FRACTURES »E LA MACHOIRE INFÉRIEURE

▼. IftÉiptares de la mâchoiro inférieure.

Les fractures de Vos maxillaire inférieur, quoique les plus fréquentes de toutes les fractures de la face, sont cependant assez rares.

Etiologie, — Les causes sont directes , telles que les chutes, les coups portés sur le menton, Vexplosion d'une arme à feu dans la bou-^ cbe ; d'autres sont indirectes, comme les fractures du col du condyle à la suite d'un coup sur le menton, les fractures du corps par une vio< lence qui tendrait à exagérer la courbe parabolique de cet os.

Anatomie pcUhologique, — Les fractures du corps sont quelquefois tout à fait verticales ; elles peuvent occuper tous les points du corps de l'os, même la ligne médiane *, d'autres fois , eiles sont obliques. Dans ce cas, le fragment postérieur est le plus souvent taillé en biseau aux dépens de sa table interne ; le fragment antérieur présente la disposition contraire. Ënfîn, une portion du bord alvéolaire supportant plusieurs dents peut être séparée du corps de l'os sans que la base soit fracturée.

Les fractures du col du condyle sont beaucoup plus rares que les précédentes : elles sont simples, souvent aussi compliquées de fracture du corps. M. Houzelot (I) cite le cas d'un blessé qui présentait une fracture des deux condyles, des deux apophyses coronoïdes et du corps au niveau de la symphyse.

Le déplacement est quelquefois nul : sur un malade observe par H. Halgaigne et qui était affecté de fracture au niveau de la symphyse, il n'y avait pas de déplacement; seulement, entre les incisives moyennes, existait un peu d'écartementqui augmentait quand on rapprochait les mâchoires. Les fractures verticales du corps de la mâchoire, celles des -branches, n'ont pas généralement de déplacement. Dans les fractures taillées en biseau, le fragment postérieur se porte en dehors, et le fragment antérieur parait porté en arrière. Ce phénomène, attribué à la contraction des muscles élévateurs d'une part , de l'autre à celle des muscles abaisseurs, parait être, pour M. Malgaigne, causé parla ^ direction des fragments ; enfin, dans quelques cas, le déplacement est déterminé par la violence qui a amené la solution de continuité de l'os. Dans les fractures doubles, le fragment moyen, quand il n'est plus retenu par le périoste ou les fibres musculaires, est entraîné en bas et en arrière.

L'ébranlement et l'arrachement des dents sont plus rares que la théorie ne pouvait le faire supposer ; c'est à cet accident et à la déchirure du tissu gingival et de la muqueuse buccale que l'on doit de voir sou- „ vent ces fractures communiquer avec l'air extérieur, et être si souvent suivies d'exfoliation et d'esquilles secondaires.

Symptomatologie, — Déformation plus ou moins grande en rapport (1) Thètc de Parit, 1821, p. 1^7,

avec le déplacement ; douleurs quelquefois très légères, d'autres fois très vives, augmentant à la pression et par les mouvements d'élévation et d'abaissement, crépitation et mobilité anormale extrêmement facile à produire. On a signalé, dans les fractures du col du coi^dyle, une dépression au-devant du conduit auditif ; enfin, dans quelques cas, on a constaté une salivation assez abondante. >

Pronostic, — Les fractures simples sont peu graves et se consolident en trente-cinq ou quarante jours ; dans les fractures avec plaie, la consolidation est plus lente ; nous devons faire remarquer toutefois que celte complication ne présente pas une aussi grande gravité que dans les fractures des os des meiqbres.

Traitement. — Lorsqu'il n'y a pas de déplacement , le traitement consiste à maintenir les fragments réunis, à l'aide des bandages désignés sous le nom de chevestre (voy. Petite chirurgie, pages 87 et 88), ou mieux de la fronde ordinaire (Petite chirurgie, page, 146), ou de la fronde élastique de M. Bouisson (1),

Mais la difficulté de maintenir les fragments en rapport, ainsi que cela arrive quelquefois, a fait imaginer des moyens plus énergiques, que nous nous contenterons de mentionner ; on les trouvera exposés avec de grands détails dans le Traité des fractures de M. Malgaigne, page 371 et suivantes. Telles sont : la ligature des dents, à laquelle on peut reprocher d'amener Tulcération des gencives ; l'appareil de M. Houzelot , composé de deux plaques faisant l'office d'attelles, et placées l'une dans la cavité buccale, l'autre en dehors, sur les téguments; l'appareil de Bush, modifié par M. Malgaigne; un appareil récemment appliqué par M. Morel-Lavallée, constitué par une plaque de gutta-percha exactement moulée sur les dents, une pelote élastique que l'on place sous la mâchoire, et un ressort qui unit les deux parties de l'instrument ; enfin , la ligature des fragments, exécutée par M. Baudens.

Dupuytren a conseillé, dans les fractures avec esquilles et produites par armes à feu, de fendre la lèvre, d'enlever les esquilles, dp réséquer au besoin, et de faire de cette plaie très compliquée une plaie analogue à celle qui est produite par le chirurgien lui-même, lorsqu'il enlève un cancer de la mâchoire.

Le régime sera semblable à celui que nous avons indiqué pour les fractures de la mâchoire supérieure.

Pour les fractures des branches de la mâchoire, de l'apophyse coronoïde, du col du condyle, on se contentera de maintenir la mâchoire immobile.

Dans un cas où il y avait fracture d'une portion du bord alvéolaire correspondant à huit dents, M. Bobert a employé le procédé suivant, qui se rapproche de celui de M. Baudens : une plaque de plomb de un millimètre d'épaisseur fiit exactement moulée sur la forme et la direc-

(1) Annales de la chirurgie, t. Vin, p. 472.

FRACTURES DE LA COLONNE VERTÉBRALE. jjfS

lion du bord Hnfual dé Tos maxillaire, dépassant en arrière les fragments osseux. Vom maintenir cette plaque en place, une aiguille armée d'un fil d'argent fut glissée le long de la face interne du ma^dllaire, et vint traverser le plancher buccal , puis fut abandonnée au dehors ; l'autre extrémité du fil , conduite par le même procédé sur la face externe, vint sortir à son tour par le même trou. Les deux bouts de fû ainsi amenés sous le menton, embrassant les fragments dans leur anse, furent fixés sur un petit rouleau de sparadrap, et serfés par une torsion jusqu'à ce que la plaque se trouvât solidement fixée.

VI, Fractures de l'os hyoïde.

Les fractures de l'os hyoïde sont très rares. Le corps de Tos hyoïde a été trouvé fracturé sur des pendus ; on possède, trois observations de fractures des branches par pression exercée sur le cou, une par un choc violent, une par contraction musculaire.

Les symptômes sont uhe douleur vive dans la région hyoïdienne, de la difficulté de la déglutition et de la phonation ; la crépitation facile à sentir quand les fragments sont en contact.

La réduction s'obtient en repoussant un des fragments avec un doigt introduit dans la bouche et maintenant l'autre avec la main appuyée i l'extérieur. Le malade sera nourri à l'aide d'une sonde œsophagienne, pour empêcher les mouvements de déglutition.

VU. Fractoref def càrtîlàgef do larynis

Wei sont rares ; on les observe chez les pendus, chez les individtfs sur le cou desquels on a exercé une pression violente. Elles ont surtout été remarquées chez les sujets dont les cartilages du larynH étaient plus ou moins ossifiés. Elles affectent le cartilage thyroïde ou le cartilage cricdïde.

Lés fractures ne sont pas graves, cependant celle du cartilage thyroïde peut être accompagnée d'un accès de suffocation qui peut faire périr le malade.

11 n'y a , dit Marjolin , aucun appareil contentif à appliquer : du silence, du régime, ùiie petite saignée, ont suffi , dafts le cas qu'il cite, pour amener une guérison parfaite.

VUI. Fraetares de la colonne vertëbrtflè.

Elles peuvent affecter les apophyses épineuses, transverses, articulaires, les lames des vertèbres et le corps de l'os.

A. Fractures des apophyses épineuses, — Elles sont produites par cause directe : chute, choc on pression.

Ces malades ressentent au niveau de la fracture une douleur vive, augmentée par la flexion du tronc ; il existe une dépression et une déviation qui peuvent faire croire à un déplacement de la vertèbre.

Le traitement n'exige que du repos : le blessé est placé horizontale • ment snr un matelas, au-dessous duquel on a glissé une plan^-he, afin

216 PATHOLOGIE CHIRUKGICÀLE.

d'éviler raffaissement. On a observé la rédaction spontanée de ees fractures ; mais plus souvent il reste une déviation des apophyses brisées, -i

B. Fractures des apophyses transverses. — On n*en connaît que deux exemples produits par des coups de feu.

C. Fractures des apophyses articulaires. — Nous y reviendrons en traitant des luxations de la colonne vertébrale.

D. Fractures des lames des vertèbres.' — Elles sont produites par cause directe.

Outre la douleur que Ton observe dans le point fracturé, on constate une saillie de l'apophyse épineuse correspondante (Boyer), d'autres fois un enfoncement ou une déviation. Quelquefois la fracture existe sans déplacement.

Le pronostic de la fracture elle-même est peu ^ve ; mais la compression de la moelle épinière est souvent le résultat d'une semblable lésion, et la mort arrive rapidement.

Le traitement de la fracture sans déplacement est fort simple : le repos, les antiphlogisliques sont suffisants ; mais s'il y a enfoncement du fîragment et compression de la moelle, on relèvera le fragment en saisissant l'apophyse épineuse avec le doigt ou avec de fortes pinces. Si la fracture est compliquée de plaie, il faut enlever les esquilles et relever le fragment plus directement.

Faudrait-il, s'il y avait impossibilité de réduire, recourir au trépan? Quoique M. le professeur Laugier ait démontré la possibilité de trépaner les lames des vertèbres, nous pensons que, dans un grand nombre de cas, on doit s'abstenir, à cause de l'incertitude du diagnostic.

E. Fractures du corps des vertèbres. — Elles sont souvent causées par une violence directe ; quelquefois elles ont lieu par cause indirecte, comme dans la flexion forcée de la colonne vertébrale, soit en avant, soit en arrière, ou quand cette tige osseuse est pressée par ses deux extrémités.

Ces fractures sont transversales, obliques, irrégulières ; d'autres fois il y a un véritable écrasement.

Les symptômes sont une douleur locale augmentant à la pression; paralysie de tous les points auxquels vont se rendre les nerfs qui partent de la portion de moelle inférieure au point fracturé : cette paralysie tient à la compression de la mocl]e, à sa contusion, à sa déchirure, etc. On observe, en outre, la déformation du rachis. Dans les fractures transversales, le fragment supérieur est généralement porté en a^iint ; dans les fractures obliques, en avant et en bas ; quand il y a écrasement , il y a un angle saillant en arrière et rentrant en avant.

Le pronostic est fort grave, à cause de la lésion de la moelle.

Traitement, — On fera coucher le blessé sur le dos, la tête très peu élevée et sur un lit modérément dur ; on se bornera à iissurer l'immo-