FRACTURES DES OS DE L'AVANT-BRAS

6. Fractures de Volécrane. — Elles sont causées par une chute sur le coude, ou un coup violent porté dans la région olécranienné ; on possède quelques faits de fractures par contraction musculaire.

Anatomie pathologique, — L'olécrane peut être fracturé à son sommet, à sa partie nàoyenne ou à sa base. Les fractures du sommet sont les plus rares , elles sont produites par la contraction musculaire et constituent un véritable arrachement de la partie osseuse qui donne attache au tendon du triceps ; celles de la partie moyenne sont les plus communes, elles se produisent au niveau du rétrécissement de la cavité sigmoïde ; enfin celles de la base sont très obliques de haut en bas et d*avant en arrière, et sont produites de telle sorte que toute la portion du cubitus qui constitue la face postérieure de Tolécrane est détachée du reste de Tos.

Le déplacement inhérent à ces fractures est Técarteroent causé par la contraction du triceps qui entraîne en haut le fragment supérieur ; cet écartement augmente par la flexion de l'avant-bras ; quand la capsule fibreuse de Tarticulation est intacte, il est limité; il est nul, quand le périoste est intact ; il peut être consécutif.

Symptomatologie, — La flexion et l'extension sont impossibles , principalement à cause de la douleur qu'elles déterminent ; le coude est déformé, le sommet de l'olécrane est plus élevé ; entre les deux fragments existe un intervalle qui augmente par la flexion ; en saisissant le fragment supérieur entre les deux doigts, on constate de la mobilité et l'on peut souvent percevoir la crépitation.

Diagnostic. — Cette fracture peut être difficilement confondue avec une contusion du coude.

Pronostic. — Il est grave ; la réunion se fait souvent par un cal fibreux : cette espèce de consolidation se rencontre quand les fragments ne sont pas en contact.

Traitement. — Deux méthodes ont été conseillées, la demi-flexion et l'extension ; il est évident que la première éloigne les fragments et rend impossible la réunion par un cal osseux.

D'un autre côté, si l'avant-bras reste trop longtemps dans l'extension, il en résulte une rigidité très grande de l'articulation du coude et une ankylose. En face de ces deux inconvénients, voici la conduite que nous croyons devoir conseiller. La fracture est-elle comminutive, compliquée d'une contusion violente de l'articulation, comme il y a tout lieu de croire que l'ankylose sera le résultat de l'inflammation articulaire , l'avant-bras sera placé dans la demi-flexion ; la fracture est-elle simple, le membre sera mis dans l'extension, mais non dans l'extension complète, qui est extrêmement doulopreusc : on aura soin de faire exécuter au membre des mouvements de plus en plus étendus, afin de prévenir la rigidité articulaire.

Une des indications qui se présentent dans le traitement des fractures de l'olécrane est d'abaisser le fragment supérieur. Vn grand nombre

S30 PATHOLOfinS CHlftimGlGALB.

d*appareils ont été imaginés pour amener ce résultat ; le plus simple consiste en une compresse graduée, appliquée au-dessus de l'olécrane et fixée À l'aide d'un bandage circulaire.

La consolidation est complète au bout de quarante jours environ ; il ne faut pas néanmoins attendre tout ce temps avant de faire exécuter des mouvements à l'articulation du coude. On aura soin, dans les manœuvres, de fixer solidement les deux fragments avec les deux pouces afin d'éviter l'écartement.

C. Fracture de l'apophyse coronoide. — Cette lésion a été signalée par A. Cooper. On la rencontre quelquefois dans la luxation de l'avantbras en arrière ; nous en avons observé un exemple. Cette fracture non compliquée de luxation est fort rare ; elle aurait pour caractère la saillie du cubitus en arrière pendant l'extension, saillie qui disparaîtrait dans la flexion. Pour le traitement, on conseille de tenir l'avant-bras immobile dans la demi-flexion.

3» Fractdres du radius.— a. Fractures du corps et de V extrémité supérieure du radius. — Nous ne nous arrêterons pas aux fractures du corps du radius, elles présentent la plus grande analogie avec celles du cubitus et nécessitent le même traitement.

Celles de l'extrémité supérieure présentent un caractère remarquable quand la solution de continuité de l'os siège au-dessous de la tubérosité bicipitale ; le fragment supérieur est entraîné par la contraction do biceps, tandis que l'inférieur peut être senti au pli du coude.

Pour remédier à ce déplacement et maintenir les deux fragments en contact, il faut fixer Tavant-bras dans la demi-flexion.

B. Fractures de l'extrémité inférieure du radius. — Ces fractures, longtemps méconnues et confondues avec la luxation et Tentorse dv poignet, sont assez fréquentes.

Elles sont causées le plus souvent par une chute sur la paume, quelquefois sur le dos de la main. Bans certains cas, le radius, pris entre deux forces , le sol qui résiste et le poids du corps, cède à son extrémité inférieure (Nélaton). Dans d'autres, la fracture se produit par une extension ou une flexion exagérée de la main ( Bouchot ). La fracture est généralement transversale et siège dans le point où le tissu compacte disparaît pour faire place au tissu spongieux, c'est-à-dire à 2 centimètres environ de la surface articulaire. Plus rarement elle est oblique, dans ce cas elle pénètre le plus souvent dans l'articulation et est compliquée de fractures de l'apophyse styloïde du cubitus, de déchirure du ligament triangulaire.

Le plus souvent le déplacement, ainsi que l'a montré M. Yoillemier, est le suivant : Le fragment supérieur s'enfonce dans l'extrémité spongieuse du fragment inférieur, quelquefois il y a pénétration réciproque. L'extrémité inférieure du radius s'incline en arrière, le fragment supérieur glisse de bas en haut ; il y a donc, en même temps qu'un déplacement suivant l'épaisseur et la direction, un raccourcissement du radius.

FRACTURfiS DES OS DE L'AVAMT-BRAS. 231

La ligae articulaire, qui était transversale, devient oblique en dehors et en bas ; lorsque le déplacement est considérable, la ligne articulaire est oblique en dehors et en haut (Diday).

Symplomatologie. — Le membre est déformé. La face dorsale de la main et du poignet forme en arrière une saillie qui remonte à un ou deux doigts de Tarticulation radiocarpienue ; la partie inférieure de Tavant-bras offre en avant une convexité très prononcée ; au-dessus du pli articulaire de l'avant-bras avec la main, on trouve une saillie transversale, inégale, sur laquelle se réfléchissent les tendons fléchisseurs. Lorsque le fragment inférieur est saillant en arrière et le supérieur en avant, Tavant-bras et la main figurent assez bien, comme Ta fkit remarquer M. Yelpeau, le dos d*une fourchette. Le poignet est devenu cylindrique par l'accroissement du diamètre dorso-palmaire. La crépitation est difficile à saisir et manque dans beaucoup de cas. Le malade éprouve une douleur vive au poignet, qui s'accroît par la pression et les mouvements ; enfin, il existe souvent une tuméfaction très considérable.

Cette fracture est grave lorsqu'elle est méconnue; car les mouvements de la main restent généralement imparfaits et le poignet difforme; une fracture simple, au contraire, convenablement traitée, guérit assez rapidement, les mouvements se rétablissent au bout d'un temps très court.

Traitemenl. — Pour réduire cette fracture, on soutient l'avantbras d'une main, de l'autre on exerce sur le poignet une traction modérée, et pendant que Ton fait ces efforts d'extension et de contreextension , on pousse le fragment inférieur en avant et le fragment iopérieur en arrière.

Pour remédier au renversement du poignet vers le bord radial , Ihipuytren a imaginé un appareil spécial (voy. Petite chirurgie, p. 156), mais cet appareil ne remplissait pas une des indications principales , c'est-à-dire de repousser le fragment inférieur en avant. Celle-ci peut être remplie à l'aide du coussinet dorsal de M. Goyrand ; seulement il faut le faire assez épais pour que la pression exercée par les attelles ait une action suffisante; de plus, l'attelle postérieure doit arriver jusqu'à la face dorsale de la main, l'attelle antérieure ne doit pas dépasser la dépression que l'on trouve au-dessous de la saillie du fragment en avant.

H. Nélaton conseille l'appareil suivant : 11 applique sur la face dorsale du carpe et sur le fragment inférieur du radius deux ou trois compresses graduées placées transversalement. D'autres compresses graduées sont appliquées à la face palmaire de l'avant-bras^ parallèlement à Taxe du membre ; celles-ci sont repliées à leur extrémité inférieure, de manière à représenter un bord assez épais, qui doit être placé à un centimètre environ au-dessus de la saillie que forme le fragment supérieur ; deux attelles sont placées l'une en avant, l'autre en arrière et maintenues à l'aide d'un bandage roulé. Lorsque le dé*

232 FATHOLOOIB CHIRORGICALE.

placement est très prononcé en dehors, on joindra à cet appareil l'attelle de Dupuytren.

ZTZ. Fraetores des oi de la main.

1" Fractures des os du carpe. — Elles sont fort rares. M. Bouchot a pu produire, sur le cadavre, la fracture de quelques os du carpe par des mouvements de flexion et d'extension de la main. MM. Gloquet et Jafjavay en ont constaté qui avaient été produites par^^Sfift chutes sur le poignet. Nous nous contenterons d'indiquer ces fractures, qu'il est fort difficile de reconnaître, à cause du gonflement qui les accompagne et de la difficulté de sentir la crépitation. Le traitement consisterait à tenir le poignet dans l'immobilité.

2** Fractures des métacarpiens. ^ Ces fractures sont assez rares ; elles sont causées généralement par un choc direct. Les fragments éprouvent peu ou point de déplacement ; elles sont néanmoins faciles à reconnaître par l'exploration de chacun des métacarpiens. S'il existait un déplacement, il faudrait réduire soit en exerçant une traction suffisante, mais cela ne serait possible que pour le cinquième et le premier métacarpien ; pour les trois autres, on pourrait arriver à un résultat satisfaisant par une compression méthodique.

Quant au traitemerit, il suffira de maintenir le métacarpe dans l'immobilité. Une pelote de linge, placée dans la paume de la main et maintenue solidement à l'aide d'un bandage roulé, pourrait remédier à un déplacement en avant, signalé par Â. Gooper dans les fractures de la tête d'un des métacarpiens.

3" Fractures des phalanges. — Les fractures simples des phalanges sont fort rares ; il n'en est pas de même des fractures comminutives, qu'il est assez fréquent de rencontrer dans la pratique. Dans les fractures simples, les déplacements sont rares, insignifiants; cependant Boyer pense que le fragment inférieur peut être entraîné par le tendon fléchisseur.

La crépitation et la mobilité anormale font reconnaître facilement ce genre de lésion.

Traitement. — On réduit s'il y a heu , et l'on entoure avec un bandage roulé le doigt fracturé et les deux doigts voisins qui servent d'attelles ; on pourrait placer en avant et en arrière deux petites attelles de carton , s'il y avait tendance au déplacement de ce sens.

Lorsque la fracture est compliquée de plaies, même lorsqu'il y a attrition des parties molles et ouverture de l'articulation , on devra temporiser et laisser tomber spontanément les parties mortifiées et ne pas pratiquer l'amputation immédiate, ainsi que cela a été conseillé, car l'amputation expose à plus d'accidents que la lésion elle-même, et l'on a l'avantage de conserver une certaine portion du doigt que Ton aurait infailliblement sacrifiée, si l'on avait enlevé tontes les parties lésées par le corps contondant.

rRÀCTCRES DU BASSIN. 233

ZTXX. Fractures da bastin.

L'extrême solidité de la ceinture osseuse formée par les os des iles et le sacrum , Tépaisseur de la couche des parties molles qui les recouvrent, rendent compte de la rareté des fractures du bassin.

Celles-ci sont le plus souvent produites par cause directe ; d'autres fois, le bassin se trouve serré violemment entre deux plans résistants et les os cèdent dans un point autre que celui qui est comprimé ; enfin, on possède quelques observations de fractures survenues à la suite de chute sur les pieds, les membres pelviens étant dans l'extension.

Le sacrum, le coccyx, l'os ihaque, et même chacune des trois parties qui le constituent, ilion, ischion et pubis, peuvent être fracturés isolément; mais souvent aussi les fractures du bassin sont multiples ; de plus, elles sont compliquées de désordres extrêmement graves, tels que contusion violente des parties molles, déchirures des organes contenus dans la cavité pelvienne, lésions des nerfs qui sortent par les trous sacrés. On comprend que la gravité de la fracture du bassin ellemême s'efface devant des désordres de cette nature , et que la mort peut survenir rapidement à la suite de lésions semblables, et que la paralysie, de vastes abcès, peuvent en être la conséquence.

1" Doubles fractures yertigales du bassin. — Parmi les fractures du bassin, il en est une espèce que M. Malgaigne désigne sous le nom de double fracture verticale. Elle est constituée par deux fractures verticales, dont l'une occupe presque constamment la branche horizontale et la branche descendante du pubis ; l'autre, toujours eu arrière de la cavité cotyloïde, porte sur l'ilion, plus rarement sur le sacrum (Richerand) ; enfin , au lieu de la fracture postérieure, il peut y avoir diduction de la symphyse sacro-iliaque (Gerdy).

Elles sont produites par cause directe ; celle observée par Richerand avait eu lieu à la suite d'une chute sur les pieds.

Le fragment moyen éprouve un mouvement d'ascension , entraine avec lui le membre abdominal, qui paraît raccourci d'un centimètre et demi environ. Chez un malade de Larrey, il y avait un allongement de quatre centimètres. Le bord antérieur du fragment moyen s'enfonce dans le bassin, le bord postérieur est saillant en dehors ; le bord supérieur s'écarte en. dehors, tandis que l'inférieur s'enfonce dans le bassin, de sorte que le diamètre supérieur est élargi, et l'inférieur rétréci.

Le diagnostic est assez facile, mais la singularité de cette lésion peut, si l'on n'est prévenu, conduire à de graves erreurs de diagnostic ; on a pu croire à une luxation sacro-iliaque, à une luxation du fémur en avant, à la fracture du col du fémur : la crépitation, le raccourcissement du membre, la rotation du pied, qui se rencontrent dans ces affections, expliquent parfaitement cette erreur. Mais on pourra arriver à un diagnostic précis, en s'assurant de la position de l'épine iliaque antérieure et supérieure, et l'on constatera que le raccourcissement ne porte

384 PATIOLOGIS CIllUlfilCàLE.

pas sur le fémur; on trouvera, d'ailleurs, les traces de la firacture au pubis, au périnée et en arrière du trochanter. EnAn, le doigt introduit dans le vagin et le rectum pourra donner des indications qui compléteront le diagnostic.

Le pronostic est subordonné à la lésion des organes pelviens. Nous devons faire remarquer que chei les femmes cet accident est plus grave, en ce qu'il modifie les diamètres du bassin, et que le détroit inférieur peut devenir asseï étroit pour apporter dês obstacles sérieux i l'accouchement.

Traitement, — Il est assez facile de réduire cette fracture, sinon complètement, du moins de manière à rendre au membre sa longueur; mais il est fortdifilcile de la maintenir réduite, et même dans certaines circonstances où la consolidation avait paru assez solide pour permettre au malade de marcher, on a vu le raccourcissement se reproduire graduellement.

M. Malgaigne conseille de faire Textension sur la jambe, et la contre-extension sous les aisselles ; d'agir sur la tubérosité sciatique , à l'aide du doigt introduit dans le vagin ou le rectum ; de combiner, enfin, toutes les manœuvres de manière i remettre le fragment aussi complètement que possible à la place qu'il doit occuper. Le membre sera mis sur un double plan incliné, afin de prévenir la tendance au raccourcissement ; enfîn, le bassin sera serré avec un bandage de corps. On placera le blessé sur un Ut mécanique, afin d'éviter toute espèce de risque de déplacer les fragments.

2" Fractures du sacrum. — Les fractures du sacrum sont fort rares, à peine en possède-t-on quelques exemples, et encore en est-il un certain nombre produites par des projectiles de guerre ; d'autres sont accompagnées de fracture d'un des deux os du bassin. Toutefois on possède quelques exemples de fractures simples du sacrum produites par une chute, l'os ayant porté en plein contre le sol ou ayant été atteint de côté seulement.

Ces fractures sont transversales, très rarement obliques ; elles sont accompagnées d'un déplacement du fragment inférieur, dont le sommet est plus ou moins incliné en avant.

Symptomatologie. — Douleur vive dans le point où le choc a porté et dans la région voisine ; saillie du sommet du sacrum et du coccyx que l'on peut sentir par le rectum ; angle ouvert en avant, que l'on constate dans la région sacrée, et qui s'efface plus ou moins complètement quand on repousse le coccyx en arrière ; enfin, crépitation que l'on peut obtenir par ce moyen de bascule.

Pronostic. — Cette fracture guérit assez bien lorsqu'elle est simple ; mais elle est fort souvent compliquée de désordres graves, qui peuvent produire les accidents les plus sérieux.

Traitement, -* La ré<|uction ept facile : on l'obMent à Taide 4«

riACTUABS DU BASSIN. i35

doigt introduit dans le rectum ; la réduction peut être maintenue par le tamponnement du rectum. Une canule creuse à chemise, ainsi que l'a conseillé M. Bermond , remplirait parfaitement le but : elle repousserait le fragment inférieur en arrière, et permettrait Tissue aux gaz et aux matières stercorales. Cet appareil et le repos au lit suffiront pour obtenir la guérison.

3* Fractures du coccyx. — Elles sont très rares à cause de la mobilité du coccyx sur le sacrum ; elle a été observée chez les vieillards, lorsque les pièces du coccyx sont soudées au sacrum.

La douleur, la mobilité du coccyx que Ton peut sentir à Taide du doigt introduit dans le rectum, peuvent faire reconnaître cette fracture, qui ne nécessite pour traitement que le séjour au lit.

On a indiqué la nécrose du coccyx et la formation d'abcès dans le bassin comme pouvant être consécutives à la fracture de cet os.

4** Fractures des os iliaoues. — A. Fracturet de la créie Uiaque,-^ On désigne sous ce nom les fractures qui intéressent Tos iliaque et séparent la crête et une portion plus ou moins étendue de la fiice illaque du reste de l'os ; elles sont produites par des violences directes.

Lorsque le fragment est très volumineux, il n'y a pas de déplacement ; lorsqu'au contraire il présente un plus petit volume, il est déjeté en dedans. Dans un cas observé par Sanson, le fragment, qui avait quatre travers de doigt de largeur et de hauteur, était remonté dans l'épaiS' seur des flancs et de l'abdomen, et atteignait presque la base de la poitrine : le blessé guérit avec cette difformité.

Les symplùmes sont la mobilité et la crépitation que l'on peut obtenir en fléchissant la cuisse sur le bassin, la douleur à la pression, l'extrême difficulté de la marche, à cause de la lésion des muscles qui vont du bassin à la cuisse.

Le pronostic est subordonné à la lésion des viscères abdominaux .

Le traitement est des plus simples : le repos au lit, le décubitus dorsal, sont généralement suffisants.

B. Fractures du pubis. — Elles sont produites par violence directe.

La fracture porte tantôt sur la branche descendante , d'autres fois sur le corps du pubis ; on possède des observations dans lesquelles le pubis a été détaché du reste de l'os par une fracture double, portant sur la branche horizontale et la branche descendante.

Cette fracture est souvent compliquée de lésion des organes pelviens, et surtout de la vessie, de l'urètre.

Traitement. — On cherchera à remettre les fragments en position ; s'il existe une plaie extérieure, on extraira ceux qui peuvent être nuisibles. Le repos au lit, les cuisses écartées et fléchies, serait le seul moyen que l'on pourrait conseiller utilement.

C, Fracturet de r ischion.— Ces fractures so»^ fort rares, et sont dé-

23G PATHOLOGIE CHlRUlGlCàLE.

terminées par des causes directes. Cette fracture est difficile à reconnaître lorsqu'il n'y a pas de plaie au tégument, car les fragments restent en contact et sans déplacement notable ; cependant si le tissu fibreux qui entoure l'ischion avait été rompu, nul doute qu'on ne puisse constater un écartement, même assez considérable, ainsi que l'a observé M. le professeur Jobert ; alors la fracture est fiicile à reconnaître.

Quoi qu'il en soit , il faut un examen attentif pour constater cette lésion, que dans un grand nombre de cas on est loin de soupçonner. La mobilité anormale, la crépitation, seront obtenues en explorant l'ischion par le rectum ou par le vagin.

Le traitement se réduit au repos au lit dans le cubitus dorsal, le bassin élevé, les jambes légèrement fléchies et le membre dans une immobilité complète.

D. Fractures de la cavité cotyUnde, — Ces fractures sont souvent accompagnées de déjslacements de la tête du fémur ; il en est quelques variétés qui méritent une mention spéciale : telles sont celles qui ont été observées par Â. Gooper et par Sanson. Une fracture en étoile séparait à leur point d'union les trois os qui constituent l'os iliaque ; d'autres fois c'est un enfoncement de la cavité cotyloïde , Sanson en a rapporté un exemple; d'autres fois une portion du rebord osseux de la cavité a été séparée du corps de l'os.

Cette dernière variété est souvent confondue avec la luxation de l'articulation coxo-fémorale, qu'elle accompagne d'ailleurs assez souvent. Cependant, si par un examen attentif on arrivait à constater la crépitation, on ne pourrait la confondre qu'avec la fîracture du col du fémur ; méprise de peu d'importance du reste, car dans l'un et dans l'autre cas le traitement se borne à assurer le repos pendant le temps nécessaire à la consolidation.

XVIZX. Fraoturef du fémur.

Nous étudierons successivement les fractures : 1^ du corps, 2** du col , 3° du grand trochanter, 4*" des condyles.

1" Fractures du corps du fémur. — Elles sont produites : t' Par causes directes. Il est à peine nécessaire de dire que cette cause doit être très violente, car le fémur est protégé par une épaisseur considérable, de parties molles , et échappe par la mobilité de son articulation avec la hanche aux agents qui pourraient le briser. 2^ Par causes indirectes : chute sur les genoux. Le fémur se brise, pressé d'une part contre le sol qui réeiste et d'une autre par le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute.

Analomie pathologique. — Le fémur peut se briser dans tous les points de son étendue, mais plus souvent à sa partie moyenne.

Les fragments peuvent affecter toutes les dispositions que nous avons indiquées dans nos généralités.

Ils se déplacent suivant la direction, la longueur et la circonférence