Kelsch et Vaillnrd. Arch. de phyt., 1886, p

D1EULAFOY, PATIIOL. T. I.

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modalités se retrouvent, du reste, dans toutes les pleurésies, qu’elles soient séro-fibrineuses, hémorrhagiques, purulentes, tuberculeuses ou cancéreuses.

Au point de vue clinique, je divise la pleurésie cancéreuse hémorrhagique en deux variétés.

Dans une première variété, la pleurésie se déclare chez un individu qui était déjà manifestement cancéreux. Ainsi, tel malade a un cancer de l’estomac, de l’œsophage, de l’intestin, du rectum, de l’épiploon, du foie, du rein, de la vessie, delà prostate, du testicule, de l’œil, de la peau, d’un os, des vertèbres; telle malade a un cancer de l’utérus ou du sein; dans le cours de ces maladies cancéreuses apparaissent des symptômes pleuro-pulmonaires, tels que la toux, les douleurs thoraciques, une dyspnée continue ou paroxystique, une expectoration sanguinolente, gelée de groseille. Sur ces entrefaites, on découvre un épanchement pleural, la thoracentèse donne issue à un liquide hémorrhagique ; en pareil cas, le diagnostic pathogénique s’impose, il y a cancer secondaire du poumon et de la plèvre, et l’on peut affirmer que cette pleurésie hémorrhagique à laquelle on vient de donner issue est bien d’origine cancéreuse.

Parfois on n’assiste pas à l’évolution des maladies cancéreuses que je viens de passer en revue, mais le malade chez lequel la pleurésie se déclare porte les traces d’une cicatrice plus ou moins récente, il a été opéré d’un épithéliome du nez1 ou de la lèvre, d’un cancer du sein, du testicule, ou d’un ostéo-sarcome; à un moment donné, une pleurésie s’est déclarée, la thoracentèse donne issue à un liquide hémorrhagique; ici encore il est certain que la pleurésie est d’origine cancéreuse, le poumon et la plèvre ayant été atteints de cancer secondaire.

Mais il s’en faut que le diagnostic pathogénique soit toujours aussi simple. Dans les cas qui constituent la deuxième variété, la pleurésie hémorrhagique se déclare sans avoir

t. Fércol, Sùc. méd. deshôpit., oct. 18S9.

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été précédée de lésions cancéreuses appréciables ; ainsi le cancer peut envahir primitivement le médiastin ou le poumon, et se propager à la plèvre, ou même le cancer peut se localiser primitivement à la plèvre, sans révéler sa présence autrement que par la pleurésie. Cette pleurésie peut débuter d’une façon aiguë, comme une pleurésie franche, chose qu’il faut bien savoir, ou bien elle s’installe progressivement et lentement. C’est alors que le diagnostic est difficile.

Oh! si la pleurésie hémorrhagique consécutive à un cancermédiastino-pulmonaireétait toujours accompagnée de quelques symptômes spéciaux, tels que dysphagie, aphonie, œdème du bras ou de la face, apparition de circulation collatérale, symptômes de compression habituels aux tumeurs du médiastin; si encore le malade atteint de pleurésie hémorrhagique présentait des ganglions susclaviculaires, une expectoration gelée de groseille, de violents accès de dyspnée, symptômes habituels au cancer du poumon, le diagnostic pathogénique delà pleurésie serait singulièrement simplifié; mais il est des cas où rien ne peut faire supposer l’existence d’un cancer du médiastin ou du poumon; il est même des cas où le cancer de la plèvre est primitif1 ou associé à un cancer du poumon si peu développé que celui-ci passe inaperçu; l’épanchement pleural domine alors la situation, et l’on se trouve en face d’une pleurésie hémorrhagique dont le diagnostic pathogénique offre les plus sérieuses difficultés.

Voici, cependant, quelques signes et quelques symptômes qui m’ont permis d’arriver au diagnostic, dans un cas de pleurésie hémorrhagique, consécutive à un cancer primitif de la plèvre, chez un jeune garçon de vingt-deux ans.

Les douleurs constituent un symptôme important; elles sont fréquentes, parfois vives, persistantes, et ne ressemblent pas au « point de côté » de la pleurésie vulgaire.

1. Cancer primitif de la plèvre. Dieulafoy. Société médic. des hôpit., U fév. 1886. — Lépine, cité dans la thèse de M. Arnaut de la Ménartlière. Thèse de Paris, 1871.

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Suivant le cas, elles sont étalées à la base du thorax, elles irradient aux épaules, aux bras, aux poignets, si bien que quelques malades se croient atteints de rhumatisme Cette acuité et cette irradiation des douleurs sont des symptômes communs au cancer pleuro-pulmonaire; c’est une névralgie du plexus brachial qui était le symptôme dominant dans une observation de Béhier; un malade de M. Lancereaux accusait « une vive douleur dans le côté gauche du cou et dans l’épaule du même côté », et plus tard survint un gonflement des articulations du bras et du poignet gauches. Dans plusieurs de mes observations j’ai noté des douleurs dans les jointures, de sorte que je me demande s’il n’existe pas un pseudo-rhumatisme associé aux manifestations du cancer.

Ces douleurs ne se retrouvent pas au même titre dans la pleurésie hémorrhagique tuberculeuse et dans l’hématome simple.

La dyspnée, quelle qu’en soit la cause, et ces causes sont multiples, la dyspnée est un des symptômes habituels de la pleurésie associée au cancer pleuro-pulmonaire. Cette dyspnée, continue ou avec paroxysmes, ressemble parfois à une véritable anhélation, elle est peu soulagée par la thoracentèse, et encore ce soulagement n’a-t-il qu’une courte durée. Cette dyspnée, avec les caractères que je viens de lui assigner, se retrouve dans la plupart des observations de pleurésie cancéreuse, je l’ai vue deux fois angoissante et terrible; elle tient moins à l’épanchement pleural qu’aux lésions cancéreuses du médiastin et du poumon. Pareille dyspnée ne se retrouve ni dans l’hématome simple ni dans la pleurésie hémorrhagique tuberculeuse à forme chronique. Je rappelle cependant que certaines pleurésies hémorrhagiques associées à la tuberculose aiguë du poumon et de la plèvre peuvent être accompagnées d’une vive dyspnée, mais dans ce cas la fièvre est violente, ce qui n’a pas lieu pour la pleurésie cancéreuse.

La déviation considérable et permanente du cœur est

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signalée dans la pleurésie cancéreuse gauche, parce que la lésion cancéreuse de la plèvre et du poumon entre pour une part dans cette déviation de l’organe. De plus, les battements cardiaques s’entendent dans toutes les régions de la poitrine, en avant et en arrière, du côté droit et du côté gauche, comme si ces battements étaient transmis à l’oreille par un poumon densifié, bon conducteur du son.

L 'accélération du pouls a été souvent observée; quelques malades, alors qu’ils n’ont pas de fièvre, ont néanmoins 100, 120 à 150 pulsations par minute; on peut se demander si cette accélération ne tient pas à une action du cancer pleuro-pulmonaire sur le nerf pneumogastrique, ainsi que cela a été observé1. Chez un de mes malades qui avait eu le pouls continuellement accéléré, j’ai trouvé à l’autopsie un noyau cancéreux du volume d’un grain de chènevis dans la cloison interventriculaire du cœur.

La nature du liquide peut fournir quelques indices en faveur du cancer; ce liquide est brunâtre, noirâtre; le sang entre pour un huitième, un dixième, un douzième dans la composition du liquide. Le liquide est très peu fibrineux, contrairement au liquide hémorrhagique des pleurésies tuberculeuses qui contient habituellement une plus notable proportion de fibrine. Dans quelques cas (Frænkel, Quincke) on a pu constater dans le liquide de la pleurésie hémorrhagique des cellules épithéliales polymorphes, agglomérées ou isolées, renfermant un gros noyau et des vacuoles. Ces recherches histologiques fournissent un sérieux appoint au diagnostic.

La reproduction rapide et persistante de l’épanchement pleural hémorrhagique après thoracentèse est un signe commun aux pleurésies hémorrhagiques tuberculeuse et cancéreuse; il est cependant beaucoup plus accusé au cas de cancer. Ainsi, chez un de mes malades, les thora-

L Thèse SeM. Moutard-Martin, p. ht

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centèses se sont succédé coup sur coup, au point qu’on a dû en pratiquer trente-cinq en cinq mois et retirer 20 litres de liquide hémorrhagique. Dans une observation de Desnos, on a pratiqué trente fois la thoracentèse en six mois chez une jeune femme de trente et un ans, atteinte d’un cancer pleural, et l’on a retiré 40 litres de liquide hémorrhagique. Cependant il y a des cas, et j’en ai observé, où le liquide hémorrhagique d’un cancer pleuro-pulmonaire peut être tari après quelques ponctions; et, d’autre part, j’ai vu des pleurésies hémorrhagiques tuberculeuses qui reproduisaient leur liquide avec une telle ténacité, que six, dix et quinze ponctions ont été nécessaires. Il ne faudrait donc pas se baser d’une manière absolue sur le tarissement du liquide hémorrhagique pour éloigner l’idée de cancer.

Le jeune âge du malade n’est pas un argument à invoquer contre l’hypothèse d’une pleurésie cancéreuse, car le cancer pleuro-pulmonaire a été trouvé chez des sujets qui n’avaient que vingt-huit ans, vingt-quatre ans, vingttrois ans1, vingt-deux ans2, dix ans3. Un de mes malades dont j’ai rapporté l’observation n’avait que vingt-deux ans

QUATRIÈME GROUPE. HÉMATOME PLEURAL.

Description. — Sous la dénomination d 'hématome pleural, il faut comprendre les pleurésies hémorrhagiques, non tuberculeuses, non cancéreuses, et dont le processus anatomique est en quelques points comparable à la vaginalite chronique et à la pachyméningite; c’est une pachypleurite hémorrhagique4.

Dans quelques cas l’hématome pleural évoluerait d’après

1. Darolles. Cancer pleur o-pulm. Thèse de Paris, 1877, p. 43, 77, 80.

2. Ilayem et Graux. Cancer pleuro-pulmonaire. Société de biologie,