignées sous le nom générique d'encanlhis. Ainsi, tantôt c'est une hypertrophie simple^ tantôt un kyste; d'autres fois c'est une tumeur polypeuse, fongueuse^ cancéreuse. On conçoit alors que Tencanthis doit présenter des variations de formes, de volume et de consistance. Quoi qu'il en soif, les symptômes que Ton constate sont : la diflbrmité, le larmoiement qui tient à la déviation des conduits lacrymaux.

Lorsque la tumeur présente un volume un peu considérable, elle empêche les paupières de se fermer ; on observe alors ces ophtbalmies rebelles que nous avons déjà signalées.

Le traitement applicable aux tumeurs de la caroncule est variable. La tumeur est-elle pédiculée, elle pourra être enlevée par la ligature ; est-elle sessile, elle sera extirpée par l'instrument tranchant. La cautérisation avec l'azotate d'argent triompherait des fongosités qui pourraient repulluler. Si la tumeur était de nature cancéreuse, elle devrait être extirpée aveo le plus grand soin, comme toute affection de cette nature.

Art, ▼• •— Afieotîons des voies laorymales.