LES FAUSSES TUBERCULOSES DU POUMON

Le tubercule, mode de reaction des tissus vis-à-vis des agents pathogènes, n est en aucune façon spécifique de la tuberculose bacillaire de Koch; il peut se rencontrer dans différentes afîections caractérisées histologiquement seulement par des tubercules : ce sont les pseudo-tuberculoses.

Les causes de ces pseudo-tuberculoses sont multiples ; je citerai certains parasites animaux, le strongylus vasorum, dont les œufs provoquent chez le chien une réaction tuberculeuse du pancréas (Laulanié1), l’ollulanus tricuspis, le pseudalius ovis pulmonalis, qui produisent l’un la pneumonie vermineuse du chat, l’autre celle du mouton. D autres lois on observe des parasites bactériens, par exemple, les bacilles de la tuberculose zoogléique de Malassez et Vignal; parfois, enfin, les tubercules sont i produits par des champignons, le favus (Sabrazès et j jtobreuilh), les cladothrix, le streptolhrix d’Eppinger (Picot, Rivière et Sabrazès), les aspergillus : aspergillus [ sulfuscus (Olsen et Gade), aspergillus nidulans (LindÜ, aspergillus flavescens, et surtout aspergillus fumigatus. La pseudo-tuberculose due à ce dernier champignon, étant la : seule qui ait été observée d’une manière à peu près com-

1. Laulanié. Sur quelques affections parasitaires des noumons et leur rapport avec la tuberculose. Archivée de pkyLTgi!™m

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plète chez l’homme, c’est la seule que nous décrirons ici, sous le nom de pseudo-tuberculose aspergillaire.

PSEUDO-TUBERCULOSE ASPERGILLAIRE.

Chez l’homme, la pseudo-tuberculose aspergillaire n’a été rencontrée jusqu’à présent que chez les gaveurs de pigeons et chez iespeigneurs de cheveux; j’ai eu l’occasion de l’observer plusieurs fois dans mon service à l’hôpital Necker1 et elle a fait le sujet de la thèse fort remarquable et d’une série de nombreux travaux de mon ancien interne, Rénon2.

Bactériologie. — L’aspergillus fumigatus, de l’ordre des Ascomycètes et de la famille des Périsporiacées, est essentiellement constitué à l’état adulte par un mycélium/formé d’hyphes alternes, courts, un peu dilatés à leurs extrémités, et donnant des rameaux stériles cloisonnés 'et incolores, et des rameaux fructifères, incolores, ou légèrement colorés.

Ces derniers supportent les spores, qui reposent sur le réceptacle ou tète sporifère dontellesémanent parl’étranglement de petites cellules ayant la forme de quilles, les basidies.

L’aspergillus fumigatus présente des spores qui sont vertes ou brunes suivant les milieux, leur maximum de développement se fait à 37 ou 58 degrés, température

1. Dieulafoy, Chantemesse et Widal. Une pseudo-tuberculose mycosique. Congrès de Berlin, 1889.

2. Rénon. Recherches cliniques et expérimentales sur la pseudotuberculose aspergillaire. Thèse de Paris, 1893 — et Communication» à la Société de biologie, 1 895-1 S96.

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voisine de celle du corps humain. Ces spores poussent très bien sur liquide de Raulin, sur moût de bière et sur maltose de Sabouraud; leur couleur est brune sur le premier milieu de culture et verte sur le second; dans certains cas elles peuvent prendre une couleur jaunâtre. La gélatine est liquéfiée par l’aspergillus fumigatus.

Chez les animaux, l’action pathogène de ce champignon est considérable : les pigeons meurent 5 à 4 jours après inoculation de spores dans la veine axillaire; les lapins meurent en 6 à 8 jours et les cobayes en 4 à 5 jours après l’injection dans les veines de l’oreille ; le singe y est moins sensible et cette action pathogène est nulle pour le chien, léchât et le mouton. Les inhalations dans la trachée tuent les pigeons en 12 à 15 jours : l’ingestion de spores provoque exceptionnellement chez le lapin des lésions tuberculeuses de l’intestin, lésions qui peuvent aller jusqu’à la perforation (Rénon).

L’aspergillose spontanée est assez fréquente chez les oiseaux; elle peut envahir les œufs en incubation et les transmettre même à l’embryon (Lucet1) : elle est assez rare chez les mammifères, où elle prend l’allure soit d’une phthisie chronique, soit d’une septicémie hémorrhagique suraiguë (Lucet). Les spores de l’aspergillus fumigalus existent dans l’air, sur les arbres, dans les couches les plus superficielles du sol; on les trouve même dans le mucus nasal et la salive des personnes saines ou atteintes d’affections les plus diverses, mais la surface des graines est leur habitat de prédilection (Rénon).

La résistance des spores est considérable et leur vitalité énorme. Elles se reproduisent encore au bout de 5 à 4 années de séjour dans une vieille culture et leur virulence s’en trouve atténuée : c’est d’ailleurs la seule atténuation qu’on puisse enregistrer de leur pouvoir

1. Lucet. L’aspergillus fumigatus chez les animaux domestiquesmycose aspergillaire des œufs en incubation. Bulletin de la Soc. cenlr. de méd. vétérinaire., 30 juin 1S91 et 30 juin 1S9S.

D1EULAFOY , TATUOL. T. I.

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végétatif. La chaleur les tue : elles deviennent alors inoffensives pour les animaux, mais l’animal n’en reste pas moins accessible à l’injection de spores virulentes et il paraît succomber d’autant plus vite, que le degré de chaleur nécessaire à la stérilisation des spores primitivement injectées, a été plus élevé. Ce n’est que par une inoculation progressivement croissante de spores virulentes qu’on peut faire supporter aux lapins les doses considérables qui tuent rapidement les témoins.

L’aspergillus fumigatus ne produit pas de toxines. Ni le liquide de culture, ni les substances extraites du mycélium ne possèdent de propriétés vaccinantes (Kotliar1 2, Rénorî). Chez le lapin les spores traversent le placenta et se transmettent directement de la mère au fœtus.

Étiologie. Pathogénie. — Il est intéressant de savoir comment les gaveurs de pigeons peuvent prendre la maladie. Les pigeons contaminés présentent au plancher buccal une petite tumeur, « un chancre », qui peut être, de bec à bouche, une cause de contamination pour les gaveurs. II est probable que, plus habituellement, pigeon et gaveur trouvent la cause commune de leur mal dans les spores d’aspergillus fumigatus que les graines de millet et de vesce portent souvent à leur surface.

Les peigneurs de cheveux 1 peuvent contracter, eux aussi, la tuberculose aspergillaire. Ils sont contaminés par la farine qu’ils répandent sur les cheveux pour les dégraisser : cette farine contient beaucoup de spores de champignons tandis que les cheveux non apprêtés, ramassés chaque matin dans les boites à ordure par les chiffonniers de Paris, en renferment à peine. Les oiseaux qui vivent dans cette atmosphère de poussière y succombent en quinze jours à trois semaines ; d’ailleurs des

1. Kotliar. Contribution à l’étude de la pseudo-tuberculose aspergillaire. Annales de l’Institut Pasteur, 25 juillet 1894.

2. Rénon. Deux cas familiaux de tuberculose aspergillaire simple chez des peigneurs de cheveux. Gazette hebdomadaire de médecine et oechirurgie, 1895, i. 512.

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pigeons à qui on fait inhaler ces poussières meurent de tuberculose aspergillaire.

Dans certains cas, l’aspergillose trouve chez l’homme un terrain tout préparé par des phlegmasies antérieures de l’appareil broncho-pulmonaire : l’affection est alors secondaire, son évolution est tardive et presque toujours masquée par les symptômes de la maladie primitive > elle n’est plus souvent reconnue qu’à l’autopsie. Dans d’autres cas la pseudo -tuberculose aspergillaire est une affection primitive, autonome, identique à la maladie observée chez l’animal, et c’est elle que j’ai surtout en vue dans ce chapitre. Cette conception française de l’aspergillose primitive (Dieulafoy, Chantemesse et Widal, Potain, Rénon, Gaucher et Sergent1) a été vivement combattue en Allemagne, elle est cependant indiscutable, car elle répond à la réalité des faits anatomiques expérimentaux et cliniques (Rénon2).

Symptômes. — La pseudo-tuberculose aspergillaire se présente sous des aspects différents. Parfois le début se fait par une hémoptysie légère ou abondante, en général suivie de plusieurs autres hémoptysies à intervalles de de quelques mois, d’une ou de deux années.

En même temps apparaît une certaine fatigue, une ! déperdition des forces, avec dyspepsie, digestions pénibles, anorexie. La toux est sèche, quinteuse, revenant i par petits accès. L’expectoration, d’abord spumeuse, de- >) vient verdâtre, purulente, et les crachats sont souvent »! striées de sang. A l’auscultation, on observe tous les aj signes d’une tuberculose pulmonaire à sa première pé- . riode ; légère induration d’un sommet avec respiration fa rude, parfois expiration prolongée. On peut noter une •) élévation de température jusqu’à 38,5 avec ou sans trans- W pirations nocturnes; quelquefois aussi, on constate des

1. Gram-ber et Sergent. Un cas de tuberculose aspergillaire simple ch< /. un gaveur de pigeons. Soc. méd. des hôpit ., 6 juillet 1894.

2. iténon. Aspergillose pulmonaire et tuberculose aspergillaire. Journal des Praticiens, 10 janvier 1896.

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traces de pleurésie avec ou sans épanchement. Chez certains malades, les hémoptysies sont rares, et les signes bronchitiques attirent toute l’attention : la toux est incessante, la suffocation est intense, surtout pendant la nuit. On constate même de véritables accès de « pseudo-asthme » (Rénon), l’essoufflement diminue pendant le jour, mais à la condition que le malade ne fasse aucun effort. Les crachats sont verdâtres, purulents, parfois nummulaires. Pendant les accès, on entend à l’auscultation un véritable bruit de tempête avec râles ronflants, sibilants et sous-crépitants ; en dehors des accès, il n’est pas rare d’observer au sommet du poumon des symptômes d’induration pulmonaire.

Généralement les autres organes sont sains, le foie et le rein sont particulièrement indemnes.

La marche de la maladie n’est point fatalement progressive : on constate des améliorations d’une durée variable, alternant avec une aggravation passagère qui peut disparaître pour un temps : il n’y a point, comme dans la tuberculose ordinaire, une extension graduelle et progressive des lésions. Après une période de cachexie transitoire, les malades reprennent de l’embonpoint, et ils ressemblent même parfois si peu à des tuberculeux, qu’on ne les croirait pas malades, si on ne les auscultait pas. La régression est d’ailleurs presque toujours ta règle, l’aspergillus disparaît peu à peu dans l’expectoration, et la guérison définitive peut s’obtenir par sclérose, comme on l’observe chez les animaux.

La complication la plus redoutable est l’envahissement de l’appareil broncho-pulmonaire par le bacille de Koch, qui prend peu à peu la place du champignon ; l’évolution se fait alors comme dans la tuberculose pulmonaire chronique commune, s’accompagnant d’autres localisations tuberculeuses, telles que fistule anale ou tuberculose cutanée. Cependant l’action sclérosante de l’aspergillus permet la lutte contre le nouveau parasite, le processus curatif peut même dépasser le but, et dans un cas, Rénon

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et Sergent ont observé un tel envahissement cirrhotique que la sclérose pulmonaire est devenue à son tour la complication dominante et le malade a succombé par dilatation du cœur droit avec asystolie.

La durée delà tuberculose aspergillaire est fort longue; elle a été de 3 ans, 6 ans, 8 ans et plus, dans les cas observés jusqu’ici.

Diagnostic. — Il importe de faire un diagnostic précoce, et ce diagnostic est impossible avec les seules ressources de la clinique. On songera à l’aspergillose quand chez un malade porteur de lésions tuberculeuses reconnues telles à l’examen physique, la marche des accidents sera lente, leur évolution torpide, avec persistance d’un bon état général. La probabilité deviendra beaucoup plus grande si le malade est par sa profession exposé à manier souvent les graines ou les farines (gaveurs de pigeons, peigneurs de cheveux, meuniers, grainetiers, etc.) ; elle se changera en certitude si l’on constate dans les crachats l’absence du bacille de Koch et si l’on y trouve du mycélium. C’est donc sur l’examen bactériologique que repose entièrement le diagnostic.

Pour la recherche des bacilles, on se servira du procédé courant de Ziehl-Kühne. Si cet examen est négatif, il faut s’assurer de l’absence de bacilles par l’inoculation des crachats au cobaye : si 50 à 40 jours après l’inoculation, les animaux ne présentent aucune lésion tuberculeuse vérifiée baclériologiqueinent au point d’inoculation, la question est jugée : il ne s’agit point de la tuberculose de Koch.

La recherche des fragments de mycélium dans les crachats sera faite à l’aide d’une solution aqueuse de safranine, ou mieux par coloration à la thionine. Si la recherche est négative, il faudra recourir aux cultures ; si elle est positive, le même procédé sera employé, pour s assurer qu’il s’agit bien d’un mycélium aspergillaire. Les crachats trais et recueillis aseptiquement seront ensemencés sur tubes de liquide de Raulin stérilisé, que l'on

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portera à l’étuve à 37°. Si le crachat contient des spores ou du mycélium, on verra dès le second jour s’élever de la parcelle ensemencée, des filaments isolés qui se réuniront en une touffe de mycélium; celle-ci montera progressivement vers la surface du liquide et mettra un temps variable, de trois à dix jours, pour gagner la surface. 11 s’y formera, quelques heures plus tard, un tapis velouté blanchâtre, absolument caractéristique, qui 20 heures après, se couvre de spores verdâtres prenant, en peu de jours, la couleur noir de fumée. Il faut encore aller plus loin, vérifier sur le lapin l’action pathogène du champignon ainsi trouvé, et faire ainsi la preuve absolue de l’aspergillus fumigatus, deux autres espèces développées dans ces conditions, l’aspergillus niger etl’aspergillus glaucus, n’étant point pathogènes. L’animal succombera en quelques jours à une tuberculose aspergillaire généralisée à tous les viscères, surtout aux reins : un fragment de cet organe ensemencé dans un tube de liquide de Raulin reproduira en 3 ou 6 jours une culture d’aspergillus fumigatus. Le cycle sera complet, étonné pourra en aucune façon mettre en doute l’existence du champignon dans les crachats.

Il n’y a pas place, en effet, pour d’autre maladie, l’asthme, la bronchite chronique et la tuberculose de Koch se trouvent éliminés par cela même. L’actinomycose du sommet du poumon s’accompagne souvent d’une expectoration chocolat, mélange de sang et de pus, dans laquelle on retrouve les grains d’aclinomyces avec leur aspect particulier. Dans les cas exceptionnels de mycose pulmonaire due au streptothrix d’Eppinger, la forme du mycélium des crachats est différente, et les cultures jugent la question.

Pronostic. — Le pronostic de la pseudo-tuberculose aspergillaire est relativement peu grave; il n’en est pas de même delà pseudo-tuberculose compliquée de bacillose de Koch: les rémissions sont moins fréquentes et moins longues, les signes pulmonaires sont plus accentués, et au bout d’un temps, en général très long, la mort peut survenir

Anatomie pathologique. — Quand la pseudo-tubcrcu-

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lose aspergillaire est secondaire, quand elle vient compliquer une bronchite chronique, une tuberculose pulmonaire antérieure, elle n’est en général qu’une surprise d’autopsie : sur les parois des cavernes on trouve' de petites touffes veloutées, verdâtres, foncées, parfois brunes, composées d’un mycélium adhérent. La cavité contient des spores épanouies. En dehors de cette infiltration des parois caverneuses par le champignon, il n’est pas rare (Lichtheim, Cohnheim, Fürbinger) d’observer des tubercules, de la grosseur d’une noisette à un grain de millet, qui, au microscope, présentent un mycélium abondant s’étendant du tubercule aux alvéoles.

Les lésions de la pseudo-tuberculose aspergillaire simple et primitive ont été étudiées chez l’homme (Ribbert, Boyce) et surtout chez les animaux (Dieulafoy, Chantemesse et Widal, Ribbert, Rénon). Au point de vue microscopique, il n’y a aucune différence entre le tubercule aspergillaire et le tubercule bacillaire de Koch. Chez les pigeons, les lésions atteignent surtout les poumons et le foie; chez les lapins, elles touchent les reins et l’on peut noter de la pleurésie, de l’entérite avec perforation intestinale, de la péritonite, de la cystite, de l’ostéite vertébrale avec abcès par congestion simulant le mal de Pott : toutes ces lésions sont de forme tuberculeuse. Le mycélium passe dans les urines quand les altérations rénales sont accentuées (Rénon).

t Les tubercules sont de grosseur variable, d’une tête d’épingle h un petit pois : ils peuvent subir la dégénérescence vitreuse, la caséification, avec formation de véritables cavernes ; d’autres fois, il existe une infiltration tuberculeuse en nappe. Le tubercule aspergillaire peut passer à l’état fibreux, et c’est un de ses modes actils de guérison. Ce processus s’observe aussi chez homme, même quand la bacillose vient compliquer 1 aspergillose : à l’autopsie d’un gaveur de pigeons atteint successivement de ces deux affections, Rénon et bergent ont pu noter des lésions considérables de

pneumonie chronique ; le tissu fibreux s’étendait des bron ches à la plèvre en étouffant le tissu propre du poumon1.

« Les lésions histologiques sont, de tous points, comparables à celles de la tuberculose bacillaire. Sur une coupe de poumon on voit une grande quantité de nodules tuberculeux entourés à leur périphérie de cellules géantes. On peut suivre facilement l'évolution de ces nodules. Les plus jeunes sont formés par une agglomération de cellules leucocytiques ou épithéliales autour d’un ou de plusieurs rameaux mycéliques. Les granulations plus anciennes présentent à leur centre un feutrage de mycélium dont les rameaux entrelacés se colorent mieux à la périphérie, au voisinage immédiat des cellules géantes. Dans certains cas, le tubercule est uniquement représenté par une très grande cellule à noyaux multiples, dont le protoplasma contient une ramification de mycélium, soit vivante et bien colorée, soit altérée dans sa structure, moniliforme, décolorée et comme en partie digérée par la phagocytose ». (Dieulafoy, Chanlemesse et Widal.) Parfois, dans les cas chroniques, on peut trouver dans les tubercules de véritables touffes de mycélium abondant, et qui présentent une grande similitude d’aspect avec l’actinomycose (Laulanié, Rénon, Ribbert, Boyce).

Traitement. — Le traitement est symptomatique et général : on combattra les hémorrhagies par la médication qu’on trouvera décrite à l’article Tuberculose pulmonaire, on modérera la bronchite par la créosote, par la terpine, on s’opposera aux accès de suffocation par la teinture de lobélie associée à l’iodure de potassium, qui a donné chez les animaux des résultats appréciables (Rénon). L’état général sera stimulé par la suralimentation, par les doses élevées d’huile de foie de morue (100 à 150 grammes par jour), on conseillera le séjour à la campagne, le bord de la mer et les climats d’altitude.

1. Rénon et Sergent. Lésions pulmonaires chez un gaveur de pigeons. Société de biologie, 27 avril 1895.