FRACTURES EXTRA-GAP3ULAIRI

Fractures récentes.

Chute sur les pieds ou le genou écartés en dehors ; chute sur les fesses.

Peu de gonflement,; pas d'ecchymose.

Douleur siégeant vers l'insertion du masde psoasets'irradiant parfois jusqu'au genou.

Raccourcissement quelquefois nul d'abord, survenant subitement au bout de quelques jours ou de quelques semaines.

Raccourcissement limité au plus à 3 centimètres.

Le grand trochanter intact rapproché de la ligne médiane d'une étendue égale au raccourcissement.

Le grand trochanter efiacé en apparence.

1^ fémur entre le sommet du trochanter et le condyle externe conserve sa longueur normale.

Jamais de déplacement ni de mobilité du grand troclianter.

Choc direct comme un coup de pied de cheval sur le grand trochanter.

Forte ecchymose à la hanche.

Douleur vive à la pression sur le grand trochanter.

Raccourcissement immédiat, ii peine susceptible d'augmenter dans les jours suivants.

Raccourcissement variant de 1 à 6 cen> timètros.

Le grand trochanter écrasé à son sommet, moins élevé par conséquent et à peine rapproché de la crête iUaque.

Le grand trochanter plus saillant et décrivant des arcs de cercle (dus grands que du côté sain.

Le fémur paraît raccourci si on le mesure du condyle externe au sommet du trochanter.

Le fragment trochantérien quelquefois déplacé en arrière ou en avant, tantôt fixe et simulant la tête du fémur luxé, tantôt mobile et pouvant être porté en tous sens.

242 t>ATR0L06lE CfllHimmCÂLË.

Fracturet anciennes.

Marche longtemps gênée cl impossible Marche proiupleinent sûre et solide.

sans support étranger.

Haccourcissemeot s'augmeotant à la Ion- Raccourcissement à peine susceptible gue et pouvant ainsi doubler d'éten- d'augmenter légèrement dans queldue. ques cas, et demeurant en général

toujours le même.

Saillie du trockanter accrue en appa- Saillie du trochanler toiyours {dus con-

rence, diminuée en réalité. sidérable.

Amaigrissement progressif du membre. Nutrition du membre conservé.

Mouvements volontaires nuls dans Tarti- Mouvements volontaires presque entiè-

culalion coxo-fémorale, et se passant rement exécutés dans Tariiculation

tous dans la région lomJïaire. coxo-fémoralc.

Parmi tous ces signes, il en est quelques-uns qui n*ont pas une grande valeur et ne peuvent donner que des présomptions ; mais il en est d'autres, le raccourcissement, par exemple, qui sont d'une utilité réelle pour établir convenablement le diagnostic diflférentiel de ces deux fractures. .

Pronostic, — Pris en général, le pronostic des fractures du col du fémur est grave, car il en résulte toujours du raccourcissement du membre, et par conséquent de la claudication ; il est grave encore, car la lésion nécessite un long iséjour au lit. Mais toutes choses égales, d'ailleurs, le pronostic de la fracture intra-capsulaire est plus grave que celui de la fracture extra-capsulaire, car cette dernière, à moins de conditions particulières, se consolide parfaitement, tandis que le défiiut de consolidation est extrêmement fréquent dans les fractures intracapsulaires.

Traitement. — Il est en général facile de réduire les fraetures du col du fémur, mais il est très difficile de tenir les fragments affrontés. £n effet, les appareils n'ont aucune prise sur le fragment supérieur ; de plus, ce fragment est très mobile : aussi les appareils destinés à combattre cette affection sont-ils extrêmement nombreux. On peut toutefois les classer en deux catégories, suivant l'indication qu'il sont destinés à remplir.

1<* La demi' flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe, préconisée parPott, perfectionnée par Dupuytren, a fait imaginer les appareils à doubles plans inclinés, à pupitre. Tels sont les appareils de Pott, de Dupuytren, de Delpech, de Mayor, etc. (voyez Pelile chinàrgie, p. 188). Cette méthode est défectueuse ; loin de fixer le bassin, elle k laisse très mobile, elle fixe très peu le fragment inférieur. Elle laisse après elle un raccourcissement de 4 à 6 centimètres, et de plus le membre reste un peu fléchi sur la cuisse.

2^ V extension lui est bien préférable; elle doit être permanente. Elle peut s'obtenir à l'aide des appareils de Desault, de Boyer; mais ces deux appareils ont l'inconvénient de n'avoir aucune action sur le frag-

FRACTUHES DU fiMDA. 243

ment supérieur et de ne permettre la contre-extension que sur une surface très étroite. L'appareil de M. Bonnet remédie à cette imperfection. Il est constitué par une gouttière en fil de fer solide qui embrasse les deux tiers de la partie postérieure du membre et les deux tiers postérieurs du bassin et de Tabdomen ; une couche épaisse de crin recouvre cette charpente de fil de fer ; des boucles existant au niveau des genoux et des trochanters, on y fait passer des cordes qui vont se rendre à une moufle fixée au ciel du lit ; à l'aide de ces cordes, on peut facilement soulever le malade, lui présenter le vase sans que le bassin et la colonne vertébrale fassent aucun mouvement.

Pour empêcher la déviation du pied en dehors, M. Nélaton a imaginé un petit appareil fort simple. 11 se compose de deux planchettes unies à angle droit : Tune est fixée par une bande à la région plantaire, l'autre est libre et se dirige horizontalement en dehors; de cette manière la déviation est impossible, car le membre ne peut entraîner la planchette plantaire qui se trouve solidement fixée sur une base horizontale.

M. Ferdinand Martin a imaginé, dans ces derniers temps, un appareil à extension qui nous semble appelé à rendre des services réels.

3*" Fractures du grand troghanter. — Elles sont très rares sans fractures du col du fémur. Elles sont causées par une chute violente sur la hanche ; dans quelques cas, il y a une fracture simple sans déchirure du tissu fibreux, alors il n'y a pas de déplacement ; d'autres fois, le tissu fibreux est déchiré, et le trochanter se trouve entraîné en haut et en arrière par la contraction musculaire ; quelquefois, enfin, la fracture est comminutive , le grand trochanter est écrasé.

Cette fracture se reconnaît à la douleur locale qui augmente dans les mouvements qui tendent à écarter les fragments, à la déformation delà région trochantérienne, à la crépitation que l'on peut sentir en imprimant au membre un mouvement de rotation très étendue ou d'abduction forcée.

Le traitement consiste à maintenir le membre dans l'abduction et dans la rotation en dehors.

4« Fractures des condyles du fémur. — Ces fractures sont causées par des violences directes, et plus souvent par une chute sur les genoux ou sur les pieds (1).

Elles présentent plusieurs variétés : tantôt il n'y a qu'un condyle fracturé, d'autres fois les deux condyles sont séparés l'un de l'autre, ou sont détachés du corps du fémur par une fracture transversale, et plus souvent oblique ; quelquefois le fragment supérieur pénètre dans la substance spongieuse de l'inférieur.

Symplomatologie. — Lorsqu'un seul condyle est fracturé, celui-ci tend à remonter au-dessus du niveau de l'autre et entraîne avec lui le tibia ; si c'est le condyle externe, la jambe se trouve ainsi conduite dans

(i) Trélat, De$ fhtctures de VextrimUé inférieure du fémur, thèse. Pari», i«54, a- 70.

244 PATHOLOGIE OlttUatilCàLE.

Tabductiou sur la cuisse ; elle se trouYe au contraire dans Tadduction, si c'est le condyle interne.

Dans la fracture des deux condyles, le genou est tuméfié, aplati d'avant en arrière ; si l'on presse sur la rotule, cet os s'enfonce entre les condyles ; les fragments sont mobiles, et , dans les mouvements, on produit la crépitation. La cuisse est raccourcie.

Ces fractures sont très graves, à cause du voisinage de l'articulation.

Trallement, — On réduira la fracture, on cherchera à combattre les accidents inflammatoires par un traitement antiphlogistique énergique, puis on maintiendra le genou immobile à l'aide d'une attelle de carton placée en arrière de Tarticulation et fixée par un bandage roulé ; au bout de cinq à six semaines, on fera exécuter des mouvements à l'articulation afin de prévenir l'ankylose.

Les fractures comminutives des condyles sont tellement graves , qu'elles sont quelquefois considérées comme nécessitant l'amputation.

ZIZ. Fractures de la rotole.

Les fractures de la rotule, sans être très rares, ne sont cependant pas aussi fréquentes que pourrait le faire supposer la position superficielle de cet os.

Les fractures de la rotule peuvent être divisées, d'après leur cause, en fractures directes et en fractures par arrachement ; d'après la direction de la solution de continuité de l'os, elles sont transversales^ longitudinales ou multiples.

Les fractures directes reconnaissent pour cause une chute sur le genou. Les chirurgiens ont cherché à expliquer le mécanisme de ces fractures. Si l'on examine avec soin les parties de la rotule qui touchent le sol dans la flexion de la jambe sur la cuisse, on voit que quand l'angle que forme la jambe avec la cuisse est moindre qu'un angle droit, c'est-à-dire dans la flexion forcée de la jambe, lorsque le sujet tombe accroupi en arrière, la rotule ne porte tout au plus sur le sol que par son extrémité inférieure : c'est , comme l'a fait remarquer Sanson , l'épine du tibia qui supporte le poids du corps ; ce n'est que lorsque la cuisse se relève qu'elle approche de l'angle droit , que la rotule vient à toucher le sol , et c'est lorsque la flexion est peu étendue , qu'elle le touche par sa partie antérieure. Nous sommes donc autorisé à conclure que si une fracture de la rotule s'observe dans la flexion forcée de la jambe sur la cuisse, on ne saurait invoquer que la contraction musculaire comme cause de la fracture, et la chute serait, ou bien consécutive à la fracture, ou bien, d'après Sanson, une cause prédisposante de la solution de continuité de l'os.

Pour que la rotule se brise par cause directe, il faut qu'elle touche le sol ou un corps résistant par sa face antérieure: c'est ce qui arrive lorsque le genou porte sur une pierre, une marche d'escalier ou même sur le sol, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse et le tronc projeté eo

FRACTUBE8 DE LA BOTULE. 245

avant; alors ]a rotule, se trouvant pressée d'une part entre un corps résistant et les condyles du fémur, se fracture.

La plupart des fractures transversales de la rotule sont déterminées par une violente contraction musculaire.

La contraction des extenseurs peut produire dans deux circonstances la fracture de la rotule, ou bien quand le sujet veut prévenir une chute en arrière, ou bien lorsqu'il est déjà tombé et qu'il veut prévenir le renversement du tronc en arrière.

La fracture de la rotule a été encore observée, mais plus rarement, dans l'extension forcée de la jambe , chez les individus qui voulaient lancer un coup de pied. Elle s'est produite aussi chez des danseurs qui voulaient s'élever du sol pour faire un entrechat. Boyer cite celui d'un cocher qui, menacé d'une chute, fit un violent eflfort d'extension des jambes, et dont le pied glissa sur la planchette qui lui servait de marchepied.

Caractères anatomiques; siège. — La fracture de la rotule peut occuper toutes les parties de cet os : ainsi on a observé des fractures transversales à la partie moyenne , à la partie supérieure, à la partie inférieure de la rotule.

« D'après quelques faits que j'ai comparés avec soin, il y aurait un curieux rapport entre le siège de la fracture et la cause qui l'a déterminée : ainsi , quand le corps se rejette en arrière pour éviter une chute et que les muscles extenseurs se contractent pour maintenir l'équilibre, la rupture affecterait plutôt la moitié inférieure de la rotule ; quand l'action musculaire tend à forcer l'extension déjà complète de la jambe, elle briserait l'os dans sa moitié supérieure (1). »

Dans les fractures verticales, l'os peut être divisé sur la ligne médiane en deux moitiés égales ; d'autres fois, la rotule est divisée sur les parties latérales, de telle sorte qu'un des fragments n'a que le tiers, le quart de la rotule. M. Malgaigne rapporte, d'après Daniel Turner, un cas dans lequel la rotule fut divisée verticalement d'un côté à l'autre de l'os sans intéresser l'articulation , le fragment antérieur sortit par l'ouverture d'un abcès qui se développa à la partie antérieure du genou. 11 fait remarquer que ce fait manque de détails suffisants, et que dans cette circonstance on aurait bien pu avoir affaire à une nécrose de la partie antérieure de la rotule.

Dans les fractures multiples, les fragments peuvent occuper tous les points de la rotule et affecter toutes les directions.

L'écartement dans ces fractures est extrêmement variable ; si l'on avait seulement égard à l'insertion du triceps fémoral sur le bord supérieur de la rotule , on devrait toujours rencontrer dans les fractures transversales de cet os un écartement à peu près constant, à peu près égal dans tous les cas, mais il faut tenir compte : T des insertions musculaires qui se font sur les parties latérales de la rotule, insertions qui maintiennent le contact entre les deux fragments, ou de

I) Malgaigxe, TraiU des fractures et (les luxatUn^s, 1847, 1. 1, p. 7*5.

246 PATHOLOGIE CHlRURGiCALK.

moins préviennent l'écartement; 3* des tissus fibreux entrecroisés qu'on trouve en avant de l'os. Lorsque ce tissu fibreux est intact, les fragments sont en contact, et ce n'est que lorsqu'il a été rompu que l'on trouve de l'écartement.

Si l'on peut expliquer facilement par la contraction musculaire l'écartement des fragments dans les fractures transversales, il n'en est pas de même des fractures longitudinales : ainsi cet écartement est de un, quelquefois de deux travers de doigt ; il augmente quand on essaie de fléchir la jambe ; il diminue dans l'extension, mais sans disparaître complètement. Il est subordonné à la division plus ou moins profonde du tissu fibreux prérotulien. La contusion de l'articulation détermine une inflammation et quelquefois un épanchement très rapide.

Symptomatologie. — Le malade sent une douleur vive dans le lieu de la fracture ; s'il est debout au moment de l'accideAt , il tombe sur le genou; s'il est par terre, il ne peut se relever; si on le replace sur les pieds, il ne peut faire un pas en avant sans tomber de nouveau, à moins qu'il ne soit soutenu par des aides et qu'il tienne sa jambe fortement étendue. Il peut au contraire marcher à reculons, en y traînant sa jambe sur le sol et en s'appoyant sur le membre sain.

On trouve dans les fractures transversales le genou déformé; la rotule paraît allongée, aplatie ; la région occupée par cet os présente une dépression plus ou moins considérable, subordonnée à l'écartement des fragments et à la quantité de liquide épanché dans l'articulation et au gonflement. Si Ton place les doigts dans cet enfoncement, on sent à sa partie supérieure et à sa partie inférieure le bord des deux fragments de la rotule, dans le fond la dépression intercondylienne et les saillies latérales des condyles. L'écartement augmente dans l'extension , et dinàinue dans la flexion. Si l'on cherche à mouvoir latéralement les deux fragments, on y parvient très facilement; il est au contraire plus difficile de les faire mouvoir de haut en bas, au moins, au delà d'une certaine limite mesurée par la résistance du tendon rotulien en bas et du triceps fémoral en haut. Cependant, dans l'extension de la jambe et la flexion de la cuisse sur le bassin, il est possible de mettre les deux fragments en rapport et de percevoir la crépitation.

Dans les fractures longitudinales de la rotule, on trouve l'écartement dont nous avons déjà parlé ; nous n'y reviendrons pas. Si le malade est debout, il peut beaucoup mieux se soutenir.

Rarement les fractures transversales de la rotule présentant un écartement peu considérable se consolident par l'interposition d'un cal osseux , les deux portions d'os brisé se réunissent par un tissu fibreux très résistant. Cependant la réunion des fractures transversales par un cal os?eux n'est pas sans exemple ; elle est toutefois beaucoup plus fréquente pour les fractures longitudinales et les fractures multiples.

Diagnostic. — En général, le diagnostic des fractures de la rotuli est facile; cependant il n'est pas rare de rencontrer des erreurs — Ainsi on a pu croire à une rupture du fendon rotuliw ou du uiusclff^