Dieulafoy. Loco cilato, p. 2S

MALADIES DE LA PLÈVRE

rhagique est fort simple : le malade présente à la fois des symptômes de tuberculose pulmonaire et des symptômes de pleurésie. Cette pleurésie peut n’être pas fébrile, elle peut évoluer sans symptômes bruyants, sans douleur, sans dyspnée; elle peut céder après une ou plusieurs thoracentèses, et elle peut guérir, la pleurésie hémorrhagique n’ayant été, en somme, qu’un incident dans le cours de la tuberculose , au même titre que bon nombre de pleurésies séro-fibrineuses.

Dans une troisième variété, et j’appelle tout spécialement l’attention sur ce point, la pleurésie hémorrhagique apparaît comme la révélation initiale de la tuberculose : elle est le résultat d’une tuberculose locale de la plèvre ou du moins d’une tuberculose pleurale primitive. Ce côté de la question est à l’étude, car la connaissance des tuberculoses locales date d’hier. La tuberculose peut débuter par la plèvre, de même qu’elle peut débuter par une synoviale, par un testicule, par la prostate, par l’œil, par la peau, par le péricarde, etc., y rester cantonnée plus ou moins longtemps à l’état de tuberculose locale, et guérir sans se généraliser.

Ainsi qu’on l’a vu au chapitre de la Pleurésie sérofibrineuse, il arrive assez souvent de diagnostiquer une pleurésie simple chez un individu qui guérit de sa pleurésie et qui, six mois, un an, quelques années plus tard, présente des signes de tuberculose pulmonaire; chez ce malade, la pleurésie, simple d’apparence, n’était que le résultat d’une tuberculose pleurale qui s’est manifestée d’abord par un épanchement et qui s’est ensuite généralisée au poumon.

Eh bien, la pleurésie hémorrhagique peut résulter, elle aussi, d’une tuberculose locale ou initiale de la plèvre ; et de même que certaines personnes ont des hémoptysies bien longtemps avant les autres signes de tuberculose pulmonaire, de même d’autres personnes ont des pleurésies hémorrhagiques qui devancen tout autre symptôme ; qu'on me permette cette expression, ces personnes font

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leur nèmoptysie dans leur plèvre. Ces pleurésies-là peuvent présenter tous les signes de la pleurésie séro-fibrineuse ; on ne reconnaît la nature hémorrhagique du liquide qu’à la ponction; on pratique une, deux, trois, quatre fois la thoracentèse, on tarit le liquide, on guérit la pleurésie, on croit avoir affaire à un hématome simple de la plèvre, mais dans certains cas, quelques mois plus tard, des signes de tuberculose pulmonaire éclatent chez le malade et témoignent de l’erreur de diagnostic.

Il résulte de ces considérations, que le diagnostic pathogénique de la pleurésie hémorrhagique tuberculeuse est, suivant le cas, assez facile ou très difficile. Il est facile, si le malade atteint de pleurésie hémorrhagique présente des signes certains de tuberculose pulmonaire aiguë ou chronique ; mais si la pleurésie éclate au cours d’une santé, bonne en apparence, le diagnostic pathogénique ne saurait être établi, ni par la qualité ni par la quantité du liquide épanché, ni par la marche de la pleurésie, qui peut être indifféremment aiguë, subaiguë ou latente. En pareil cas, il faut rechercher le bacille tuberculeux dans le liquide pleural, il faut s’adresser à l’expérimentation, il faut inoculer ce liquide dans le péritoine de cobayes, il faut suivre avec attention les modifications qui surviennent, soit chez le malade, soit dans le liquide, après l’opération de la thoracentèse ; on va voir plus loin que c’est là un appoint considérable pour le diagnostic pathogénique.

La pleurésie hémorrhagique tuberculeuse, accompagnée de fièvre, est beaucoup plus grave que la forme non fébrile; ce qui est grave surtout, ce n’est pas la localisation tuberculeuse pleurale, c’est la localisation tuberculeuse pulmonaire concomitante. Quoi qu’il en soit, la pleurésie hémorrhagique tuberculeuse peut parfaitement guérir après une ou plusieurs thoracentèses ; j’en ai publié quelques observations, et M. Lereboullet en a cité quelques autres. Tantôt le malade est définitivement guéri, auquel cas il est probable que sa pleurésie hémorrhagique

MALADIES DE LA PLÈVRE

était le résultat d’une tuberculose locale de la plèvre, tantôt le malade guéri de sa pleurésie hémorrhagique est pris à échéance plus ou moins éloignée de tuberculose pulmonaire.

Anatomie pathologique. — Les lésions de la pleurésie tuberculeuse hémorrhagique présentent quelques particularités : Tantôt la lésion tuberculeuse siège à la fois au poumon, à la plèvre, sous la plèvre, dans les fausses membranes; tantôt elle se localise à la plèvre ou même aux fausses membranes, la plèvre étant à peine atteinte. Les parois des vaisseaux sont vitreuses, nécrosées,et M. Ivelsch pense que l’hémorrhagie est due à la nécrose de ces vaisseaux1. De nombreux vaisseaux sont obstrués par des thrombus vitreux; les parois vasculaires cessent d’èlre distinctes et sont entourées de réseaux fibroïdes.

Les néo-membranes pleurales sont généralement stratifiées et riches en vaisseaux, friables si elles sont jeunes, épaisses et consistantes si elles sont anciennes. Ces néomembranes sont constituées par des végétations très vasculaires (tissu des bourgeons charnus) et par des couches plus profondes formées de cellules lymphatiques, de faisceaux conjonctifs et de tissu fibreux (Malassez).