VI. Luxations de l'humérus

Les luxations de l'humérus sont sans contredit les plus fréquents de tous les déplacements articulaires ; aussi ont-elles de tout temps appelé Tattention des praticiens, et si quelque chose doit surprendre dans l'histoire de cette affection , c'est que les chirurgiens aient été pendant si longtemps sans déterminer d'une manière exacte le siège des diverses espèces de déplacement. Mais grâce aux travaux de MM. Yelpeau et Nélaton, de M. Goyrand et surtout à ceux de M. Malgaigne ; il est facile d'exposer aujourd'hui, d'une manière complète, l'histoire de ces déplacements.

Anatomie pathologique et classification, — L'examen attentif des faits, un certain nombre d'autopsies faites avec le plus grand soin , r expérimentation cadavérique, enfui , ont permis de démontrer d'une manière exacte les rapports de la tête déplacée avec les divers points de la cavité glénoïde, et par conséquent d'établir une bonne classification des luxations de l'épaule. Disons tout d'abord que U nomencUiture pouvait être établie d'après les rapports de la tète avec les muscles ou avec les os. M. Yelpeau (1), dans un mémoire de la plus haute importance, prend pour base de sa nomenclature les rapports de Ui tête humérale avec les muscles. Mais le second mode que l'on doit à M. Malgaigne a prévalu ; c'est celui qui a été adopté par M. Nélaton , et que nous conserverons dans cet article ; quant aux dénominations de luxations en bas, en dedans, etc., qui ont été la cause.de tant d'er« reurs, nous les rejetterons.

La tète humérale peut se placer :

1* Au-dessous de l'apophyse çoracoïde, au dedans de la cavité glénoïde. Dans cette circonstance, tantôt la tête ne conserve aucun rapport avec la surface articulaire de l'omoplate, et on a la luxation souicoracotdienne complète; dans celte espèce, la tète est sortie complé* tement de sa capsule. Tantôt, et toutefois beaucoup plus rarement, la tête se place bien sous l'apophyse coracoïde, mais elle repose sur le rebord glénoïdien antérieur ; sa partie interne abandonne la surfece articulaire, tandis que la partie externe regarde encore la cavité glénoïde. Telle est la luxation sous-coracoidieHne incomplète,

2° A la partie supérieure du bord axillaire de l'omoplate, immédiatement au-dessous de la cavité glénoïde ; cette luxation a été niée pendant longtemps ; le fait rapporté par Desault était regardé comme exceptionnel, lorsque M. Goyrand (2), qui avait observé trois de ces

(i) Archivet généraUê Oê tnédêcine, 4837.

(2) MémotrcB de la Société de chirurgie, t 1", p. «1.

3âS PATHOLOGIE CHIRDRGICALE.

luxations , en fit la description. On eut donc dès lors à enregistrer la luxation sous-glénoidienne : celle-ci est bien une luxaUon en bas, qu'il faut distinguer de la luxation en bas des auteurs qui, ainsi que l'a démontré M. Malgaignc, n'est, dans l'immense majorité des cas, qu'une luxation sous-coracoïdienne.

3° Il arrive fort souvent que la tête humérale déborde le côté interne de l'apophyse coracoïde de la moitié ou des trois quarts de son diamètre ; elle se trouve donc dans la fosse sous-scapulaire : cette espèce a reçu le nom de luocation inlra-coracdidienne. Ce déplacement serait la plus fréquente des luxations de l'épaule ; la luxation sous-glénoïdienne complète viendrait immédiatement après ; les autres espèces sont, au contraire, bien moins fréquentes.

4" Sous le nom de luxation sous-clavicidaire, M. Malgaigne décrit une espèce beaucoup plus rare, dans laquelle la tôte se placerait en dedans de l'apophyse coracoïde, en se rapprochant plus ou moins de la clavicule. Dans cette espèce , la tète remonte au-dessus du sous-scapulaire et n'est plus recouverte que^par le deltoïde et le grand pectoral. La capsule est rompue à sa partie supérieure et antérieure, tandis que dans les espèces que nous venons d'examiner, la rupture a lieu en dedans et en bas.

5" M. Malgaigne a eu l'occasion d'observer un malade chez lequel la tête humérale était en avant et en haut au-dessus du ligament acromio*coracoïdien, répondant en dehors au bord interne de Tacromion, en haut à la face interne de la clavicule, en dedans à l'apophyse coracoïde; il décrit cette luxation, jusqu'à présent unique, sous le nom de luxation sus-cor a^^oidienne,

6° Les luxations en arrière sont décrites généralement sous le nom de lua>ations sous-épineuses, bien que la tète soit située au-dessous de l'acromion. Déjà M. Sédillot avait mentionné deux espèces de déplacement en arrière : l'un qu'il appelle luxation sous-acromio-épineusCt l'autre luxation sous-épineuse. M. Malgaigne ayant eu occasion d'observer un cas dans lequel la tète humérale était projetée en arrière, assez loin de l'acromion , donne à cette dernière le nom de Itucation sous-épineuse i réservant le nom de luxation sous-acromiale à celle dans laquelle la tète se trouve en rapport avec le bord postérieur de l'acromion. Cette luxation nous parait n'être qu'une variété delà précédente ; elle pourrait être désignée sous le nom de luocation sous-épineuse incomplète.

Tels sont les divers déplacements qui ont été constatés jusqu'à présent, et qui ont servi de base aux classifications des luxations de l'articulation scapulo-humérale.

Dans son Traité de pathologie chirurgicale, M. Nélalon décrit les luxations suivantes :

/ sous-glénoïdienne /complète.

Luxations antéro-intcrnes < sous-coracoïdienne <

( intracoracoïdienne ( incomplète .

Luxation postéro-externe sous-épineuse incomplète.

M. Malgaigne décrit, en outre : 1** une luxation sous-<ilaviculaire : celle-ci se rapproche beaucoup de la luxation intra-coracoïdienne ; 2o une luxation sus-coraccidienne, dont il ne possède qu'un exemple ; 3" enfin il divise en deux espèces les luxations en arrière, qu'il désigne sous le nom : i" de luxations sous-acromiales ; 2* de luxations sous-épineuses. Gomme nous Tavons dit, ces deux variétés peuvent être désignées sous le nom de luxations sous- épineuses complète et incomplète.

Pour terminer ce qui a trait à Tanatomie pathologie, il nous reste à mentionner la déchirure plus ou moins étendue de la capsule, la rupture et l'arrachement des muscles. Ainsi, on a vu la tête traverser le suus-scapulaire et se mettre en contact avec le grand dentelé ; on Ta vue s'appliquer sur le tronc, pénétrer dans la poitrine, etc. ; enfin, signalons encore la contusion , la dilacération des vaisseaux et des nerfs axillaires, les fractures par arrachement de l'une ou de Pautre tubérosité humérale.

Lorsque la luxation n'a pas été réduite, la tète tend à se creuser une cavité articulaire nouvelle plus ou moins complétée par des stalactites osseuses que l'on re;icontre quelquefois dans la capsule de nouvelle formation, la cavité glénoïde s'efface. Si la luxation est incomplète, la tôte se creuse d'un sillon qui reçoit le rebord de la cavité glénoïde ; dans d'autres cirAonslanceSj le rebord s'efface plus ou moins complètement et s'accommode à la forme de la tête.

Étiologie et mécanisme. — Nous examinerons successivement trois ordres de causes qui peuvent produire les luxations de l'articulation scapulo -humérale ; telles sont: 1° les causes directes, c'est-à-dire les coups portés sur le moignon de l'épaule et les chutes sur cette région ; 2^ les causes indirectes, c'est-à-dire les chutes sur la main ou le coude plus ou moins écartés du tronc, plus ou moins en avant ou en arrière; l'élévation brusque du bras ; 3" la contraction musculaire. Nous devons rappeler que ces diverses causes, agissant isolément, peuvent produire des luxations différentes, car les espèces sont déterminées par la direction de l'agent vulnérant et par la position du membre ou du tronc au moment de l'accident. Aussi insisterons-nous sur ces différents points pour expliquer, autant qu'il est possible de le faire, l'étiologie et le mécanisme particulier à chaque espèce de luxation.

!• Les causes directes produisent rarement des luxations de l'humérus ; cependant on en possède un certain nombre d'exemples ; dans ces circonstances, la tète de l'humérus se trouve chassée de la cavité glénoïde par la violence elle-même ; on comprend que cette cause peut produire tous les déplacements qui ont été observés. Mais ce mécanisme détermine principalement les luxations intra-coracoïdiennea et les luxations sous-coracoïdiennes incomplètes.

2" Les causes indirectes sont sans contredit celles à la suite desquelles on a observé le plus souvent des déplacements de la tête de rhumérus ; en première ligne, nous devons placer les chutes sur la

S80 FÀTIOLMIE CinUBOlCALB.

miia «t tor le eoude, le membre étant écarté du trône ; dans ces circonstances, Tabduetion du membre que la cbute a de la tendance d'ailleurs à exagérer, tend la capsule articulaire à sa partie inférieure ; en même temps, la tête humérale appuie, par sa grosse tubérosité, sur le rebord de la cavité glénoïde ; bientôt la capsule se déchire à son extrémité antérieure et inférieure, et si l'action vulnérante continue, le col de rbuméms arc-boute contre l'acromion, et la tête s'échappe par la déchirure de la capsule et va se placer, lorsque le bras est abandonné à lui-même, tous l'apophyse coracoïde. C'est ce qui arrive généralement ; mais lorsque la violence est très considérable, lorsque la capsule est déchirée dans une très grande étendue, la tête, obéissante à la direction qu'elle a reçue, se porte en bas et en arrière, à travers les muscles, et l'on observe une luxation sous-glénolidienne. C'est dans des circonstances analogues que l'on a vu la tête se porter vers les parois de la poitrine et même traverser la cavité thoracique, ainsi que l'on en possède un exemple. La tôle resterait encore au-dessous de la cavité glénoïde, si la partie antérieure de la capsule était intacte et empochait l'humérus de remonter sous l'apophyse coracoïde pour former la luxation sous-coracoïdienne. Nous devons faire remarquer que la direction du bras au moment de la chute concourt k déterminer la variété de la luxation. Cette cause est tout à fait suffisante pour expliquer les luxations, il n'est pas besoin de faire intervenir la contraction musculaire. Les muscles serviraient tout au plus à fixer l'omoplate.

L'élévation forcée du bras produit, quoique plus rarement, les luxations de l'humérus ; le mécanisme est d'ailleurs le même que celui qui vient d'être exposé : si l'élévation du bras est en dehors , la tête se place au-dessous de la clavicule, et l'on a une luxation sous-claviculaire. Dans une observation rapportée par Galien, il y eut une luxation sous-claviculaire : le bras avait été renversé en arrière. Nous dirons peu de chose de la torsion imprimée au bras ; dans une observation rapportée par M. Piel (1), la torsion du bras a déterminé une luxation sous- acre miale. M. Malgaigne pense que la même espèce de luxation se produisit par un mécanisme analogue chez une femme qui étendit le bras en haut et en avant pour saisir une botte placée très haut et à laquelle la botte échappa; déjà M. Laugier (2) avait appelé l'attention sur la rotation de l'humérus autour de son axe et de dedans en dehors dans une forme insolite de luxation décrite sous le nom de luxation en haut ou par rotation,

3° Il nous reste à dire quelques mots de la contraction musculaire, comme cause des luxations de l'épaule. M. Nélaton (3) a discuté, avec le plus grand soin, le rôle que l'on doit accorder à la contraction musculaire dans la production de cette lésion. Il a démontré que c'était à

{i) Det luxatiom tcajmlO'humérales en arrière et eu dehors. Thèse de Strasbourg, 1851.

(2) DktUmnaire de médecine en 30 volumes.

(3) NiLATOM , PathoUf§ie chirwrgieale , \. n, p. 858.

LUXATIONS DE L'HOMÉRDS. 33 [

tort que Ton avait invoqué la contraction du grand pectoral , du grand dorsal et du grand rond qui , lorsque le bras est écarté du tronc, se trouvent presque parallèles à Thumérus et ne sauraient» par conséquent, agir avec une énergie suffisante pour déplacer la tête humérale lorsque le coude est solidement fixé. Ces muscles ne pourraient agir pour pro* duire le déplacement que dans les cas où la capsule serait déchirée. Le deltoïde entraînant le bras dans l'abduction forcée a été considéré comme pouvant amener des déplacements. M. Nélaton fait encore remarquer que plus le membre est dans l'abduction, moins grande est la force du deltoïde, puisqu'il est plus raccourci. Nous pensons donc que la contraction de ce muscle ne produit le déplacement que^ans des cas pour ainsi dire exceptionnels : on en possède un certain nombre d'exemples; ainsi, la luxation souscoracoïdienne a été observée à la suite d'une contraction du deltoïde, le bras étant élevé. On possède plusieurs cas de luxations sous-acromiales observées à la suite de contractions musculaires violentes ou de convulsions , ainsi qu'on \ê remarque chez les épileptiques.

Symplomalologie, — i** LuxatUm souS'^ortuHMienne, •— > Le molgnon de l'épaule est aplati, surtout en arrière, où l'acromion fait une saillie assez prononcée, le creux sus-claviculaire est en partie effacé par la saillie que forme la tête humérale dans cette région. Les doigts portés dans le creux de l'aisselle sentent une tumeur arrondie constituée par la tête de l'humérus; Tabduction du bras (A. Gooper) augmente la saillie de cette tumeur; on peut la sentir à travers la paroi antérieure de l'aisselle, au-dessous de l'apophyse coracoïde. Au-dessous de l'acromion, on constate une dépression, au fond de laquelle on peut même sentir la cavité glénoïde en relâchant le deltoïde. Le coude est écarté du tronc, le bras porté dans la rotation en dehors. La paroi antérieure de l'aisscUe, de la clavicule au bord antérieur, est allongée; le bras parait plus long que celui du côté sain ; mais , par une mensuration exacte, on voit que cet allongement n'est que de 5 à 6 miUimèlrcs au plus, que quelquefois même il est nul, et même, dans quelques cas, lo membre blessé a été trouvé plus court.

Les mouvements spontanés de l'articulation sont difficiles, l'adduction est impossible, les mouvements communiqués ne sont pas très douloureux, excepté l'adduction. La douleur est peu intense quand l'articulation est immobile ; l'ecchymose apparaît quatre ou cinq jours après l'accident.

Dans la luxaiion ious-coracoidienne incomplète^ les symptômes sont à peu près les mêmes, mais moins prononcés, à tel point que le déplacement a pu, chez les sujets pourvus d'embonpoint, passer inaperçu ; il en a été de même de quelques cas où le gonflement était considérable. Ainsi l'épaule est aplatie seulement en arrière ; le bras, pendant le long du tronc, peut être assez facilement porté dans l'abduction.

T Luxation sous-gléndidienne,— Comme dans la luxation précédente on trouve l'aplatissement du moignon de l'épaule, l'allongement de la

333 PATHOLOGIE GHIRDRGIGÀLE.

paroi antérieure de Taisselle ; mais le creux sùs-claviculaire est conservé ; par conséquent, il n'existe pas de saillie sur la face antérieure de Taisselle. L'angle inférieur de l'omoplate est rapproché de l'épine dorsale (Goyrand). La tête humérale est dans l'aisselle, et n'est séparée de la peau que par le muscle grand pectoral. Le coude est écarté du tronc plus que dans le cas précédent; l'avant-bras est demi-fléchi sur le bras. Le membre présente un allongement de 2 à 3 centimètres ; les mouvements volontaires sont impossibles : les mouvements communiqués sont possibles et peu douloureux.

3» Luxation intra-coracoidienne. — Les symptômes diffèrent peu decdix de la luxation sous-coracoïdienne : ainsi, le moignon de l'épaule est aplati, mais seulement en arrière ; Tacromion est saillant, le creux sus-claviculaire est conservé, la saillie de la tète de l'humérus se trouvant au-dessous du creux claviculaire , le bras est quelquefois allongé de 15 millimètres ; mais d'autres fois la longueur est la même que celle du côté sain ; dans quelques cas, on a observé du raccourcissement. Si l'on plonge la main dans l'aisselle, le bras étant rapproché du tronc, on ne peut sentir la tète de l'humérus que très profondément ; si, au contraire, on élève le mei^bre, la tête glisse de haut en bas le long de la poitrine, et peut être sentie sous les téguments. Le bras est appliqué le long du tronc et ne saurait être écarté par des mouvements volontaires ; les mouvements involontaires sont pénibles et douloureux. Enfin un symptôme que M. Malgaigne attribue à ce déplacement est Ja rotation de l'humérus en dedans.

4* Luocation sous-claviculaire. — Cette luxation a la plus grande analogie avec la luxation intra-coracoïdienne ; on peut la reconnaître, cependant, aux symptômes suivants : le coude est rapproché du tronc, la tête fait saillie au-dessous de la clavicule. M. Malgaigne l'a même vue une fois écarter le deltoïde du grand pectoral et se placer sous les téguments ; mais généralement elle est plus enfoncée, elle se rapproche plus ou moins de la clavicule ; on l'a même vue presque en contact avec cet os. Les doigts, plongés dans l'aisselle, touchent la cavité glénoïde, ne peuvent sentir la tête et permettent de constater que l'humérus est très rapproché des côtes. Les mouvements communiqués sont et très difficiles et très douloureux.

5* Luxation sus-coracoidienne, — Cette espèce de déplacement a été observée une fois par M. Malgaigne; il a constaté les symptômes suivants : le bras paraissait raccourci, la mensuration indiqua 5 millimètres; l'aisselle était complètement vide et libre, le coude était écarté du Ironc, pas de rotation de l'humérus ; on trouvait l'aplatissement du moignon de l'épaule appartenant aux autres luxations. De plus, il était facile de sentir les bords postérieur et externe, ainsi que l'angle antérieur de l'acroniion ; en avant de cet angle et immédiatement au-dessous de la clavicule on sentait une énorme saillie constituée ptr la tête de l'humérus ; l'apophyse coracoïde était masquée par la tête.

LUXATIONS DE L'HUMIÊRUS. 333

6* Luxation sous-épineuse incomplète {sous-acromialef Malgaigne). — Le moignon de l'épaule est beaucoup moins déformé que dans les luxations en avant ; il existe seulement un peu de dépression en avant, une saillie en arrière, sous l'angle postérieur de l'acromion : le coude est rapproché du tronc et porté en avant, le bras est dans la rotation en dedans, le membre allongé ; les mouvements actifs sont impossibles , et les mouvements communiqués très douloureux et très difficiles.

Dans la lutxation complète ( sous-épineuse, Malgaigne ), la tête se trouve en arrière de l'angle postérieur de l'acromion sous l'épine de l'omoplate. Dans le cas observé par M. Malgaigne, l'acromion faisait une saillie considérable, et au-dessous on trouvait une dépression profonde.

Lorsque les luxations de l'humérus n*ont pas été réduites, il en résulte des troubles fonctionnels en rapport d'ailleurs avec l'espèce de luxation. Ainsi, à la suite de la luxation sous-coracoïdienne, les mouvements de rotation, de circumduction, d'abduction sont très gênés, tandis que ceux en avant et en arrière reviennent peu à peu. Il en est de même de la luxation sous-glénoïdienne et de la luxation intracoracoïdienne ; mais les suites sont plus fâcheuses à la suite des luxations sous-claviculaires, les mouvements en avant et en arrière ne se recouvrent que bien incomplètement : la tête semble parfois clouée dans la nouvelle place qu'elle occupe ; les mouvements, quand ils existent, sont très douloureux. Dans quelques cas même, on a constaté des douleurs très vives dans le membre, de la gêne dans la respiration , etc. ; enfm , dans la luxation sous-épineuse, la gêne est encore plus grande, s'il est possible : les malades ne peuvent porter la main à la tête, pas même jusqu'au menton.

Complications. — Les complications des luxations de l'humérus, outre l'inflammation , qui est le plus souvent la conséquence de violence directe appliquée sur l'épaule, sont :

4* Les fractures du corps ou du col chirurgical de Itiumérus, quelquefois de l'acromion, de l'apophyse coracoïde ou du col de l'omoplate. Ces accidents sont fâcheux, en ce sens que, dans quelques cas, ils empêchent de procéder à la réduction, ou qu'ils mettent obstacle à une coaptation convenable.

2*^ La compression, ou même la déchirure des nerfs axillaires, accidents qui peuvent amener la paralysie du deltoïde ou de tout le membre supérieur. Dans quelques circonstances, cette paralysie n'est que momentanée.

3° La déchirure de l'artère axillaire, complication rare et des plus gpaves, qui devra être combattue par la ligature de l'artère au-dessous de la clavicule.

4" Nous mentionnons ici le cas de Desault, où il observe une tumeur qui, en l'espace de trois minutes, acquit le volume de la tête. Desanlt