LUXATIONS DU STERNUM

Symptomatologie, — Les malades éprouvent à la ré^on antérieure de la poitrine une douleur vive qui augmente par la pression du doigt et par les mouvements respiratoires ; celte douleur paraît due à la déchirure des parties molles et à la pression exercée contre elles par les os déplacés. Le sternum est raccourci ; ce raccourcissement est moins appréciable à la mensuration qu'à la vue, le malade porte la tête en avant et très bas, il se tient courbé en a\ant, il ne peut exécuter les mouvements d* extension du tronc. Le rachis est voûté : cette voussure est en rapport avec la flexion en avant ; les apophyses épineuses sont très saillantes; les côtes inférieures font en avant une saillie considérable qui contraste avec la dépression des deux côtes supérieures.

Si l'on promène le doigt du sternum en procédant de bas en haut sur la face antérieure, on trouve d'abord une surface li^e ; arrivé à la partie supérieure du corps de l'os, le doigt s'enfonce dans une dépression au fond de laquelle on rencontre le manche du sternum ; le doigt peut suivre alors le plan incliné que forme la partie supérieure du sternum.

Dwgnoslic, — La contaston ne -peut être confondue avec la luxation du sternum que quand cette dernière est accompagnée d'un gonflement considérable de la partie antérieure du thorax ; mais il sera facile de reconnaître la luxation à la persistance de la flexion de la tête et de la colonne vertébrale, et au raccourcissement de la paroi antérieure de la poitrine. Le diagnostic différentiel de la luxation et de la fracture présente peut-être plus de difficulté. Si la lésion n'est accompagnée d'aucun gonflement, le diagnostic est facile. On reconnaîtra la nature de la blessure : 1** Au siège. En effet, la luxation ne peut exister qu'au niveau de l'articulation de la première pièce avec la seconde : ainsi, si le déplacement siège à la partie inférieure ou à la partie supérieure de l'os, le chirurgien ne peut conserver aucun doute, il y a fracture. 2° Aux symptômes. Si la fracture est accompagnée de l'écartement des fragments, on ne peut croire à l'existence d'une luxation, puisque dans celle-ci il y a toujours chevauchement.

Mais si la fracture siège dans le voisinage de l'articulation sternale, le diagnostic devient bien plus difficile, si surtout le fragment inférieur fait saillie en avant ; mais on reconnaîtra les deux affections aux signes suivants : la saillie osseuse est rugueuse dans les fractures, lisse dans la luxation : elle s'élève de 2 centimètres au-dessus du cartilage de la troisième côte, tandis que dans la fracture la saillie est moins considérable ; enfin, dans la fracture, le déplacement est généralement moins considérable que dans la luxation.

Pronostic. — La luxation du sternum simple, sans complication aucune, peut être facilement réduite; si cependant la réduction était impossible, le blessé en serait quitte pour une simple difformité. Mais les complications qui accompagnent cette fracture la rendent excessivement grave.

8S2 PATBOLOCIE CHIRURGICALE.

Trailemmt. — Les seules indications que présente la luxation du sternum sont de réduire le plus tôt possible. M. Maisonneuve conseille la réduction, même lorsqu'il existe une fracture de la colonne vertébrale ; il pense que la non-réduction de la luxation ne peut qu'aggraver les accidents dus à la fracture du rachis, courbé en avant par l'action vulnérante ; ne trouvant plus d'appui sur le sternum, celui-ci s'infléchit de plus en plus, et par conséquent, exerce sur la moelle une pression funeste. Nous ne croyons pas que le sternum ait autant de puissance que lui en assigne M. Maisonneuve, pour maintenir la colonne vertébrale dans la rectitude ; en efTet, cet os ne s'oppose que fort peu à la flexion du tronc.

Pour réduire la luxation du sternum, le malade sera couché, le tronc étendu ; on pourra même lui placer un coussin à la région dorsale, et courber le tronc eu arrière en pressant d'une main sur le menton, de l'autre sur la symphyse du pubis ; dans cette manœuvre, le fragment inférieur sera tiré en bas par les muscles de la paroi antérieure de l'abdomen, le fragment supérieur sera tiré eh haut par les muscles sternomastoïdien et ceux de la région sous-hyoïdienne ; puis on poussera de haut en bas, et avec précaution, le fragment inférieur, tout en fiaisant exercer des frictions sur les parois latérales de la poitrine, à l'effet de diminuer la courbure des côtes inférieures, de les allonger et d'em* pécher ainsi le frottement de la seconde pièce du sternum sur la première.

La réduction sera maintenue à l'aide d'une épaisse compresse graduée placée sur la partie antérieure de la poitrine, vers la partie supérieure du corps ()u sternum ; un bandage de corps serré maintiendra les parties en place^ le malade sera couché sur le dos dans la position horizontale.

M. Maisonneuve pense qu'il est prudent de laisser l'appareil appliqué trente ou quarante jours.

Luxation de l'appendice œiphdide. — On possède deux observations de luxations de l'appendice xiphoïde ; toutes deux ont été produites par un coup violent porté à la région épigastrique ; les symptômes observés furent 1° une dépression à la région épigastrique, dépression assez peu profonde, du reste, pour que )'on ait cru à une disposition congénitale ; 2" des vomissements extrêmement violents, qui persistèrent jusqu'à la réduction delà luxation.

Dans un cas il suffît, pour remettre l'os en place, de saisir l'appendice xiphoïde entre deux doigts et de le ramener dans sa position normale ; dans l'autre, on fut obligé d'inciser la paroi abdominale, le péritoine, et de relever le cartilage à l'aide d'un crochet plat et mousse ! Cette opération ne fut suivie d'aucun accident.

LUXATIONS fis LA CLAVICULE. 328

Les luxations de la clavicule sont beaucoup plus rares que les fractures, les diverses variétés de cette luxation sont le§ suiTànttoé, indiquées dans un tableau que nous emprunterons à M. Nélaton :

1« Luxations de l'extrémité ( 1! ^" ""'f' V^^i^rnule- ,^ externe, ster«b-cla«icttlair«. «^ En arrière, «ftro.,ter«ate. (, 3** En haut, sm-slernale,

T Luxations de l'extrémité ^1" Sus-acromialé» interne , acromio - clavicu- ' 2* Sous-acromiale. laires \ Z"* Sous-coracoïdienne.

3"* Luxations des deux extrémités à la fois, elles sont complètes ou incomplètes.

§ 1 . — Lviacation sterno-claviculaire,

V Luxation en avant, — Étiologie et mécanisme, — Elle est produite ordinairement par une force qui pousse l'épaule en arrière, par une chute sur le moignon de l'épaule ; on l'a vue survenir à la suite de violences dont il fut impossible de déterminer le mode d'action.

Analomie pathologique, — L'extrémité sternale de la clavicule abandonne plus ou moins complètement la facette articulaire du sternum [luxation complète ou incomplète)^ les ligaments sont plus ou moins complètement rompus.

Symptomatologie, — Au niveau de l'articulation, douleur vive, exaspérée par les mouvements du bras, tumeur dure, arrondie, au devant du sternum et descendant au-dessous de la fourchette sternale. Dans la luxation incomplète, on a signalé l'élévation de la clavicule ; dans la luxation complète, au contraire, l'extrémité interne de la clavicule est portée en avant, en dedans, en bas ; le faisceau interne du sterno- mastoïdien fait en dedans une saillie assez prononcée; les creux sus et sous -claviculaire ont augmenté de profondeur.

Diagnostic. — C'est surtout avec la fracture de l'extrémité sternale de la clavicule que cette luxation pourrait être confondue : on évitera toute erreur en mesurant la longueur des deux ok.

Pronostic peu grave. — La luxation se réduit facilement, et même lorsqu'elle n'est pas réduite, le membre recouvre» promptement ses fonctions.

Traitement. — L'épaule sera tirée en dehors et en arrière, l'extrémité interne de la clavicule sera repoussée dans sa cavité articulaire ; la réduction est facile, mais il est difficile de la mainteDir, aussi

324 PATHOLOGIE CHIEUEGICALE.

a-U>n imaginé une foule d*appareils plus ou moins compliqués. M. Nélaton leur préfère un simple bandage herniaire dont le ressort passe sous Taisselle du côté sain. On peut encore maintenir là réduction à l'aide d'une compresse graduée appliquée sur l'extrémité sternale de la clavicule et contenue par un bandage dextriné.

2* Luxation en arrière.^ Cette luxation est plus rare que la précédente, elle a longtemps été considérée comme impossible.

Éliologie, — Elle reconnaît pour cause une impulsion forcée de l'épaule en avant ou une pression exercée sur l'extrémité externe de la clavicule.

Anatomie pathologique. — La tête de la clavicule est en arrière, dans quelques cas elle a été trouvée en arrière et en bas. M. Malgaigne considère ce second déplacement comme appartenant à la luxation complète, et il tend à croire que le déplacement seulement en arrière appartient à la luxation incomplète. Enfin, il existe un déplacement en dedans, la clavicule chevauche sur le sternum. Les ligaments sont rompus et le sterno-cléido-mastoïdien est déchiré.

Symplomatologie, — Douleur locale vive, exagérée par les mouvements du bras et la rotation de la tête ; on a signalé dans quelques cas la gêne de la déglutition, de la respiration ; ces phénomènes sont dus à la pression exercée par la clavicule sur la trachée et l'œsophage. Dans un cas rapporté par Astley Cooper, le pouls manquait à la radiale, l'artère sous-clavière était comprimée par l'os déplacé. La tête est inclinée du côté de la luxation, l'épaule est relevée, portée en avant et en dedans, la clavicule est oblique en bas, en dedans et en arrière, elle est horizontale dans les luxations peu étendues. Le sterno-mastoïdien est déprimé, le creux sus-claviculaire effacé. Le rebord antérieur de la cavité sternale fait saillie sous la peau et à l'aide du doigt on peut sentir une dépression correspondant à la cavité articulaire.

Le pronostic est peu grave, même lorsque la luxation n'est pas réduite.

Traitement. — La réduction s'obtient en portant l'épaule en arrière et en bas ; si la luxation se maintient plus facilement réduite que dans la luxation en avant , il est plus difficile d'appliquer à cette contention des appareils convenables ; le meilleur moyen consisterait à tenir les épaules renversées en arrière à l'aide d'un appareil en huit de chiffre. Dans un cas cité par Astley Cooper, David fit la résection de l'extrémité interne de la clavicule : la luxation observée chez un sujet à rachis déformé, comprimait l'œsophage et rendait la déglutition très difficile.

3" Luxation en haut. — Elle peut, comn^e la précédente, être complète ou incomplète.

Étiologie. — On Tobserve à la suite d'une violence qui porte Tépaule en bas et en dedans et peut-être un peu en avant.

AncUomie pcUhologique, — La tête de Tos se trouve au-dessus du bord supérieur du sternum, le sterno-cléido-mastoïdien est repoussé en avant, le sterno-hyoïdien est projeté en arrière.

Symptomatologie. — La douleur est la même que dans les deux luxations précédentes ; Tépaule est rabaissée et rapprochée de la ligne médiane ; si l'on explore la partie supérieure du sternum on sent une tumeur dure, arrondie, formée par l'extrémité interne de la clavicule ; au-dessous et en dehors de cette saillie, c'est-à-dire entre la clavicule, la facette articulaire sternale et la première côte, on trouve une dépression plus ou moins profonde. Le sterno-mastoïdien est tendu, et si cette tension empêchait l'exploration, on pourrait relâcher le muscle en soulevant la tète du malade.

Traitement, — La réduction est facile, on l'obtient en portant l'épaule en haut et un peu en arrière ; il est quelquefois nécessaire d'exercer une pression de haut en bas sur l'extrémité interne de la clavicule. La contention est extrêmement difficile.

§ 2. — Luxations acromi(H!laviculaires.

V Luxations sus-acromiàles. — Elles sont les plus communes d^. tontes les luxations de la clavicule ; elles sont complètes ou incomplètes.

Étiologie. — La cause la plus commune est une chute sur le moignon de l'épaule ou un coup violent porté sur cette région. M. Bforel- Lavallée pense qu'il faut en même temps une forte impulsion du tronc en avant, qui porte l'acromion en bas et en dedans.

Anatomie pathologique, — Dans la luxation complète, la clavicule a abandonné la surface articulaire qui lui est fournie par l'acromion ; dans la luxation incomplète, la clavicule a conservé une partie de ses rapports et ne fait plus qu'une légère saillie. Dans la première, tous les ligaments sont déchirés ; dans la seconde, les ligaments coraco-clavi' culaires sont conservés.

Symptomatologie, — Douleur locale semblable aux précédentes l'extrémité externe de la clavicule est à peine saillante dans la luxation incomplète ; le déplacement devient considérable dans la luxation complète, car la clavicule est entraînée en haut par la contraction du trapèze. L'écartement entre les deux os a été trouvé de 4 centimètres et demi. Dans ces cas , il arrive souvent que la clavicule se porte en dehors et chevauche sur l'acromion. L'épaule parait aplatie et le bras allongé. La clavicule est quelquefois maintenue solidement en place par la contraction du trapèze et du deltoïde ; d'autres fois, elle est tellement mobile qu'on peut la porter à volonté dans tous les sens.

L'omoplate est portée en bas, en dedans et en avant ; son ang^le inférieur est dirigé en dehors ou en dedans.

DiagwfSîie. — Il est en général facile ; la maladie a pu être confondtte avec une firacture de la clavicule ou une luxation de l'humérus.

Pronostic, — Peu grave même pour la luxation complète, car le membre recouvre bientôt ses fonctions malgré le défaut de réduction.

Trailemenl, ^- La réduction est facile; il suCBt d'abaisser la elavi« cule et d'élever le bras en le portant en dehors. La contention est difficile ; le meilleur moyen serait peut-être le tourniquet de Petit ; mais il a l'inconvénient do provoquer des eschareaau coude et à répaule.

M. Laugier en a obtenu de bons résultats.

2° Luxations sous-acromiales. — Elles sont beaucoup plus rares que dans les précédentes ; on n'en possède que trois observations bien authentiques. Cette luxation se produit surtout à la suite d'une force agissant de haut en bas ; les ligaments acromio-coracoïdiens sont rompus, l'extrémité de la clavicule s'engage sous Tacromion. La fracture de l'apophyse coracoTdc a été à tort considérée comme constante dans cette espèce de déplacement.

Symptomatotogie. — Douleur vive à la région de l'épaule, mouvements volontaires à peu près impossibles, mouvements communiqués, douloureux, aplatissement de l'épaule, dépression de la clavicule et saillie de Tacromion.

Traitement. — La réduction est facile ; il suffit de retirer l'épaule en dehors et en arrière pour empêcher le déplacement v on fixera la base de l'omoplate en appuyant le coude le long du tronc, et la pointe de cet os en l'appliquant sur le thorax à l'aide d'un bandage roulé.

3" LtiODaticm taus-^cùracmàienne, — Il nous suffira de mentionner ici cette luxation, qui aurait été observée cinq fois par M. Godemer (1) et une fois par M. Pinjon. L'uniformité presque absolue de ces six observations, l'étrangeté de quelques-uns des symptêmes qui ont été signalés, entre autres la possibilité de sentir la clavicule dans l'aisselle, ont jeté et avec raison des doutes dans l'esprit des chirurgiens; nous croyons donc qu'il faut attendre de nouveaux faits pour faire Tbistoire de cette affection.

§ 3. — JLttxo^ioii dès deux extrémUës de la davitmle»

On ne possède qu*une seule observation de cette luxation ; elle a été observée sur un homme qui fit une chute d'un troisième étage ! l'extrémité interne de la clavicule était luxée en haut et en avant, l'externe,

(1) Revue médivO'-chirurQkalet L 11, p 1S5.

LUXATIONS DE l/HfJMÂKUS. 32T

en haut et en arrière. Rioherand appliqua l'appareil de Desault avec des compresses graduées sur les deux extrémités de la clavicule ; la luxa* tion externe put seule être réduite ; malgré la persistance du déplacement en dedans , les mouvements étaient à peu près intacts au bout d*un mois.