TIONS
SOU»>CLAVIGULAIRE.
Aplatissement du moignon de l'épaule en
SUS-CORACOiDIENNB. SOBS-iPilEOU UCMnllI.
Saillie de l'acroiuion.
Allongement delà pa^
roi antérieure de
Taisselle.
Tête faisant saillie dans
hi région swclavl-
cidaire.
îéte ne pouvant être sentie même profondément dans l'aisselle et très rapprochée des côtes.
Coude nif^irochc dH (rooc.
Allonfemtflii du bras quelquefois pas d& modification dans Id longueur, quelquefois raccourcissement.
Aplatissement du moi' gnon de répemle en nrrière.
Saillie de l'acroiaioii.
Tcte faisant une saillie considérable dans la région sn^K^Yienlaire et masquant IV popbyse Goracmde.
Tête ne pouvant être sentie dans Vaisselle»
Coude éearté dn Iront.
Raccourcissellieak du brds.
Déformation peu prononcée dn moignon de répaule.
Dépression de la partie antérieure dcrépauie
Tcte faisant une saillte pins on UMitts prononcée an-èessous dt
Gonde rappr. dn itûnt
et porté en avant
Allongement du bras.
Ifovvemeiils aetife inn posaibks.
MouTemenis cmumUniques difficiles et très douloureux.
Mbnvements actifs im^
niquéi peaqne nnls et ïrès doolonreax.
L'humas a conservé sa direction normale.
Crépitation rare.
Pas de rotation db l'humeras.
Hbtatîon de l'huméruê en dedans.
Pronostic. — Le pronostic des luxations de rhumérus est favorable en ce sens que les luxations peuvent être réduites assez facilement et qu'après la réduction, l'articulation reprend assez rapidement ses fonctions ; d'un autre côté lorsque ces luxations sont abandonnées à elles-mêmes, bien qu'elles laissent après elles des troubles fonctionnels importants, il n'en est pas moins vrai que le membre recouvre une partie de ses fonctions. Toutes ces choses égales d'ailleurs, on peut dire d'une manière générale que ces luxations sont d'autant moins graves que la tête est moins éloignée de la cavité glénoïde.
Traitement, — « La réduction des luxations scapulo-humérales, dit M. Malgaigne, a été tentée par des procédés tellement nombreux, que l'exposition en a été de tout temps fort confuse ; et il est d'autant plus difficile d'y introduire un ordre satisfaisant que la plupart ont été appliquées pêle-mêle à toutes les variétés de ces luxations (i). a Mais tous ces procédés, comme le fait remarquer M. Nélaton (2), qui semblent avoir entre eux une grande dissemblance, ne diflTèrent réellement que par la manière plus ou moins complète dont ils remplissent les trois conditions essentielles à toute réduction, Vextension, la contreextension et la coaptation. La plupart, en effet, ne tiennent compte que d'une seule de ces conditions, la coaptationy d'autres ne remplissent qu'imparfaitement ces trois conditions, d'autres enfln les réalisent toutes.
La luxation sous-glénoidienne récente est réduite presque constamment par les procédés qui appartiennent à la première catégorie ; c'est ainsi que souvent il suffit d'appliquer les doigts dans l'aisselle et de repousser la tête humérale dans la cavité glénoïde: on aura soin, dans ce cas, de fixer l'omoplate en prenant un point d'appui sur l'acromion. Quelquefois lorsque le sujet est gras, il est nécessaire de joindre à cette pression un mouvement de bascule que l'on obtient facilement en disposant dans l'aisselle un point d'appui qui soutient le col de l'humérus tandis qu'on rapproche le coude du tronc. Tantôt ce point d'appui est fourni par le chirurgien lui-même , tels la paume de la main, le poing, l'avant-bras, le genou, etc. La main restée libre, rapprochant du tronc le membre luxé. Ces procédés ont donné des succès malgré le défaut de point d'appui de l'omoplate. Quelquefois la rotation de la tête humérale en dedans, la simple pression et le mouvement de bascule ne suffisent pas ; il en est ainsi lorsque les muscles péri-articulaires et la capsule sont fortement tendus ; c'est alors que la rotation en dedans, comme l'indique Hippocrate, ou en dehors à l'exemple de Syme, l'élévation des bras, deviennent utiles. M. Lacour relève le bras horizontalement en avant et en dehors, fléchit l'avant-bras à angle droit, exerce une légère traction, puis porte fortement le bras dans la rotation en dehors, et termine par une légère rotation en dedans en abaissant le coude. Enfin l'élévation du
(1) Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, 1855, t. H, p. 471. (i) NÉLATON, Pathologie chirurgicale, t. II, p. 372.
LUXATIONS DE L*HUinÈRUS. 337
bras, soit comme Mothe le conseille, c'est-à-dire rapproché de la tête et dans la position verticale, soit comme le prescrit M. Malgaigne, jusqu'à ce que l'axe de l'humérus corresponde à celui de la cavité glénoïde, a donné d^excellents résultats. Les indications posées par M. Malgaigne sont bien préférables à celles de Mothe.
Chez les sujets vigoureux et dans quelques circonstances qu'il est presque impossible de préciser, il est nécessaire de faire des tractions plus ou moins considérables; dans d'autres cas, il est utile de faire exécuter à l'humérus un mouvement de rotation en dedans.
Il est des cas où la réduction ne peut avoir lieu par ces procédés quç M. Malgaigne appelle procédés de douceur; c'est alors qu'il conseille les procédés de force; ceux-ci consistent surtout dans l'extension et la coaptation.
L'extension a été faite oblique en bas, horizontale ou oblique en haut : cette dernière est celle à laquelle on doit donner la préférence. Les procédés de coaptation ne sont autre chose que des procédés de bascule, mais plus énergiques que ceux que nous venons d'indiquer; tels sont le procédé du talon appliqué directement dans l'aisselle ou par l'intermédiaire d'un coussin, celui de l'échelle, delà porte, de la barre transversale placée sous l'aisselle, Vhypevon d'Hippocrate, espèce de levier verticale dont une extrémité arrondie était appliquée profondément dans le creux axillaire ; Vamhi, etc., sont tous établis sur les mêmes principes. A tous ces moyens on doit ajouter la contre-pression sur Tomoplate qui semble avoir été trop négligée.
On a conseillé encore l'extension unie à la coaptation. La première se fait dans les divers sens que nous avons indiqués plus haut ; la seconde s'obtient par la pression directe, la rotation ou le mouvement de bascule.
Enfin nous signalerons encore le procédé de circumduction et la méthode dite ostéotropique imaginée par M. Colombat, qui consiste à imprimer au bras un mouvement de fronde en dirigeant le coude circulairement en dedans et en dehors.
La luxation inlra-coracdidienne paraît être plus difficile à réduire que les luxations sous-coracoïdienne et sous-glénoïdienne. M. Velpeau a démontré que la traction horizontale était celle qui devait être préférée. M. Malgaigne y ajoute un mouvement de pression ou de bascule. La rotation en dedans ou en dehors échoue presque constamment.
La luxation sous-claviculaire offre des difficultés encore plus grandes: le procédé du talon, les tractions verticales ont réussi quelquefois, mais ont aussi échoué fort souvent ; la traction oblique en bas est celle à laquelle on doit donner la préférence. Dans les luxations anciennes, MM. Malgaigne, J. Roux ont obtenu la réduction par des tractions horizontales et un mouvement de bascule. M. Hey conseille d'exercer une pression de haut en bas sur la tête humérale pendant que l'on fait de légères tractions sur le bras.
Enfin, dans les luxations en arrière, on a essayé de tous les procédés ; cependant l'extension verticale ou oblique en haut et en dehors,
338 PATI0L061E CHUUJ&filCÀLB.
Texiension en bas, en avant et en dedans, la rotation en dedans avec une légère traction sont les moyens qui iNiraissent avoir donné le plus de succès ; cependant ils échouent quelquefois.
Les luxations de l'humérus restent pendant assez lon^emps réductibles : ainsi on cite des faits de luxations de six, huit mois, un an même, qui ont été réduites; mais en général la réduction devient difficile après trois mois et il faut se rappeler que les accidents les plus graves peuvent résulter de tentatives trop violentes : c'est ainsi qu'on a obsené la décliimre des artères, des nerfs du plexus brachial, etc.
Le traitement consécutif aux luxations scapulo-humérales est des plus simples : le bras sera rapproché du tronc et immobilisé pendant quinte à vingt jours, puis on fera exécuter à l'articulation des mouvements de plus en plus étendus.
VU. Luxations de l' articulation bu coude.
On désigne, sous le nom collectif de luxations du coude^ tous les déplacements des os de l'avant-bras sur Thumérus, et ceux que l'on rencontre dans l'articulation radio-cubitale supérieure.
Ces luxations n'ont été bien étudiées que depuis quelques années ; on consultera avec avantage le Mémoire de M. Debrujn (1), l'article du TraiU de pathologie chirurgicale de M. Nélaton (2), et la Thèse très remarquable de M. Benucé (3).
Les luxations du coude ont été divisées, par M. Denucé, en :
i complète, ineomfdèle, elandeliers, avec fracture de Folécrane, avec fraclore de TapophyM coroOoiide, avec écoroenoeot du radius.
Luxitioos des deui os de Vv-J / ooinplète,
\en avant, b^'"?t**'' I 1 et en dehors,
f avec fracture de l'olécrane.
vant-bras sur le bras,
«a debon.
comulètc} «w-cpicomlyMeBne.
'^P'**^} sow-épicowlylieDne.
incoinplèie.
iucoBpiète.
Luiallon» isoléto du cubilwi i eamtère, ' ^«^P»**®; ' I iDComplete.
1 en arrière,
LUxaUoiu isolées du radius, \ ''" T?"*' I en dehors^
\ incomplète dei enfaaia.
Luxations du cubitus en arrière et du radius m avant
(1) Annales de la chimrgie françaitèt septembre i843, p; i. (i) NéLATON, Uc. cU„ t. Il, p. 218.
(i) DBNiici, ThèHt Paris» i8&4, n« 69.
LUXATIONS DE L*A1lTl€(JLAT101f BU COUDE. S39
A. Luooalions des deux os de lavanl^bras sur le bras,
A. Luxation en arrière. — Elle est la plus fréquente des luxations du coude ; elle peut être complète et incomplète.
l" Luxation en arrière complète, — Anakymie pathologique, — Le cubitus est en arrière et en haut ; le sommet de l'olécrane qui, à Tétat normal est au niveau des tubérosités humérales, est beaucoup plus élevé ; le bec coracoïdien est dans la cavité olécranienne ; la tête du radius est placée en arrière du condyle humerai ; les ligaments antérieur et interne sont déchirés ; l'externe est quelquefois déchiré, plus souvent il est détaché à son insertion humérale, de sorte que le lig;ament annulaire est intact. Le triceps est tendu et repoussé en arrière, le brachial antérieur s*enroule autour de la poulie, le biceps présente la même disposition que le brachial antérieur. M. Broca Ta trouvé rejeté eo dehors. Les vaisseaux et les nerfs sont fortement tendus, quelquefois contus, déchirés.
ÉMogie et mécanisme, — Cette luxation se produit lorsque dans une chute l'avant-bras étant dans l'extension forcée sur le bras, supporte le poids du corps ; l'humérus presse sur le ligament antérieur, le rompt, passe en avant de l'apophyse coronoïde (Bichat, A. Bérard). Elle se produirait encore par la flexion latérale externe (Denucc) et par un mouvement de torsion imprimé à l'humérus sur Tavant-bras, celui-ci étant légèrement fléchi (Malgaigne).
Symplomatologie, — L'avant-bras est en pronation ou en supination , et dans la demi-flexion. Dans des cas plus rares, il est dans l'extension. La flexion et l'extension sont difliciles et douloureuses; l'olécrane est plus élevé que les deux tubérosités humérales, et forme en arrière une saillie considéra'ble qui donne attache à une corde tendue, le tendon du triceps ; lorsque l'avant-bras est dans l'extension , l'olécrane est plus élevé et moins saillant. On sent également en arrière la petite tête du radius ; en avant, l'extrémité articulaire de l'humérus, recouverte par le biceps et le brachial antérieur. On peut imprimer des mouvements de latéralité à l'articulation. L'avant-bras présente un raccourcissement de 2 à 4 centimètres.
Complications, — Ce sont :
i* La luxation cubito-radiale ; on ne possède d'observations que de la luxation du cubitus en arrière, et du radius en avant. Cette espèce sera l'objet d'un paragraphe particulier.
2"* La fracture de l'apophyse coronoïde ; lésion assez fréquente, à la suite de laquelle la luxation se reproduit avec facilité. Nous avons obr serve un cas de cette nature chez une jeune flUe fort indocile, qui n'a pas voulu conserver son articulation immobile pendant le temps nécessaire à la consolidation de la fracture. Blandin réduisit une seconde fois la luxation un mois après l'accident ; il n'a pas été plus heureux dans ses
résultats, car la malade n'a . pas tenu plus de compte des nouveaux conseils qui lui étaient donnés.
3" La fracture de la cupule du radius; A. Bérard a observé un cas de ce genre.
4° La fracture de Tolécrane.
5° L'arrachement de l'épitrochlée.
6** Enfin on a signalé des désordres extrêmement étendus, tels que la déchirure des muscles, des vaisseaux, des nerfs et même des téguments ; l'extrémité articulaire de l'humérus faisait saillie à l'extérieur.
Diagnostic. — Cette luxation est facile à reconnaître ; cependant, quelquefois les éminences osseuses peuvent être masquées par un embonpoint, par un engorgement considérables. On ne la confondra pas avec une contusion ou une entorse du coude, l'étendue de la déformation^ la mobilité de l'articulation mettront facilement sur la voie. Nous avons vu que cette luxation pouvait être confondue avec la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus ; nous avons fait connaître le diagnostic différentiel. (Voy. p. 226, Fractures de Vextrémilé inférieure de l'humérus,)
Pronostic, — Il est peu grave quand la luxation est simple ; il varie d'ailleurs avec les complications.
Traitement. -*- La luxation doit être réduite de bonne heure ; on possède néanmoins un assez grand nombre d'exemples de réductions obtenues après un temps assez long. Il suffit souvent d'exercer l'extension sur le poignet pendant que de l'autre main on repousse l'olécrane, de manière à faire passer l'apophyse coronoïde en avant.
Plusieurs autres procédés sont conseillés pour réduire cette luxation. Nous citerons :
r Celui d'Astley Cooper, qui consiste à exercer sur la partie supérieure de l'avant-bras , ramenée dans la demi-flexion, une pression avec le genou ; cette manœuvre doit faire sortir l'apophyse coronoïde de la cavité olécranienne , puis l'avant-bras est fléchi avec lenteur, mais avec force.
2° Celui de M. Nélaton, qui consiste à fléchir l'avant-bras, à angle droit sur le bras, et à placer à la partie postérieure de celui ci une forte attelle, dont l'extrémité repose sur l'olécrane recouvert d'une compresse épaisse ; la partie inférieure du bras est entourée par une bande très serrée, et cela suffit pour opérer la réduction, l'olécrane se trouvant repoussé en avant par l'attelle.
3° Lorsque la réduction présente des difficultés, il faut recourir à des moyens plus énergiques. Le malade est assis sur un siège peu élevé, le bras légèrement écarté du tronc, l'avant-bras en supination et fléchi à angle droit sur le bras, la contre-extension est appliquée au-dessus du coude, l'extension »ur le poignet. Cette dernière est exécutée par des aides ou par des moufles. Le chirurgien saisit le coude du malade, en croisant les doigts sur le lacs extenseur et en prenant
un point d*appui sur la partie inférieure de Thumérus, tandis qu'avec les deux pouces appuyés sur le sommet de l'olécrane, il exerce une pression en sens inverse : les tractions se font avec lenteur, et bientôt un choc caractéristique indique que la luxation est réduite.
Lorsqu'il existe une fracture de l'apophyse coronoïde) on maintiendra l'avant-bras dans la flexion, et l'on ne permettra de mouvement qu'au bout d'un mois au moins.
Quand la fracture siège sur l'olécrane, doit-on, à l'exemple de M. Laugier, tenir pendant un mois l'avant-bras dans l'extension, afin de prévenir une réunion fibreuse trop étendue. Ce cas fut très heureux, cependant nous n'oserions donner un pareil conseil , l'ankylose nous parait devoir être trop à craindre. S'il existe des délabrements considérables , tels que l'issue de l'humérus à travers les téguments , on réduira, si les vaisseaux, les nerfs sont intacts ; dans le cas contraire, la gangrène étant imminente, il faut recourir à l'amputation.
2* LttxcUUm incomplète. — Anatomie pathologique. — L'apophyse cororioïde est au niveau de la trochlée ; la tête du radius répond par son bord antérieur à la partie postérieure de l'humérus, un peu audessus et en dehors du condyle ; les désordres des parties molles sont moins étendues que dans la luxation complète.
Etiologie et mécanisme, — Il ne diffère point de celui des luxations complètes, seulement la puissance est moins forte, la résistance musculaire est plus considérable.
Symptomatologie. — Les symptômes sont les mêmes que dans la luxation complète, mais moins prononcés ; le sommet de l'olécrane est au-dessous des tubérosités humérales, le membre est fléchi à angle droit.
Pronostic. — Peu grave *, la réduction est facile, et reste possible pendant un temps plus long que la luxation complète.
Traitement. -— Les procédés que nous avons indiqués pour la luxation complète conviennent à celle-ci. M. Malgaigne conseille, dans la luxation incomplète, le procédé suivant : pendant l'extension, il saisit à pleine main le bras et l'avant-bras, et repousse avec le genou l'olé* crâne en avant et en bas.
3" Luxation en arrière et en dehors. — M. Malgaigne a réuni onze observations de cette espèce de luxation, que l'on reconnaît aux symptômes suivants : le diamètre transversal de l'articulation du coude est un peu augmenté, l'olécrane est plus éloigné de l'épitrochlée, plus rapproché de l'épicondyle, dont il dépasse la hauteur ; la tête radiale dépasse en dehors et un peu en arrière l'épicondyle ; la poulie huméraie, à nu sous la peau, présente au-dessous d'elle une forte dépression latérale externe.
Les procédés de réduction sont les mêmes que dans la luxation en arrière : le chirurgien devra, dans la coaptation, porter l'avant-bras un peu en dedans.
342 PATBOLOGIE GimURGUSALB.
4* Luxaikm m arrière et en dedans, — M. Malgraigne a observé quatre fois ce déplacement, caractérisé par les symptômes suivants : condyle de l'humérus saillant en dehors, dépression au-dessous de lui ; olécrane remonté en arrière ; saillie en avant du bord interne de la troehlée ; flexioii légère et supination de Tavant-bras ; inflexion en dedans de Tavant-bras. Quelquefois celui-ci a conser^-é sa direction normale.
•^ Pour réduire la luxation, M. Malgaigne conseille de repousser Toléerane en dehors et en avant. En cas de difficulté, il conseille encore de faire des tractions sur le poignet , de fléchir fortement Tavant-bras en dehors , et de presser en sens inverse sur Thumérus et les os de Tavant-bras.
B. Luxation en acmi»<.— Pendant longtemps on a regardé la luxaiion en avant , sans fracture de Tolécrane, comme impossible ; mais des
faits assez nombreux sont venus inOrmer cette doctrine, et ont même permis d'établir deux espèces de luxations en avant : l'une complète, dans laquelle les os de Tavant-bras chevauchent sur l'humérus ; l'autre incomplète, dans laquelle l'olécrane est arrêté contre la partie Inférieure de la troehlée.
1° Luxation complète, — Ânatomie pathologique, — Les caractères anatomiques de ce déplacement n'ayant point été constatés par l'autopsie, on en est réduit à des suppositions. L'olécrane se place en avant de l'extrémité inférieure de l'humérus, la tète du radius en avant du condyle. Les ligaments doivent être largement déchirés ; toutefois, dans quelques expériences on a trouvé le ligament latéral externe intact. Le bîoept et le brachial antérieur sont relâchés ; le tri» ceps est tendu et réfléchi sur la poulie hnmérale.
Étiologie et mécanisme, — Cette luxation se produit principalement dans une chute sur le coude, l'avant-bras étant fortement fléchi. La disposition anatomique de l'articulation rend , ainsi que nous l'avons constaté, parfaitement compte de ce mécanisme ; l'extension forcée et la flexion latérale ont réussi à M. Colson pour produire cette luxa* tion sur le cadavre.
Symptomatologie. — On trouve en arrière un vide à la place qu'occupait l'olécrane ; au-dessous on sent une tumeur transversale, qu'on reconnaît pour l'extrémité inférieure de l'humérus ; plus bas encore on constate une dépression. En avant, on sent une tumeur inégale formée par l'olécrane, dont le sommet est au niveau des tubérosités humérales ; en dehors et en bas, on sent la tète du radius en avant du condyle. Le membre est plus ou moins raccourci, quelquefois même allongé ; l'avant-bras est fléchi à angle presque droit sur le bras ; le sinus de l'angle est souvent tourné en dehors ; les mouvements communiqués sont assez étendus.
PronùsUc grave, à eiuse des désordres qui tccompagnent une semblable lésion.
Les eompiJiitiaXÀxmè que nous avons signalées dans la luxation en arrière peuvent se présenter dans la luxation en avant.
Traitement. — La contre-extension sera faite sur le poignet, l'extension sur le bras, au-dessus de l'articulation ; lorsque les tractions sont suffisantes, il suffit d'imprimer aux os un mouvement en sens inverse. Dans quelques cas, l'extension n'a pas permis la réduction qui fut facilement obtenue en fléchissant Tavant-bras sur le bras.
2*' Luxation incomplète. — Anatomie pathologique. — L'olécrane se place au-dessous de la trochlée, où il est maintenu en équilibre par le biceps et le brachial antérieur en avant, le triceps en arrière ; les ligaments sont rompus et les muscles quelquefois déchirés.
ÉHologie el mécanisme. — Cette luxation se produit dans une chute sur le coude, l'avant-bras étant dans la flexion forcée.
Symptomatologie. — Il existe un vide à la place de l'olécrane, l'extrémité inférieure de l'humérus est saillante, le membre est allongé, les diamètres transverse et antéro-postérieur de l'articulation sont rétrécis, l'avant-bras est dans l'extension, les mouvements communiqués sont faciles, la flexion en arrière est même possible ; il y a un mouvement de latéralité.
Traitement. — On obtient facilement la réduction de cette luxation par l'extension et le refoulement de l'olécrane en arrière, ou bien par la flexion simple et par la flexion autour d'un corps orbe,
3* Luxation en avant avec fracture de Volécrane. — L'histoire de cette luxation a été faite d'après une pièce conservée au musée Dupuytren et d'après deux observations recueillies, l'une par M. Richet, l'autre dans le service de M. Yelpeau. Dans le premier cas, la lésion fut produite par une chute sur la paume de la main; dans le second, par une chute sur le coude, l'avant-bras fortement fléchi ; dans cette luxation, le fragment de l'olécrane est mobile et attiré en haut par la contraction du triceps; l'extrémité inférieure de l'humérus est saillante en arriéra et se dessine à travers les téguments ; en avant, les muscles bieeps et brachial antérieur sont soulevés par ta petite tète du radius et le bec eoraeoïdien. Dans l'observation de M. Richet, la réduction fut extrêmement facile; mais le déplacement se reproduisit immédiatement; tians les deux autres cas, les os ne furent pas remis en place, néanmoins les mouvements furent conservés ; dans le cas du musée Dupuytren, la fracture se consolida; dans celui de M. Yelpeau, il n'y eut pas de consolidation, et le malade pouvait encore étendre l'avantbras jusqu'à 160 degrés et soulevait un poids de 50 kilogrammes.
C. LuxaUon en dehors. — Cette luxation est complète ou incomplète.
f LuœaUm complète,'' Ce déplacement est produit par une chute
344 PATHOLOGIE CHIRVHGICALE.
sur le côté interne du coude, l*avantbras étant fléchi et écarté du corps. Le premier effet de la chute étant de rapprocher les deux os à leur côté interne, puis de les écarter sur le côté externe; par conséquent, il y a d'abord flexion latérale puis glissement des surfaces articulaires.
Anatomie pathologique. — Les deux os de l'avant-bras ont abandonné la surface articulaire supérieure, le cubitus se place sur le côté externe de l'humérus, la cavité sigmoïde embrasse le bord externe de Tos, tantôt au-dessus de l'épicondyle , luxation sus-épicondylienne; d'autres fois embrasse l'épicondyle lui-même, luxation sous-épicondylienne. Le radius est porté en avant , tantôt il se trouve en rapport avec l'épitrochlée, tantôt il va se placer en avant de la trochlée ou de la fosse coronoïdienne ; dans un cas observé par M . Chapel, l'avant-bras était porté en dehors, l'olécrane demeurait au côté interne du radius.
Symptomalologie. — Élargissement du diamètre transversal du coude, saillie considérable au côté externe du bras, dépression audessous de l'épitrochlée et de la trochlée; en arrière on sent la cavité olécranienne sous la peau : flexion de l'avant-bras à 135 degrés ; raccourcissement difficile à apprécier à cause de l'impossibilité de porter l'avant-bras dans l'extension, pronation ou plutôt torsion en dedans, la face antérieure de l'avant-bras est devenue interne, la face postérieure au contraire regarde en dehors.
Le diagnostic ne présente aucune difficulté.
Le pronostic est peu grave, en ce sens que la réduction est facile ; mais cette espèce de déplacement est souvent compliquée de fractures et s'accompagne quelquefois de l'ulcération de la peau. Abandonnée à elle-même, que devient cette luxation ? Le malade observé par M. Nélaton avait recouvré les mouvements de pronation et de supination, l'avant-bras était immobile dans la flexion ; sur un autre malade observé par M. Robert, les mouvements de flexion et d'extension étaient assez étendus.
Traitement. — L'avant-bras sera ramené en supination, puis on fera l'extension sur l'avant-bras demi-fléchi ou étendu ; dans quelques cas, la contraction musculaire suffira pour mettre les deux os en place; dans le cas contraire, le chirurgien poussera les deux os de l'avantbras de dehors en dedans.
2" Luxation incomplète, — Cette espèce de déplacement est rare; on ne possède que deux observations et la description de deux pièces de luxations anciennes ; la cause de la luxation dans les deux faits que nous connaissons a été une chute sur le coude, probablement le côté interne, le bras écarté du tronc.
Anatomie pathologique. — Le radius est luxé entièrement, et la cavité sigmoïde embrasse la rainure qui sépare le condyle de la trochlée; dans un cas observé par M. Triquet, l'olécrane appuyait son
bec en dehors et au-dessous de l'épicondyle , le bord postérieur du cubitus occupait la place normale du radius.
Symptomatologie, — Élargissement du coude, saillie de l'épitrochlée, vide au-dessous de la trochlée, saillie du radius en dehors et en avant; dans un cas, le radius placé sous Tépicondyle ne débordait pas l'humérus. Flexion de Tavant-bras, pronation ou torsion en dedans. Les mouvements de pronation et de supination sont conservés.
Diagnostic, — Elle peut être confondue avec la luxation complète en dehors. Cependant la position du sommet de l'apophyse coronoïde pourra mettre sur la voie.
Traitement. — Le même que celui de la luxation complète.
D. Luûcalion en dedans, — Ce déplacement est beaucoup plus rare que le déplacement en dehors; jusqu'à présent on n'a observé que des luxations incomplètes.
Le mécanisme de cette luxation est encore incertain ; M. Denueé a pu la produire sur le cadavre par la flexion latérale interne; il existe une observation de M. Triquet où le déplacement aurait été produit par ce mécanisme. La pronation forcée, brusque et très énergique, l'avant -bras étant demi-fléchi, a permis à M. Triquet de produire cette luxation.
Anatomie pathologique. — L'échancrure sigmoïde embrasse l'épitrochlée; la tête du radius, sortie de son anneau ligamenteux déchiré, s'appuie sur la moitié articulaire interne de la trochlée.
Symptomatologie. — L'avant-bras est légèrement fléchi et dans la pronation, l'épicondyle est saillant et soulève les téguments, l'olécrane est porté en dedans et déborde l'épitrochlée, la cavité olécranienne est vide. La petite tête du radius peut être sentie au milieu du pli du coude ; on l'a vue saillante en avant. M. Debruyn dit que l'on peut imprimer aux os un léger mouvement de latéralité, et que l'on peut sentir la crépitation.
Traitement, — L'extension sera faite sur l'avant-bras de manière à mettre celui-ci dans l'extension et à le ramener en supination, puis le cubitus sera repoussé en dehors pendant qu'on pressera sur l'humérus en dedans. Dans un cas observé par M. Malgaigne, il ne fut pas possible de faire rentrer l'olécrane dans sa cavité.
B. Luxations isolées du cubitus.
Les luxations isolées du cubitus sont assez rares ; on n'a encore observé que deuxluxations en arrière : elles sont complètes et incomplètes. Le déplacement reconnaît généralement pour cause une chute sur la paume de la main, l'avant-bras étant dans l'extension, la violence portant sur le côté interne. M. Nélaton pense qu'un mouvement de torsion est nécessaire.
S46 PATHOLOeiE CmHURGICALI.
Analùmie pathctogique, — Le radius conserve sa position normale, rcxirémité supérieure du cubitus se place derrière rhumérus; Tolécrane appuie par son bord externe sur la petite tète de l'huniérus; la face antérieure du cubitus devient interne, l'externe devient postérieure. Ce déplacement ne saurait avoir lieu que par un mouvement de torsion qui se passe dans Taxe du radios. Les ligaments antérieur et latéral interne sont rompus.
Sumplomatciogiê. — Augmentation du diamètre antéro-postérieur de l'articulation ; saillie do Tépitrochlée en dedans, de Tolécrane en arrière; angle rentrant au côté interne du coude; flexion de Tavantbras ; impossibilité des mouvements de flexion et d'extension; conservation de ceux de pronation et de supination. On a signalé, en outre, une douleur vive causée par la distension du nerf cubital et l'engour* dissement des denx derniers doigts.
Le diagnostic ne présente aucune difficulté.
Trailêfnent, — On place l'avant-bras dans la supination et dans l'extension; les forces extensives seront dirigées suivant l'axe de l'avantbras, de manière à flaire porter l'efTort sur le côté interne en prenant un point d'appui avec le radius ; l'olécrane sera repoussé en bas et en avant, puis Tavant-bras brusquement fléchi.
