CHAPITRE m

Les plaies sont des solutions de continuité produites par cause externe.

Les plaies sont simples^ composées ou compîiqtiées.

Les plaies simples sont celles qui, n'affectant qu'un ou deux tissus, ne présentent d'autres indications que la réunion ; les plaies compose'es affectent plusieurs tissus ; enfin les plaies compliquées sont accompagnées d'accidents graves ou de quelques maladies qui modifient les indications thérapeutiques.

Les plaies peuvent être observées sur toutes les parties du corps, et leur gravité est en raison de l'importance des organes qui sont blessés .

11 est important de noter la direction des plaies, et par rapport à l'axe du corps, et par rapport au^ tissus blessés. Une plaie sera longitudinale lorsqu'elle sera parallèle à l'axe du corps , transversale lorsqu'elle lui sera perpendiculaire, oblique quand elle tiendra le milieu entre ces deux directions. Sous le rapport des tissus divisés elles seront également longitudinales, transversales et obliques. On conçoit parfaitement que telle qui est longitudinale par rapport à l'axe du corps , peut être transversale par rapport à la direction des organes blessés : ainsi une plaie du muscle du grand pectoral ou du trapèze sera transversale à ces muscles si elle est longitudinale par rapport à l'axe du corps, et réciproquement.

On appelle plaies à latnbeau toutes celles qui sont formées par plusieurs solutions de continuité qui se réunissent à une de leurs extrémités, ou bien qui se croisent dans leur longueur.

Les instruments qui produisent les plaies les ont fait distinguer en plaies par instrumetits piquants^ tranchants et contondants; elles

PLAIES PAl INSTRUlUSlfTS JIAKCBAIITS. |7

peuvent encore ôtre produites par arrachemetUt par morsure d^animaux enragés ou venimeux.

Les plaies présentent une étendue quelquefois très grande; cette étendue peut exister dans les trois sens : longueur, largeur et profondeur.

Une plaie peut être très étendue en longueur, sans pour cela être large et profonde; lorsqu'elle est simple, elle est peu grave.

Toutes les fois qu'une plaie est très étendue en largeur, il y a perte de substance. Il est vrai qu'une plaie d'une longueur même médiocre peut présenter une certaine étendue en largeur, sans perte de substance ; cette disposition tient à la contractilité et à l'élasticité des tissus.

Les plaies par instrument piquant ont une plus grande étendue en profondeur que dans les autres sens ; presque sans importance lorsque l'instrument est très fin et très acéré, comme on le voit dans l'acupuncture, elles peuvent être très gravés lorsque, pénétrant très profondément elles lèsent de gros vaisseaux ou de gros filets nerveux, ou qu'elles pénètrent dans une des cavités splanchniques.

Plus la plaie sera nette , plus elle guérira facilement. 11 est bien entendu qu'il est question ici des plaies simples ; car, toutes les fois qu'il survient une complication, la guérison est retardée.

g i . — Plaies par instruments tranchants.

Les plaies faites par un instrument tranchant sont produites par un instrument, qui pénètre tantôt dans les chairs comme le ferait un coin, tantôt en sciant ; dans ce dernier cas, elles sont en général plus profondes et divisent les parties molles avec plus de netteté.

Quoi qu'il en soit, les phénomènes qui les accompagnent sont primitifs ou consécutifs.'

A. Phénomènes primitifs. — Ce sqnt : 1* Ve/fusion de sang; 2* la douleur ; 3' Yécartemenl des lèvi-es de la solution de continuité. Nous verrons bientôt que ces phénomènes , qui appartiennent à toutes les plaies, peuvent, lorsqu'ils sont exagérés, causer des accidents, l'hcmorrbagie, les douleurs très vives, etc.

!• Hémorrhagie. — Aucun instrument ne peut pénétrer dans nos tissus sans rompre un ou plusieurs vaisseaux; aussi les plaies par instrument tranchant seront-elles accompagnées d'un écoulement de sang plus ou moins considérable. L'hémorrhagie variera avec la vascularité de la partie blessée, avec la profondeur et l'étendue de la plaie. A moins qu'il n'y ait de gros vaisseaux ouverts, l'écoulement de sang ne doit pas être considéré comme une complication : il s'arrête en général de lui-même. Le sang qui est fourni par les solutions de continuité est plus rouge que noir, quoique des veines aient été divisées en aussi grand nombre au moins que les artères, mais les artériolcs donnent une plus grande quantité de sang que les veinules;

18 PATHOLOGIE CHIRORGIGALE.

le contact de l'air rend au sang veineux sa couleur rouge , qu'il a perdue en traversant nos tissus.

2° Douleur. — Toutes les solutions de continuité sont accompagnées d'une douleur plus ou moins vive , en rapport avec le nombre de filets nerveux sensibles qui vont se rendre à l'organe blessé, ^es plaies de la peau sont plus douloureuses que celles du tissu cellulaire, celles des muscles le sont beaucoup moins; celles qui intéressent des parties enflammées causent quelquefois une douleur très vive.

30 Ecartement des lèvres de la plaie. — Les causes de l'écartement tiennent: a. à l'instrument lui-même, qui, pénétrant dans les tissus comme le ferait un coin, les écarte. Cette cause est toute mécanique.

6. A la contractilité des tissus ou à leur élasticité. Ces deux causes peuvent se réunir pour produire l'écartement. La contractilité des tissus a été mise en avant pour expliquer l'écartement : on disait que les muscles coupés et en contact avec un corps étranger se rétractaient, et que, par conséquent, les lèvres de la solution de continuité étaient. d'autant plus distantes les unes des autres que la contraction était plus considérable. Mais il ne faut pas oublier que cette contraction n'est pas permanente ; qu'aussitôt que l'agent qui la détermine cesse son action, les tissus reprendraient à peu près la place qu'ils occupaient, s'il n'existait une autre cause , l'élasticité, la tonicité musculaire. Il n'est pas nécessaire que l'agent qui détermine la contraction ne soit plus en contact avec les muscles pour que la contractilité cesse ; car au bout d'un ceilain temps ceux-ci sont accoutumés à l'action de cet agent : aussi n'est-ce pas à la contractilité musculaire qu'il faut attribuer la conicité des moignons si redoutée par les chirurgiens , mais bien à l'élasticité des tissus et à leur rétractilité.

L'élasticité est cette propriété que possèdent les tissus do revenir sur eux-mêmes lorsqu'ils ont été divisés ; cette propriété persiste après la mort; si elle est plus faible que sur le vivant, c'est qu'elle diminue au fur et à mesure que la décomposition fait des progrès.

Les tissus ne sont pas également élastiques : en première ligne, on doit placer la peau, puis le tissu cellulaire , les muscles , les aponévroses, les ligaments, les tendons ; les nerfs ne sont que peu ou point rétractiles. Le tissu jaune élastique présente également une élasticité très remarquable : c'est à elle qu'il doit son nom.

Quelque tranchant que soit un instrument, jamais la plaie ne présente la régularité que l'on pourrait attendre d'une section bien nette; c'est encore dans l'élasticité différente des tissus que l'on doit chercher la cause de ce phénomène : aussi les plaies par instruments tranchants présentent-elles une forme conique dont la base serait dirigée du côté de la peau , et dont le sommet serait au fond de la plaie.

Ainsi, c'est su: tout à l'élasticité que l'on doit attribuer l'écartement des bords des plaies, la contractilité n'étant que passagère et subor^ donnée à l'existence des causes exceptionnelles.

PLAIES PAR IMtTEUlIBim TRANCBANTS. 19

c. La position des parties blessées peut encore augmenter l'écartément des lèvres des plaies ; mais cet écartement disparaît aussitôt que cette cause a cessé. C'est ainsi que dans les plaies transversales des membres, Técartement, très considérable quand le membre est dans l'extension, diminue quand on a donné pi celui-ci sa position normale.

B. Phénomènes consécutifs, — Réunion par première intention,

On dit qu'une plaie est réunie par première intention lorsque la cicatrisation est immédiate , c'est-à-dire qu'elle a lieu sans suppuration. Les plaies qui peuvent être réunies par première intention sont celles qui sont bien nettes, dont les bords ne sont pas contus, dans lesquelles il n'y a pas de perte de substance. On peut encore réunir par première intention celles avec perte de substance, lorsque les tissus sont assez mobiles pour que les sarfaces saignantes puissent être mises en contact. Une condition indispensable à la réunion immédiate d'une plaie, est d'être soigneusement purgée des corps étrangers et des caillots sanguins qu'elle contient ; il faut encore qu'il existe sur les deux lèvres des communications vasculaires et nerveuses avec les parties voisines. Il existe cependant des exemples de réunion immédiate de parties entièrement détachées, et réappliquées même au bout de quelque temps après avoir été lavées pour enlever tous les corps étrangers attachés à la surface saignante des lambeaux. Enfin les bords de la plaie doivent être réunis exactement , et les tissus analogues doivent se correspondre; c'est ainsi qu'il faut mettre la peau en contact avec la peau, les muscles avec les muscles, etc.

Lorsque les bords des solutions de continuité sont mis en contact, la douleur cesse presque complètement; ceux ci se tuméfient et sécrètent un liquide visqueux désigné sous le nom de lymphe plastique^ lymphe organisable. Ce liquide ne tarde pas à devenir plus épais par l'évaporation de ses parties les plus liquides, s'organise très rapid*;ment; au bout de quarante-huit heures, il est déjà traversé par des vaisseaux, et au bout de sept ou huit jours son organisation est complète; sa solidité égale celle des tissus voisins, sa couleur rosée disparait bientôt, et il ne reste plus, après quelques jours, do trace de la plaie. Les vaisseaux qui se forment dans l'épaisseur de cette lymphe organisable établissent une large communication entre les deux lèvres de la solution de continuité.

Réunion médiate ou secondaire y réunion par suppuration. — Cette réunion se fait lorsqu'il existe une perte de substance peu considérable mais assez grande pour empêcher la réunion immédiate : lorsque la plaie est contuse, ou bien lorsque, les lèvres étant rapprochées, des circonstances particulières en ont empêché la réunion. La douleur qui accompagne les plaies qni se réunissent par seconde intention diminue assez rapidement , l'écoulement de sang cesse pou à peu et fait place à un écoulement quelquefois très abondant de sérosité sanguinolente ; les bords de la solution de continuité se tuméfient , la plaie devient sèche, blafarde, grisâtre ; il se forme sur toute sa surface une couche

20 PATHOLOGIE CHIRUBGICALE.

de lymphe plastique; celle-ci s'organise et donne naissance à un grand nombre de bourgeons charnus , de bourgeons cellulo-vascU' laires, qui sécrètent du pus d'abord séro-purulent, et qui peu à peu devient blanc, crémeux. Bientôt les granulations des deux surfaces se mettent en contact, se réunissent, et la plaie guérit du fond vers la circonférence. Au bout de quelque temps la cicatrisation est complète, la cicatrice est peu apparente.

Réunion par interposition ctun tissu cicatriciel. — Les plaies qui se réunissent par une cicatrice sont celles qui présentent une large perle de substance, celles dont les bords sont désorganisés par la contusion.

Nous aurons à étudier deux points capitaux dans la guérison des plaies par le développement des cicatrices: i^la rétractilité primitive et consécutive de la cicatrice ; 2" la formation de la cicatrice.

Les plaies qui se réunissent par le développement de cicatrices restent plus longtemps douloureuses que les précédentes. A leur début, elles marchent comme celles qui se guérissent par suppuration ; il faut seulement remarquer que l'inflammation détermine la formation d'une membrane pyogénique qui doit donner naissance à des bourgeons cellulo-vasculaires qui seront le point de départ de la cicatrice, et provoque la chute des eschares qui existent sur le bord de la plaie.

En même temps que les bourgeons charnus se développent, arrivent au même niveau que les téguments , la plaie diminue graduellement d'étendue, les bords se rapprochent de la circonférence vers le centre ; bientôt la couche granuleuse occupe tout l'intervalle qui sépare les lèvres de la solution de continuité ; il se forme , sur les bords , une pellicule très mince de nature épidermique, qui se réunit à celle du côté opposé, lorsque la perte de substance n'est pas très étendue.

Dans le cas contraire, il se forme sur la surface des bourgeons charnus , de petits îlots de la même substance qui se réunissent à ceux qui se développent sur d'autres points et sur les bords de la plaie. La cicatrice est alors complète ; mais le travail de cicatrisation ne se borne pas là , la cicatrice tend à se rétrécir pendant un temps fort long : c'est ainsi qu'on trouve ces déformations considérables des membres dues à sa rétraction. D'un autre côté, ce tissu nouveau perd sa vascularité, devient d'un blanc mat; la cicatrice s'enfonce, elle reste toujours très apparente.

Ce mode de guérison des plaies est souvent très long ; les cicatrices sont souvent peu solides et se déchirent au moindre effort.

Les plaies, lorsqu'elles sont peu étendues , donnent rarement lieu à des symptômes généraux ; lorsqu'au contraire elles occupent une large surface, il peut survenir des accidents, à cause de l'intensité de l'inflammation ou de l'abondance de la suppuration. Leur pronostic doit donc varier avec le siège et retendue de la plaie , aussi bien qu'avec la constitution du malade.

Les plaies ne peuvent, en général, être confondues avec aucune

PLAIES PÀB IHSTBUllElfTS TRANCHANTS. SI

aatre lésion ; mais dans leur diagnostic on doit s'attacher à connaître leur profondeur et leur direction, à déterminer l'importance des organes blessés, la forme, la longueur de l'instrument, la position du blessé et de celui qui a porté le coup-; tous ces points seront d'une grande ressource pour établir le pronostic.

Traitement. — Le traitement des plaies doit varier suivant leur état et suivant les indications qu'elles réclament. Ainsi, il faut quelquefois les réunir immédiatement ; d'autres fois, la réunion immédiate est impossible, soit qu'il y ait une trop grande perte de substance et que les bords des solutions de continuité ne puissent pas être mis en contact, soit qu'il existe des corps étrangers. Enfin, la perte de substance est tellement considérable, dans certains cas, que ce n'est qu'au moyen de l'autoplastie que l'on peut espérer prévenir des cicatrices difformes ou oblitérer des orifices qui deviennent fistuleux par suite de récouleroent incessant des liquides.

Les moyens à l'aide desquels on peut obtenir la réunion immédiate et la réunion secondaire sont :

1* La position, — La position la plus convenable est celle qui met en contact les bords de la solution de continuité. La flexion dans les plaies transversales, relâchant les tissus, favorise la réunion. La flexion doit être faite du côté de la lésion, et, dans les cas où la flexion serait impossible du côté de la solution de continuité, il faut au moins maintenir les parties dans l'extension et empocher la flexion du côlé opposé. Dans les plaies longitudinales, on conseille de fléchir les parties dans le sens opposé à la solution de continuité et de les étendre lorsque la flexion est impossible.

Il faut remarquer que jamais la position n'est suffisante pour mettre les bords des solutions de continuité en contact ; que , si l'on tend fortement les plaies longitudinales, il peut arriver, ainsi que le font remarquer MM. A. Bérard et Denonvilliers, que les tissus divisés soient exposés à des tractions douloureuses qui rendent très pénible, quelquefois impossible, l'application des autres moyens propres à maintenir les plaies réunies : aussi conseillent-ils toujours le relâchement des parties, la réunion étant d'autant plus facile par les bandelettes et les bandages que les tissus seront moins tendus. La position ne peut être conseillée d'une manière générale que pour les plaies des membres et du cou ; rarement elle est applicable aux plaies de la tète et du tronc.

2" Agglutinatifs, — Ceux dont on se sert pour réunir les plaies sont sous la forme de bandelettes, et plus rarement sous celle d'emplâtre (voyez Manuel de petite chirurgie, 2* édition, p. 469).

3" Bandages. — Les bandages unissants des plaies senties bandages invaginés.

Nous avons décrit deux espèces de bandages invaginés : l'un, le

bandage unissant des plaies longitudUMles ; l'autre, le bandage unissant des plaies en travers {Manuel de petite chirurgie, p. 137).

4<* Suture. — On doit recourir à la suture toutes les fois que les plaies intéressent une partie dans toute son épaisseur, aux paupières, aux joues, aux lèvres ; lorsque les moyens que nous venons de décrire sont insuffisants, tant à cause de l'étendue de la plaie que de son décollement.

Après avoir joui de la plus grande vogue, la suture a été presque entièrement proscrite par l'Académie de chirurgie, mais à tort, car il est des cas dans lesquels elle est à peu près indispensable et ne présente pas les dangers qu'on lui avait reprochés. Elle est bien préférable aux agglutinatifs dans une foule de circonstances ; elle s'oppose à toute espèce de déplacement, propriété si importante quand on veui obtenir la réunion immédiate. Elle fixe parfaitement les plaies à lambeaux, et, les empêchant de s'enrouler, elle met les parties saignantes dans un contact parfait ; et si, quelquefois, elle a pu déterminer de l'étranglement par suite de l'inflammation, si les fils ou les aiguilles ont ulcéré et détruit la peau, il n'en est pas moins vrai qu'avec un peu de précaution on pourra prévenir ces accidents. (Voyez, pour la description des sutures, le Manuel de petite chirurgie, 2* édition, p. 472.) Nous nous contenterons de rappeler ici les règles générales sur lesquelles on doit se guider pour l'application des sutures.

Règles générales des sutures. — 1° La plaie doit être lavée, débarrassée du gang ou de tout autre corps étranger qui s'opposerait à sa réunion.

2" Les lèvres de la plaie doivent être mises en contact ; les tissus de même nature doivent, autant que possible, se correspondre.

3° Les fils ne seront pas assez serrés pour opérer une conslrioiion trop forte sur les tissus, afin que l'inflammation consécutive ne cause pas des symptômes d'étranglement.

A** Les sutures doivent être placées à une profondeur assez grande pour qu'il ne reste pas au-dessous de cavité dans laquelle le pus ou le sang pourrait s'accumuler.

5° Si l'on supposait que la suppuration dût survenir, il faudrait laisser à la partie la plus déclive un intervalle qui pût permettre au pus de sortir facilement.

6" Le nombre des points de suture sera toujours assez considérable pour que, dans leur intervalle, les plaies ne puissent s'entr'ouvrir.

7" La distance entre les points de suture variera donc avec la nature des tissus, la profondcuriet le décollement de la plaie. Les sutures seront toutefois placées, pour la même solution de continuité, à une égale distance les unes des autres.

S<^ La nature des tissus blessés, la profondeur de la plaie détermine • ront la distance qui doit exister entre les lèvres de la plaie et les bords de la suture. C'est ainsi que, dans les plaies superficielles, elles seront

t»LA]ES PàK iNSTRCMElftS PlQl'AMtS. 23

placées de 3 à 5 millimètres et ite devront jamais, dans les plaies profondes, dépasser 8 à 10 millimètres.

9** En général, on appliquera le premier point de suture à la partie moyenne de la plaie ; si cependant celle-ci intéressait le bord libre d'un organe, il faudrait placer le premier point de suture près du bord libre.

10** On ne doit serrer les fils que lorsque tous les points de suture sont appliqués ; des aides rapprocheront les bords de la plaie.

Il" Il faut avoir soin de ne pas blesser des vaisseaux ou des filets nerveux considérables, en traversant les tissus pour appliquer des sutures.

5" Serres-fines, — Dans ces derniers temps, M. Vidal (de Cassis) a proposé de rapprocher les lèvres des solutions de continuité à l'aide do petits instruments auxquels il a donné le nom de serres- fines (voyez Manuel de petite chirurgie ^ p. ^78) .

6** Compression. — La compression se feilau moyen de bandages, de compresses graduées, afin d'amener le recollement des téguments.

7* Cautérisation. — La cautérisation dans le pansement des plaies ne peut être employée que pour faciliter la cicatrisation, en changeant la nature de Tinflammalion, et en déterminant un gonflement souvent très favorable pour mettre en contact les bords des solutions de continuité. Les cautérisations successives sont souvent utiles pour amener la guérison de plaies anciennes, par exemple les perforations du voile du palais, etc.

Tous les moyens que nous venons d'indiquer, à l'exception du dernier, peuvent être mis en usage pour obtenir la réunion immédiate des plaies. Ils peuvent, à l'exception du premier, être employés seuls; mais le plus souvent on en combine plusieurs d'entre eux. C'est ainsi que, pour l'opération du bec-de-lièvre, on pratique la suture et qu'on applique un bandage unissant, etc.

Le traitement général des plaies par instruments tranchants est très simple et variera avec la grandeur de la plaie, l'importance des organes blessés, rage et la constitution du sujet. Des boissons délayantes, de légers purgatifs, la diète, suffisent pour dissiper les symptômes fébriles qui se manifestent quelquefois* Les émissions sanguines sont rarement indiquées.