FRACTURES DU FÉMUR

de Tos ; le fragment supérieur se porte en avant et eu dehors , l'inférieur en dedans. De plus, la contraction des muscles de la région postérieure de la cuisse rapprochant les deux articulations, celle du genou et celle de ta hanche, il en résulte que les deux fragments tendent à faire un angle saillant en avant. Enflnon observe la rotation du fragment inférieur en dehors.

Tels sont lés déplacements que l'on remarque dans les fractures du corps du fémur; nous ajouterons, pour compléter ce tableau, que lorsque la fracture est près de l'articulation coxo-fémorale ( fractures sous-trochantériennes ), lé fragment supérieur exécute un mouvement de bascule qui porte son extrémité inférieure en avant et en dehors, entraîné qu'il est par la contraction dupsoasiliaque ; lorsque, au contraire, elle est dans le voisinage de l'articulation fémoro-tibiale, le fragment inférieur, entraîné par les muscles jumeaux, exécute un mouvement de bascule qui dirige son extrémité inférieure vers le creux poplité.

SymplomcUologie, — Douleur , impossibilité de prendre un point d'appui sur le membre, mobilité contre nature, crépitation, raccourcissement du membre, qui varie entre 2 et 6 centimètres et même plus, convexité de la partie antérieure de la cuisse.

Pronostic. — Cette fracture est toujours grave, car elle nécessite un long séjour au lit. Elle est grave encore « car il est fort difficile de s'opposer au raccourcissement ; elle offre toutefois moins de gravité chez les enfants que chez les adultes et les vieillards.

Lorsque la fracture est compliquée de plaies, elle devient bien plus grave encore, au point qu'un grand nombre de chirurgiens n'ont pas hésité à pratiquer l'amputation, lorsqu'elle était produite par un coup de feu.

Traitement. — L'appareil le plus fréquemment employé est celui de Scultet (voy. Petite chirurgiey p. 164 et suivantes). Lorsqu'il y a une grande tendance au raccourcissement, on est obligé d'appliquer un appareil à extension continue ; les appareils les plus usuels sont l'appareil de Desault (/ôid., p. 171 ), l'appareil de Boyer (Ibid. , p. 175), l'appareil de M. Baudens (/6td., p. 178).

2" Fractures do col du fémur. — Les fractures du col du fémur peuvent se produire dans l'intérieur des capsules fibreuses et synoviales, fractures intra-capsulaires, en dehors de ces capsules, fractures extracapsulaires; il existe quelques exemples de fractures mixlest c'est-àdire dans lesquels la solution de continuité de l'os est partie dans la capsule, partie en dehors.

11 résulte de l'expérimentation cadavérique et de l'observation clinique, que ces fractures intra-capsulaires sont moins fréquentes que les fractures extra-capsulaires.

Éliologie, — Les causes prédisposantes sont l'insertion oblique du

col sur le corps du t'émur : celui-ci forme avec le col un angle de 1 30 degrés environ, qui diminue très légèrement chez les vieillards, mais qui présente des variations individuelles considérables, puisque M. Bodet est parvenu à constater que l'inclinaison du col pouvait osciller entre 144* et' i2r; il existe donc des prédispositions individuelles plus grandes que les prédispositions que Ton a cru pouvoir attribuer aux progrès de Tâge. On a noté un raccourcissement du col chez les vieillards, circonstance qui viendrait diminuer les chances de fractures que pourrait produire l'abaissement du col ; l'élargissement du diamètre transversal du bassin prédispose les femmes à cette fracture en augmentant la saillie du grand trochanter. Mais la cause prédominante qui doit tenir le premier rang est la raréfaction du tissu osseux.

Les causes les plus fréquentes sont les chutes sur le grand trochanter ; on a invoqué les chutes sur les genoux, mais les fractures du col du fémur sont très rarement produites par cette cause ; enfin, on possède quelques exemples de fractures produites par contraction musculaire et par la rotation du bassin sur le fémur fixé, ou du fémur sur le bassin immobile.

Ânatomie pathologique. — V Fracture inlra-capsulaire. — La fracture est transversale ou oblique : dans le premier cas elle occupe la partie moyenne du col ; dans le second elle se dirige de haut en bas et de dedans en dehors. Quelquefois on constate une double obliquité et engrènement des fragments. Le périoste est tantôt intact , tantôt il est rompu d'un côté ; la synoviale participe aux mêmes désordres que le périoste auquel elle adhère. La capsule fibreuse est généralement intacte, cependant ou l'a vue divisée par l'extrémité du fragment inférieur.

Le déplacement porte sur le fragment inférieur qui se dirige en haut et en arrière et tourne sur lui-même de dedans en dehors ; le fragment supérieur reste dans la cavité cotyloïde dans laquelle il est fixé par la pression atmosphérique.

2* Fracture extra-capsulaire, — Elle siège à la base du col, elle est oblique de haut en bas et de dehors en dedans; le fragment supérieur est convexe, l'inférieur est concave. Si cette concavité est considérable, ou si l'angle que forment sur le fragment supérieur les deux plans qui constituent la convexité est très saillant , il y a engrènement , alors on n'observe pas de déplacement ; il en est de même lorsque le périoste n'a point été déchiré. Quand il y a déplacement, ce qui est le plus fréquent , le fragment inférieur se porte en haut et en arrière et tourne de dedans en dehors ; le fragment supérieur se dirige de haut en bas et d'arrière en avant ; sa partie postérieure se trouve en contact avec le grand trochanter, dans lequel on l'a vue pénétrer quelquefois.

Les fractures du col sont souvent compliquées de fractures du grand trochanter, de contusions violentes des parties molles, d'inflammation de Tarticulation ; quelquefois elles sont comminutives.

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Symptomatologiê, — L'abolition des fonctions du membre, Timpossibilité de lui imprimer des mouvements de rotation en dedans ou de flexion, appartiennent bien à la fracture du col du fémur ; mais ces signes peuvent se rencontrer dans une contusion de la hanche ; ils peuvent manquer dans la fracture du fémur lorsque les tissus fibreux qui enveloppent le membre sont conservés.

Le raccourcissement varie de quelques millimètres à 8 ou 10 centimètres ; diflTérence qu'il faut attribuer à l'étendue variable des déchirures des parties ilbreuses. Il est produit, ainsi que Ta démontré M. Brun, parla contraction des muscles moyen fessier, le petit fessier, le grand fessier, les adducteurs , le psoas iliaque se trouvant relâché par suite de la rotation du fragment inférieur ; aussi la rotation en dehors joue-t-elle le plus grand rôle dans le raccourcissement du membre. On a signalé quelquefois un allongement; mais celui-ci n'est qu'apparent et tient à un défaut dans la mensuration. Le raccourcissement disparaît facilement quand on fait une légère traction, en ayant soin toutefois de ramener la pointe du pied en avant.

Le grand trochanter se porte en haut et en arrière, par conséquent ne se trouve pas aussi rapproché de l'épine iliaque qu'il a été dit par les auteurs.

La rotation du membre en dehors n'est pas produite par les muscles rotateurs en dehors, ainsi qu'on l'a cru pendant longtemps; elle est en rapport avec le raccourcissement du membre. Dans un certain nombre de cas rares on a constaté la rotation en dedans ; ce phénomène a été attribué à la pénétration des fragments, à la direction des surfaces fracturées : M. Brun croit que dans ces cas exceptionnel* il y a à la fois une fracture du col et une fracture dans l'espace intratrochantérien.

Il résulte de ce raccourcissement et de la rotation en dehors , les symptômes suivants : La cuisse est légèrement portée dans l'abduction, la pointe du pied est tournée en dehors, et si l'on rapproche le membre blessé de celui du côté opposé, en ramenant la jambe dans l'extension sur la cuisse , le talon correspond à la malléole du côté sain. Le blessé ne peut ramener la cuisse malade dans l'abduction, il lui est impossible d'exécuter des mouvements de flexion de la cuisse sur le bassin.

Le crépitation manque assez souvent ; la profondeur de la fracture , les douleurs que les mouvements nécessaires pour la produire font subir au malade, ne permettent pas, dans un grand nombre de cas, de la constater. D'ailleurs, dans les cas douteux, dans ceux où l'on aurait le plus d'intérêt à la percevoir, il y aurait imprudence à faire des manœuvres trop longtemps prolongées, car c'est surtout lorsque les fragments sont encore réunis par les parties fibreuses, lorsqu'il n'y a pas de raccourcissement ou que celui-ci est trop faible, que la crépitation ne peut être produite. D'un autre côté, lorsque le raccourcissement est considérable, la crépitation ne peut être obtenue que lorsqu'on a mis les surfaces fracturées en rapport ; dans ce cas on n'a pas besoin de la crépitation pour porter un diagnostic certain. Dans les fractures intra-capsulaires,

que la capsule soit déchirée ou intacte, la crépitation manque le plus souvent; enfin, ce signe peut induire en erreur lorsqu'il y a une fracture du sourcil cotyloïdien ou dans la maladie désignée sous le nom de morbus coxœ senilis. Enfin, les auteurs ont signalé comme signe de la fracture du col du fémur la diminution de l'arc de cercle décrit par le grand trochanter ; mais M. ^élaton a montré que ce signe n'avait aucune valeur, et les expériences de M. Brun sont venues confirmer en tout point cette proposition.

11 n'est pas rare d'observer, pendant le traitement de ces fractures, un déplacement consécutif qui peut devenir double, triple de celui qui existait d'abord ; ce raccourcissement a été attribué à l'absorption graduelle du fragment ; cette cause peut avoir une certaine influence, mais la tonicité musculaire paraît jouer aussi un grand rôle dans ce phénomène.

La consolidation des fractures extra-capsulaires ne présente rien de particulier ; la consolidation par un cal osseux est la règle. Il n'en est pas de même de la fracture inlra-capsulaire ; quelquefois il y a un cal osseux, terminaison contestée par Â. Gooper, et qu'un grand nombre de faits parfaitement constatés sont venus confirmer. Mais souvent il y a réunion par du tissu fibreux ; d'autres fois, on observe une pseudarthrose.

On a attribué la non-consolidation aux causes suivantes :

1* La vitalité moindre du fragment supérieur a été invoquée par A. Gooper ; mais il est démontré qu'elle ne saurait être admise, car le fragment reçoit un nombre suffisant de vaisseaux qui pénètrent dans le canal que lui forme le ligament rond, vaisseaux volumineux, puisqu'ils sont démontrés par des insertions grossières. De plus, le fragment supérieur reçoit encore des vaisseaux nombreux par la capsule articulaire, ainsi que nous l'avons parfoitement vu sûr une pièce que nous avons préparée, et qui a été présentée à l'Académie par M. Gerdy.

2** Vaccumulation de sérosité dans Varticulation ne nous paraît pas expliquer mieux que la précédente l'absence de consolidation, malgré l'assertion du chirurgien anglais.

3** Le défaut de coaptation des fragments nous paraît être la cause qui s'oppose principalement à la consolidation. L'extrême mobilité du fragment supérieur, que rien ne peut fixer et qui suit tous les mouvements du bassin, explique parfaitement le défaut de coaptation.

4* Vabsence de muscles , de tissu cellulaire autour des fragments peut avoir quelque influence , car on sait comment ces parties concourent à la formation du cal.

Gomme terminaison des fractures du col du fémur, nous devons signaler l'existence de ces jetées osseuses qui du col vont se rendre à la cavité cotyloïde, et qui mettent obstacle aux mouvements de la cuisse sur le bassin.