Clinique médicale de V Hôtel-Dieu, t. I, p

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thèse générale, quand il y a dans l’intervalle des accès de suffocation une accalmie relative, une sorte de trêve, c’est que l’enfant n’est pas encore sous le coup de l’élément infectieux; mais si le petit malade est infecté par sa diphthérie (diphthérie maligne), la trêve n’est pas complète, on n’observe de sédation, ni entre les accès, ni après l’expulsion des fausses membranes; la dyspnée permanente, la prostration, la petitesse du pouls, l'abondance de l’albuminurie, témoignent de l’infectiosité et de la gravité du pronostic.

11 faut connaître les cas de croup prolongé. M. Cadet de Gassicourt a cité des observations de croup ayant duré quinze, vingt, vingt-cinq jours, et ayant guéri sans aboutir à la période asphyxique et sans trachéotomie.

Parfois dans le cours de la maladie on observe des rémissions pendant lesquelles la voix retrouve son timbre, et la respiration sa liberté; mais cette amélioration, trop souvent passagère et due au rejet de quelque membrane, ne doit pas en imposer pour la guérison. Le croup est une maladie extrêmement grave qui, sans l’intervention médico-chirurgicale, se terminerait bien souvent par la mort.

Complications. — La diphthérie des bronches peut précéder ou suivre la diphthérie du larynx; elle crée, dans tous les cas, une situation fort périlleuse, puisqu’elle est un obstacle ajouté à celui qui existe dans le larynx. Le malade rend des membranes tubulées, pelotonnées, parfois analogues à du mucus coagulé.

La broncho-pneumonie est une complication encore plus terrible ; elle apparait à toutes les périodes du croup, avant comme après la trachéotomie, mais plus habituellement du troisième au sixième jour de la maladie ; elle est parfois accompagnée de gangrène pulmonaire. L’invasion de la broncho-pneumonie est annoncée par une élévation de température et par une dyspnée violente, au point que l’enfant a plus de soixante respirations par minute (Millard) . La broncho-pneumonie diphthérique est

presque toujours lobulaire et non pseudo-lobaire. Anatomiquement, elle est caractérisée par une grande quantité de fibrine et par des hémorrhagies dans le lobule pulmonaire. On trouve, dans les alvéoles, des bacilles de Klebs et surtout une quantité d’autres microbes, streptocoque, pneumocoque, staphylocoque. Ici comme dans les autres variétés de broncho-pneumonies, ces infections secondaires jouent un rôle important, et même prépondérant, dans la détermination des lésions broncho-pulmonaires.

La pleurésie survient parfois à titre de complication, mais elle n’a qu’une médiocre importance.

L & conjza diphthèrique , considéré par Trousseau comme de mauvais augure, est souvent lié à la forme maligne de la diphthérie.

On obser-ve quelquefois, après le croup, comme après toutes les localisations diphthériques, des paralysies dont il sera question à l’article Diphthérie; mais le croup étant rarement une manifestation isolée de la diphthérie, ces paralysies sont surtout le résultat de l’angine diphthérique concomitante. Enfin, les lièvres éruptives peuvent apparaître dans les différentes périodes du croup et donner lieu à de sérieuses complications.

Diagnostic. — Dans les cas où le diagnostic du croup est difficile, il faut, dans la mesure du possible, faire usage du laryngoscope. Souvent l’examen laryngoscopique a pu confirmer la présence des membranes laryngées et confirmer un diagnostic hésitant.

La laryngite aiguë intense, les laryngites œdémateuse et striduleuse, sont les maladies qui simulent le mieux le croup. Dans la laryngite simple aiguë, les troubles de la voix et de la respiration n’ont ni l’intensité ni la marche graduelle qu'on observe dans le croup. Dans l 'œdème de la glotte, qui n’est le plus souvent qu’un épisode survenant dans le cours d’une autre maladie, on est d’abord renseigné par les antécédents; en tous cas, les troubles de la respiration priment les altérations de la voix; l’expiration est plus facile, moins prolongée que dans le

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croup, et parfois elle est accompagnée d’un bruit de drapeau ; enfin il est souvent possible de constater l’oedème sus-glottique, cause mécanique de la dyspnée.

Je mentionne lout spécialement la syphilis laryngée chez l’enfant atteint de syphilis héréditaire. Les symptômes de cette syphilis laryngée simulent si bien le croup que des erreurs de diagnostic ont été commises. J’ai rapporté à mon cours de la Faculté le cas d’un jeune enfant qu’on allait trachéotomiser parce qu’il présentait le tableau de la période asphyxique du croup; la liqueur de Van Swieten fut donnée aussitôt que la syphilis héréditaire fut diagnostiquée chez cet enfant que nous eûmes le bonheur de sauver en quelques jours. M. Sevestre a rapporté quelques cas analogues. J1 faut donc toujours penser à la possibilité de la syphilis laryngée chez un jeune enlant, qui sans angine diphlhérique préalable, sans engorgement ganglionnaire, présente des symptômes analogues à ceux du croup.

Le diagnostic entre le croup et le faux croup est assez délicat. Ces deux maladies débutent différemment : l’invasion du croup est plus lente, plus insidieuse, et les troubles respiratoires n’atteignent que graduellement leur intensité; l’invasion du faux croup est brutale; l’entant qui s’était couché la veille en bonne santé se réveille brusquement au milieu de la nuit, en proie à une dyspnée qui atteint son apogée du premier coup, et cet accès passé, le petit malade présente de nouveau, le lendemain, les apparences de la santé. Dans le croup, la toux et la '°‘x sont voilées, éteintes, et la membrane qui tapisse les cordes vocales explique celte aphonie; dans le faux croup, la voix et la toux sont rauques, bruyantes, analogues comme timbre à 1 aboiement du chien, elles ne sont ni voilées, ni éteintes comme dans le croup, du moins en dehors des accès; car pendant l’accès de faux croup la voix et la toux peuvent être voilées.

Outre les signes distinctifs propres à chacune des maladies que je viens d’énumérer, on aura soin de s’informer

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des antécédents du malade, savoir s’il n’a pas eu quelques jours avant une angine diplithérique, rechercher s’il n’en reste pas quelques vestiges, tels que l’engorgement ganglionnaire sous-maxillaire, se rappeler enfin que le croup est la seule maladie du larynx qui soit accompagnée du rejet de fausses membranes.

Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic clinique du croup est dans bien des cas insuffisant, il faut le compléter par l’étude bactériologique de la fausse membrane. C’est là un sujet que j’ai longuement traité au sujet de l’angine diplithérique, car ces deux maladies, angine et laryngite diplithérique, sont étroitement associées. Je reprends ici ce qui a trait au croup. Ainsi que je l’ai dit au début de cet article, le bacille de la diphthérie n’est pas le seul microbe capable de provoquer des fausses membranes. De même qu’il y a des angines couenneusespseudo-diphthériques, de même il y a un croup pseudo-diphthérique. Ce croup pseudo-diphthérique n’est ni contagieux ni infectieux; il n’est pas accompagné de symptômes toxiques, il n’est pas empreint de malignité; il est dû à un petit coccus qui se présente habituellement sous forme de diplocoque.

Martin, dans son très intéressant travail1, rapporte sept observations de croup dû au coccus, avec angines couenneuses de même nature, et douze observations de croup dû au coccus sans angine couenneuse préalable. Le croup non diphthérique, dû au diplocoque en question, est infiniment moins grave que le croup diphthérique. Je répète qu’il n’est point toxique; il guérit habituellement sans infections secondaires, sans trachéotomie, et dans ses formes atténuées il peut simuler la laryngite striduleuse; je pense même que certains cas de faux croup ne sont autre chose que des laryngites à petit coccus, atténuées.

Voilà donc un premier point fort intéressant, élucidé

1. Martin, Annales de l’Institut Pasteur, 23 mai 1S92. — Martin et Chaillou, Annales de l'Institut Pasteur, 1894.

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par la baclériologie ; poursuivons cette étude. Dans d'autres cas, l’étude bactériologique de la membrane du croup décèle à la fois le bacille de la diphthérie et le petit coccus qui lui est associé. Cette association du diplocoque et du bacille n’est pas habituellement grave; dans le mémoire de M. Martin on voit que ces cas guérissent sans infections secondaires.

Par contre, lorsque l’étude bactériologique décèle l’association du bacille diphthérique avec le staphylocoque et le streptocoque, le pronostic est mauvais. Même remarque a été faite pour l’angine diphthérique; l’adjonction du streptocoque, dans le croup comme dans l’angine, doit faire redouter des accidents graves. C’est en pareil cas que 1 enfant atteint de croup et d’angine, présente un engorgement ganglionnaire considérable, le cou proconsulaire (Saint-Germain), du jetage nasal, de la diarrhée, de 1 albumine, enfin des symptômes généraux qui font craindre que l’enfant soit emporté autant par l’empoisonnement général que par le croup.

Ces quelques notions bactériologiques, avec lesquelles tout médecin doit aujourd'hui se familiariser, indiquent assez, je pense, quelle est l’importance de la bactériologie dans la question qui nous occupe. Dans le cas où, faute de rejet de membranes laryngées, ou ne pourrait pas faire directement 1 examen bactériologique de ces membranes, il laudrait s adresser aux membranes ou au mucus de la gorge : même en l’absence des membranes de la gorge, la culture d’une parcelle du mucus recueilli au niveau des amygdales ou du pharynx permet souvent de préciser le diagnostic et le pronostic bactériologique.

Croup secondaire. — Le croup secondaire estie croup qui survient au cours d’une autre maladie, rougeole, scarlatine, coqueluche, fièvre typhoïde. On le trouvera décrit en détail avec chacune de ces maladies. D’une façon generale le croup secondaire a des allures moins franches que le croup primitif, il revêt plus volontiers le caractère infectieux; en voici quelques exemples :

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Croup de la rougeole. — La diphthérie aime la rougeole. Le croup morbilleux est parfois un croup d'emblée ; il peut paraître le jour de l’éruption, pendant ou après l’éruption. Le croup morbilleux prend souvent les apparences d’un croup atténué; les symptômes laryngés sont moins accusés, néanmoins le pronostic est extrêmement grave, à cause de la broncho-pneumonie morbilleuse qui l’accompagne et à cause de la double infection morbilleuse et diphthérique à laquelle est exposé le malade. Au point de vue anatomique, les membranes du larynx sont plus molles, plus diffluentes, et les lésions sont plus ulcéreuses.

Croup de la scarlatine. — Le croup est bien plus rare dans la scarlatine que dans la rougeole; rarement il est isolé, plus souvent il coïncide avec la diphthérie du pharynx ou des fosses nasales.

Croup de la coqueluche. — Par sa fréquence, le croup secondaire de la coqueluche vient après le croup morbilleux.

Croup de la fièvre typhoïde. — Le croup est excessivement rare au cours de la dothiénentérie.

Anatomie pathologique. — Dans le croup, la phlegmasie catarrhale de la muqueuse, la fluxion et l’œdème sous-muqueux sont situés au second plan; la fausse membrane est la lésion dominante : elle tapisse les différentes parties du larynx, et principalement les ligaments aryténo-épiglottiques et les cordes vocales, sous forme de membrane continue ou par plaques isolées. Sa couleur est d’un blanc jaunâtre quelquefois teinté par de petites extravasations sanguines. Elle est parfois très mince, dans d’autres cas son épaisseur finit par acquérir 2 millimètres, grâce aux couches stratifiées qui naissent à sa face profonde; ces couches sont d’autant plus résistantes qu’elles sont plus jeunes, tandis que les anciennes, repoussées vers la superficie, sont devenues friables. Les fausses membranes diphthériques ne sont pas seulement fibrineuses; outre la fibrine qu’on y retrouve à l’état de filaments, elles sont encore constituées par des globules

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de pus et par les cellules épithéliales de la muqueuse, qui subissent une infiltration colloïde que Wagner prenait pour une substance albuminoïde. Ces cellules épithéliales, transformées en blocs réfringents, se déforment, et donnent naissance à de nombreuses ramifications en lorme de bois de cerf (Wagner). Chaque stratification de la fausse membrane se développe donc aux dépens de la couche correspondante de l’épithélium, et devient plus superficielle à mesure qu’une nouvelle couche sous-jacente est produite. « On a discuté pour savoir si la fausse membrane est au-dessus ou au-dessous de l’épithélium ; d’après ce qui précède, on voit qu’elle est formée précisément dans la couche superficielle du revêtement épithélial et en partie à ses dépens. Du reste, la membrane semble avoir une structure un peu différente aux différentes périodes de son évolution ; au début c’est le réseau épithélial qui semble dominant, à une période un peu plus avancée les éléments fibrineux et purulents sont en excès » (Leloir).

La muqueuse sous-jacente à la fausse membrane est intacte, ou rarement ulcérée. Les bactéries de la diphthérie, le poison qu’elles élaborent (Roux et Yersin), les associations bactériennes, sont actuellement bien étudiés; cette étude de bactériologie est faite, au sujet de l’angine diphthérique.

Ce qui est certain, c’est que le bacille diphthérique est oiigine des membranes diphthériques comme il est l’origine du poison qui provoque les symptômes d’intoxication et les paralysies.

Traitement. — Je ne peux pas entrer ici dans tous les details concernant le traitement de la diphthérie par les injections de sérum antidiphthérique ; cette étude est faite au sujet de l’angine diphthérique; qu’on veuille donc se reporter au chapitre de l’angine diphthérique pour avoir de plus amples renseignements sur cette grande et elle question. Je vais me borner pour le moment à ormuler 1 application de la sérothérapie au croup.

DIEl'LAFOY , PATHOL. T. I. r.

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Les résultats thérapeutiques sont bien différents suivant qu’on traite un sujet atteint de croup, non encore opéré, ou un sujet atteint de croup déjà trachéotomisé. Les résultats sont également bien différents, suivant que le croup est dû au bacille diphthérique pur, sans associations microbiennes, ou suivant qu’il est dû au bacille diphthérique auquel s’associent le staphylocoque et le streptocoque.

Passons en revue chacune de ces modalités :

1° Voici un enfant, atteint de croup non encore trachéotomisé : la toux est rauque, la voix est éteinte, la respiration est difficile, le tirage est bien marqué; les accès de suffocation se rapprochent et sont intenses ; la trachéotomie paraît au premier abord ne pouvoir pas être évitée; mais on fait une première injection de sérum de 20 centimètres cubes sous la peau du flanc; douze heures après on fait une deuxième injection de même volume, et dans la très grande majorité des cas, les injections de sérum arrêtent la production des membranes, elles favorisent la chute rapide des membranes qui étaient déjà formées et la guérison du croup s’effectue rapidement.

« Sur 169 enfants entrés dans le service pour angines diphthériques, 56 présentaient des troubles laryngés, et 25 paraissaient ne pouvoir pas éviter la trachéotomie. Sous l’influence du sérum injecté toutes les douze heures, le tirage diminuait, puis ne revenait que par accès, l’en- I tant rejetait des fausses membranes, et au bout de deux ou trois jours la respiration était normale, au grand étonnement de MM. les internes et du personnel du pavillon de la diphthérie, qui, avec leur grande habitude des enfants atteints de croup, pensaient bien que l’opération ne serait pas évitée '. »

2° Chez les enfants atteints de croup qui ont été opérés, les succès de la sérothérapie diminuent suivant la nature des associations microbiennes. Ces associations j

1. Roux et Martin, Annales de l'Institut Pasteur, 1891, p. 631.

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sont les mêmes pour le croup et pour l’angine diphthérique, elles ont été longuement étudiées dans le chapitre concernant l’angine diphthérique.

a. L’association de la diphthérie avec le petit coccus Brisou est, pour le croup comme pour l’angine, une association bénigne. Dans la statistique de Roux et Martin on ne constate qu’un décès sur 10 cas; ce décès était dû à une broncho-pneumonie consécutive à la trachéotomie. La quantité de sérum injectée a été de 50 centimètres cubes en plusieurs fois.

b. L’association de la diphthérie avec le stapJnjlocoque est une association redoutable; elle n’est pas meurtrière dans le cas d’angine, mais elle est très meurtrière dans le cas de croup trachéotomisé, à cause des complications pulmonaires qu’elle engendre, complications bronchopneumoniques habituellement consécutives à la trachéotomie et contre lesquelles les injections de sérum sont souvent impuissantes. Sur 11 cas de la statistique de Roux et Martin on compte 7 morts, soit une mortalité de 63 pour 100. La quantité moyenne de sérum employée en plusieurs injections a été de 60 centimètres cubes. Chez ces malades les membranes sont pultacées et très étendues, la température dépasse toujours 59 degrés, la respiration est très accélérée.

c. L’association de la diphthérie avec le streptocoque est de toutes les associations microbiennes la plus redoutable, pour le croup comme pour l’angine. Malgré les injections de sérum, la mortalité pour les croups opérés

!a été de 63 pour 100 dans la statistique de Roux et Martin. C’est surtout la broncho-pneumonie et la bronchite pseudo-membraneuse qui enlèvent les malades.

Bon nombre de ces accidents d’infection secondaire pouvant être mis sur le compte de la trachéotomie, on devra à l’avenir restreindre dans la mesure du possible j l’opération de la trachéotomie et la remplacer par le tu-

Îbage du larynx.

Le tubage du larynx avait été préconisé par Bouchut,

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mais les instruments dont se servait Bouchut rendaient les résultats de l’intervention si précaires, que, suivant l’avis fort justifié de Trousseau, le tubage fut abandonné, la trachéotomie lui étant infiniment supérieure. Aujourd’hui les choses ont bien changé. L’outillage du tubage a fait de grands progrès, il vient même d’ètre si perfectionné, grâce aux ingénieux instruments de Collin et grâce à la technique imaginée par Bayeux, qu’il n’y a plus d’hésitation possible. Dans la très grande majorité des cas, le tubage devra remplacer la trachéotomie1.

Les publications de Variot et Bayeux2, et de Martin3 * 5, nous donnent à ce sujet les renseignements les plus complets et les plus circonstanciés.