FISTULES EN GÉNÉRAL

On donne le nom de fistule à une solution de continuité congénitale ou accidentelle, dont le trajet ofl're'une organisation particulière, et qui donne passage à du pus ou à un liquide excrémentitiel ou autre dévié de ses voies naturelles.

Nous ne nous occuperons dans ce chapitre que des fistules accidentelles.

Classification des fistules. — On peut diviser les fistules en deux grandes classes : les unes, qui n'ont qu'un seul orifice s'ouvrant sur la peau, ou une muqueuse, et formant un cul-de-sac plus ou moins profond ; ce sont les fistules incomplètes^ les fistules borgnes des auteurs. Les autres sont pourvues de deux orifices : ce sont les fistules complètes. Cette classe présente plusieurs genres : 1° les deux ouvertures correspondent à la peau; 2" une ouverture correspond à la peau, l'autre à une membrane muqueuse; 3** les deux ouvertures correspondent toutes deux à une membrane muqueuse : fistules vésico-vaginales, recto-vaginales, fistules salivaires, s'ouvrant dans la bouche, etc.; 4* les deux ouvertures correspondent, l'une à la peau, l'autre à une membrane séreuse, comme la plèvre, une cavité articulaire ou cell«> d'une bourse séreuse.

Afialomie pathologique. — Les fistules complètes oiïteni à examiner deux orifices et le trajet.

Vorifice interne est le plus souvent unique, entouré d'un bourrelet peu saillant, induré, quelquefois supporté sur un mamelon plus ou moins élevé, d'autres fois caché dans les plis de la membrane muqueuse.

Vorifice externe est tantôt supporté sur un mamelon rosé, rougeâtre, fistules en cul de poule; d'autres fois il est entouré de fongosités molles, saignant au moindre contact ; dans d'autres cas enfin, il s'ouvre au fond d'une dépression constituée par les téguments indurés. Il existe quelquefois plusieurs pertuis : fistules en arrosoir.

Le trajet est variable, quant à sa longueur ou à sa largeur ; il est tantôt rectiligne, tantôt flexueux, conservant dans quelques cas le même calibre dans toute son étendue , dans d'autres présentant des rétrécissements, des bifurcations, des arriére-cavités qui s'ouvrent dans un canal commun. Le trajet est tapissé par une membrane qui offre beaucoup d'analogie avec les membranes muqueuses, mais qui ne présente ni villosités ni épithélium, et très rarement des follicules ; elle adhéré fortement aux tissus sous-jacents et est doublée par du tissu cellulaire très dense, analogue au tissu sous-muqueux. La membrane interne des fistules sécrète un liquide muqueux, puriforme, n'a aucune tendance à adhérer à elle-même, mais possède toutes les propriétés rétractiles du tissu de cicatrice ; aussi, les trajets fistnleux ont-ils de la tendance à se rétrécir et déterminent ces dépressions des téguments que nous avons indiquées. Le tissu cellulaire qui entoure les fistules est épaissiy induré ; ces indurations ont reçu le nom de callosités.

Nous n'avons que peu de chose à ajouter pour faire l'histoire des fistules borgnes : l'ouverture et le trajet sont les mêmes que dans les fistules complètes; le fond de la fistule est quelquefois renflé en forme d*ampoule.

Étiologie et mode de formation. — Les fistules sont souvent consécutives aux abcès phlegmoneux, et on les rencontre quand la peau est amincie et décollée dans une certaine étendue, lorsque la fonte du tissu cellulaire et l'amaigrissement du sujet mettent obstacle au rapprochement des parois du foyer, ou bien enfin quand la suppuration est entretenue par la présence d'un corps étranger, d'un séquestre, etc.

Mais les fistules les plus fréquentes sont celles qui sont déterminées par la perforation d'une glande, de son conduit excréteur ou d'un réservoir ; que la solution de continuité ait été déterminée par l'instrument tranchant, ou par un travail d'ulcération, ou par la gangrène, la [ maladie n'en présente pas moins les mêmes caractères : le liquide sé- J crété s'échappe par l'ouverture accidentelle, la membrane pyogénique I s'organise et protège les tissus contre l'action du liquide, et la fistule s'établit; mais comme celle-ci a toujours de la tendance à se rétrécir, M l'écoulement du liquide peut se faire facilement par le conduit normal, la guérison peut être spontanée, et on l'obsorve au bout d'un

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temps plus ou moins long. Mais s*il existe une oblitération du conduit excréteur, comme il arrive dans ces espèces de fistules qui sont déterminées par l'accumulation du liquide au-dessous de l'obstacle apporté à son excrétion, la fistule ne peut guérir spontanément.

La nature du liquide ne laisse pas de jouer un rôle important dans la marche des fistules ; c'est un point que nous aurons à examiner en traitant des fistules en particulier.

Lorsque les fistules se développent de dedans en dehors et par le mécanisme que nous avons indiqué plus haut, il peut se passer deux choses : ou bien, si l'afibction a marché avec lenteur, le trajet fistuleux est, pour ainsi dire, organisé à l'avance, et l'on observe les phénomènes dont il vient d'être question ; ou bien la maladie a eu une marche rapide, le liquide peut alors s'infiltrer dans le tissu cellulaire, déterminer une inflammation étendue et souvent la gangrène du tissu cellulaire, et ce n'est qu'après l'élimination des eschares que la fistule se trouve définitivement établie.

Enfin nous signalerons comme cause de fistules les perforations produites par des entozoaires et celles qui succèdent à la dégénérescence cancéreuse.

Symplomatologie, — Outre les altérations inhérentes au trajet et aux pertuis fistuleux, on constate un écoulement de liquide. Celui-ci est tantôt du pus qui se présente rarement avec les caractères ^u pus de bonne nature : il est le plus souvent séreux, mal lié, sanguinolent; tantôt le liquide n'est qu'un produit de sécrétion, rarement pur, et le plus souvent mélangé avec des produits muqueux ou purulents. La quantité de liquide que fournil une fistule est extrêmement variable ; celle du pus est en rapport avec l'étendue de la fistule et du foyer dans lequel elle s'ouvre ; celle des produits de sécrétion varie avec le siège de la fistule, avec l'obliquité de son trajet, etc. Ainsi, une fistule qui communiquera avec un vaste réservoir, où le produit sécrété arrive avec abondance, la vessie, par exemple, donnera passage à une grande quantité de liquide. Si cependant la fistule est étroite, anfractueuse, si le canal de l'urètre a conservé sa perméabilité normale, la quantité de liquide expulsée par le trajet anormal pourra être peu considérable, quelquefois même insignifiante. La pression exercée par les viscères circonvoisins peut encore rendre moins grande la quantité de liquide rejetée par la fistule. Le liquide ne l'écoule pas toujours d'une manière continue : la pression des viscères, l'anfractuosité du trajet, etc., expliquent cette disposilion, qui est extrêmement variable.

La fistule est souvent exempte de toute complication ; mais il arrive quelquefois qu'au bout d'un temps plus ou moins long, sous l'influence de causes qu'il est quelquefois impossible de déterminer, et souvent par suite d'un obstacle apporté au cours du liquide, soit par l'oblitération du conduit externe, soit par le rétrécissement du trajet fistuleux, soit par la présence de concrétions dans le canal, on voit survenir uno

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inflammation plus ou moins intense , le trajet s'oblitère, le liquide s'accumule derrière l'obstacle, les téguments se perforent, et l'on voit s'établir des fistules secondaires par un mécanisme identique avec celui que nous avons indiqué plus haut. C'est dans ces circonstances que l'on a vu des fistules borgnes se transformer en fistules complètes.

Diagnostic. — S'il est facile de reconnaître une fistule à l'écoulement incessant d'une certaine quantité de pus ou de liquide excrémcntitiel, il n'en est plus de même, dans un certain nombre de cas, quand il s'agit de reconnaître l'orifice fistuleux. S'il est difllcUe de trouver l'orifice externe enfoncé dans les plis des téguments, ou recouvert par une pellicule cicatricielle, à plus forte raison le sera-t-il de trouver l'orifice interne. Aussi est-il fréquent de rencontrer des cas dans lesquels des fistules complètes ont été prises pour des fistules borgnes.

Mais il ne suffit pas d'avoir constaté l'existence d'une fistule, il faut encore en déterminer la cause, savoir si elle appartient à une carie, à une nécrose, à un corps étranger, etc. l)ans ce cas, le doigt, quand la largeur du trajet le permet, des sondes droites ou courbes, rigides ou flexibles, un stylet, sont les moyens le plus souvent employés. On a usé avec quelque succès des injections d'eau ou de liquide coloré pour reconnaître le point où va s'ouvrir un cai\|il accidentel.

^Pronostic. — Il est extrêmement variable : l'étendue de la fistule, sa largeur, la nature du liquide qui se trouve dévié de sa voie naturelle, l'état d'intégrité ou de maladie du conduit normal, sont autant d'éléments dont il faut tenir compte et que nous aurons à examiner en traitant des fistules en particulier.

Trailemenl. — 11 est certaines fistules contre lesquelles un traitement curatif est impossible et même dangereux : ce sont celles surtout qui sont déterminées par l'oblitération d'un canal excréteur. Le seul traitement qui leur convienne est palliartif : des soins de propreté, des injections, des lotions adoucissantes seront conseillés ; la fistule sera observée avec soin, afin de prévenir son oblitération, que des corps étrangers, des mucosités plus ou moins nombreuses pourraient provoquer ; on s'attachera également à prévenir son rétrécissement, soit par la dilatation du trajet fistuleux, soit par des incisions, si celles-ci devenaient nécessaires ; enfin on s'eff'orcera de prévenir l'inflammation et de maintenir toujours la fistule dans son état de simplicité.

Le traitement curatif des fistules est, comme on le conçoit, extrêmement variable. En effet, tel qui convient parfaitement à une espèce de fistule est formellement contre-indiqué dans yn autre cas. Nous ne saurions donc, dans ce chapitre, que formuler un certain nombre de préceptes généraux, renvoyant, pour plus de détails, aux fistules en particulier.

Quand on aura reconnu que ce sont des corps étrangers qui entretiennent la fistule, ceux-ci seront extraits, à moins qu'il n'y ait des • ontre-indications formelles. Si elle est entretenue par un vice diathé-

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sique, la scrofUle, les tubercules par exemple, on cherchera par un traitement général et local approprié à modifier l'état des parties. Est- elle causée par le décollement des tissus ou par leur éloignement, à Taide de la compression ou d'incisions convenables, on pourra convertir un trajet fistuleux en une plaie simple. Dans d'autres circonstances, on pourra obtenir de bons résultats d'injections irritantes, de la teinture d'iode par exemple.

Lorsque la fistule est occasionnée par la perforation de canaux excréteurs ou des réservoirs, on cherchera à faciliter la sortie du liquide par les voies naturelles, pendant que l'on favorisera l'oblitération de la fistule par des cautérisations, des sutures, l'autoplastie même.

Enfin, lorsqu'il existe plusieurs trajets fistuleux à l'extérieur, lorsque la fistule est anfractueuse, il est souvent utile de réunir tous ces trajets en un seul et de ramener la maladie à l'état de plus grande simplicité possible.