four compléter l’historique, voyez l’article Diphthérie

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

la toux sont voilées et éteintes par les membranes laryngées. En 1765, Home, médecin écossais, fit sur le croup une intéressante monographie; le premier, il indiqua nettement les caractères de cette maladie, et la sépara des affections du pharynx avec lesquelles on la confondait avant lui; mais il eut le double tort de méconnaître la nature identique de l’angine diphthérique et du croup, que d’autres observateurs avaient antérieurement établie, et de réunir en une même description deux maladies dissemblables, le faux croup et le croup. Bretonneau, dans ses mémorables travaux sur la diphthérite, rétablit l’identité méconnue par Home, et il consacra par le mot de laryngite striduleusc une maladie qui simule le croup, mais qui n’a rien de commun avec lui. On sait avec quel éclat Trousseau compléta les doctrines de son maître Bretonneau sur la diphthérie et sur le croup, et avec quel succès il vulgarisa l’opération de la trachéotomie.

Les travaux bactériologiques de ces dernières années ont apporté au diagnostic et au pronostic du croup une précision dont la valeur est considérable; la sérothérapie en a complètement modifié le traitement.

Division. — Étiologie. — Le croup est primitif, lorsque la diphthérie qui l’engendre frappe le sujet au milieu de la santé; il est secondaire, quand la diphthérie survient comme complication dans le courant d’une autre maladie, rougeole, scarlatine, coqueluche, fièvre typhoïde.

Le plus souvent le croup est consécutif à la diphthérie du pharynx, et les statistiques prouvent que c’est principalement du deuxième au cinquième jour de l’angine diphthérique que le larynx est envahi. Parfois le croup est consécutif au coryza diphthérique ; c’est la diphthérie nasale qui commence et la diphthérie laryngée qui continue. On a signalé des cas de croup consécutifs à une bronchite diphthérique, on a nommé ce croup « remontant ». Enfin, il est des cas où le larynx est envahi primitivement par la diphthérie, sans que d’autres organes aient encore été atteints par elle : on dit alors qu’il y a croup d'emblée.

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\Ia15 ce croup d’emblée est fort rare1, et, pour 1 affhmer,

:! faut être bien certain que le malade n avait rien à la Jorge ou aux fosses nasales.

Dans quelques circonstances le croup apparaît sans que a diphtbérie se soit révélée antérieurement par des fausses membranes à la gorge, et cependant des cultures pratiquées avec du mucus recueilli sur les amygdales permettent de déceler la présence du bacille diphthérique, même en l’absence de fausses membranes, l'our toutes ces raisons, on voit combien doit être rare le croup d’emblée, surtout quand il ne s’agit pas d’un croup secondaire.

Les causes les plus efficaces du développement du croup sont l’épidémicité et la contagion. La contagion n’est que trop prouvée par les tristes et nombreux exemples de médecins contractant la diphthérie auprès de leurs malades. Dans certaines contrées, à Paris, par exemple, le croup est endémique. Le croup épidémique sévit parfois avec une terrible gravité, témoin ces épidémies de diphthérie qui ont ravagé l’Europe au seizième et au dix-septième siècle : la enfermedad del garrotillo en Espagne, le morbus slrangulatorius en Italie. Le croup n’épargne aucun âge, toutefois il sévit principalement sur l’enfance à l’âge de deux à sept ans.

Symptômes. — J’ai en vue, dans cette description, le fait le plus habituel, c’est-à-dire le croup diphthérique chez l’enfant. Que le croup envahisse d’emblée le larynx, ce qui est fort rare, ou qu’il soit précédé, comme c’est l'usage, par une angine diphthérique ou par du coryza diphthérique, la production membraneuse du larynx et de la trachée s’annonce aussitôt par des troubles de la voix et de la respiration. On peut dire de la fausse membrane qu’elle résume l’hisloire presque entière du croup ; car, par sa présence sur les cordes vocales et dans le larynx, elle change les conditions normales du son, elle rétrécit l’orifice glottique, elle gêne ou supprime l’entrée de l'air dans les poumons.

1. Simon, Dictionnaire de médecine et de chirurgie, art. Chou».

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Toutefois le rôle pathologique de la fausse membrane laryngée est surtout un rôle mécanique; dans quelques cas ce rôle mécanique est relégué au second rang, et la gravité du mal ne vient pas seulement de l’obstruction laryngée, elle vient de l’angine qui a précédé le croup, de l’empoisonnement de l’économie par la toxine diphlhérique, de la bronchite et de la broncho-pneumonie concomitantes, de l’adjonction des infections secondaires, de l’association du streptocoque aux lésions diphthériques, etc.

La toux est le premier indice du croup ; petite et légère au début, elle revient par quintes très courtes; les jours suivants, elle prend un timbre sourd et voilé, et s'éteint complètement comme la voix. A mesure que le mal fait des progrès, la toux est moins fréquente, et les quintes ne reviennent que tous les quarts d’heure, toutes les demi-heures, et même à intervalles plus éloignés (Trousseau). La voix est d’abord enrouée, plus tard elle est rauque, et les jours suivants elle finit par s’éteindre; c’est l’aphonie complète : Vox nihil significat, disait Arétée.

Chez l’enfant, les troubles de la respiration sont précoces et accusés, parce que son larynx est plus étroit que celui de l’adulte; la dyspnée, d’abord légère, commence la nuit et s’annonce par un léger sifflement pendant l’inspiration ; elle s’accroît à mesure que l’orifice de la glotte est plus rétréci par la fausse membrane, qui a pour siège de prédilection les ligaments aryténo-épiglottiques et les cordes vocales, et l'air rencontrant un obstacle, l’inspiration se change en un sifflement strident et prolongé. 11 se produit en même temps une dépression au creux épigastrique et à la fossette sus-sternale; ce phénonène, auquel on a donné le nom de tirage, est dû à la tendance au vide que chaque inspiration produit dans la poitrine, et à l’ascension compensatrice du diaphragme. Dans le cours de celte dyspnée progressive, la respiration devient serratique, analogue au bruit que fait la scie sur la pierre qu’elle entame (Trousseau); on voit survenir,

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loutes les deux ou trois heures d’abord, puis toutes les heures, et à intervalles encore plus rapprochés, des accès de suffocation, résultant de spasmes de la glotte, accès terribles, analogues à ceux qu’on observe dans les laryngites œdémateuse et striduleuse. Cette lutte peut durer plusieurs jours, et, si la maladie ne tourne pas vers la guérison, c’est l’asphyxie qui termine la scène : « La face bouffie, violacée, les yeux hagards et brillants expriment l’anxiété la plus pénible; enfin l’agonie commence, sans qu’il y ait eu, à partir de ce moment, autant d’accès de suffocation qu’auraient pu le faire prévoir ceux qui ont eu lieu jusque-là » (Trousseau).

L’ auscultation de la poitrine, quand il n’y a pas de complication pulmonaire, ne fait entendre que le retentissement du sifflement laryngé. Le rythme de la respiration est modifié; l’expiration, contrairement à l’état normal, est lente, et plus prolongée que l’inspiration, vu la difficulté qu’éprouvent les muscles expirateurs à chasser l’air à travers une glotte rétrécie par des fausses membranes.

L 'expectoration est souvent caractéristique ; vers le troisième ou quatrième jour, les malades commencent à rejeter, dans les efforts de toux, des lambeaux membraneux, aplatis, s’ils viennent du larynx, tubulés et ramifiés, si les bronches sont envahies par la dipblhérie. Ce rejet des fausses membranes s’observe dans la moitié des cas

La fièvre du croup ne revêt pas d’habitude une forte intensité; la température oscille entre 58 et 39 degrés. L 'albuminurie est un symptôme fréquent (Sée, Barbosa); elle est due à la néphrite, qui est elle-même consécutive a la toxine diphthérique.

Des éruptions multiples ont encore été signalées dans le croup comme dans V angine diphthérique (G. Sée) ; elles revêtent différentes formes, èt simulent l’exanthème de la rougeole et de la scarlatine.

Chez l’adw/te, les symptômes du croup présentent quelque différence, à cause de la conformation et des dimen-

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sions du larynx. Les modifications de la toux et de la voix sont les mêmes, mais la dyspnée et l'asphvxie surviennent lentement, progressivement, sans être habituellement accompagnées de sifflement laryngo-trachéal et d’accès de suffocation.

Marche. — Durée. — Pronostic. — On peut diviser l’évolution du croup en deux périodes, l’une de dyspnée, l’autre d’asphyxie, les deux réunies ayant une durée excessivement variable, de trois à quinze jours. Mais que d’exceptions, surtout en temps d’épidémie, dans la marche et dans la succession des symptômes! que de fois le croup est mortel dès le troisième, et même dès le second jour! 11 suffit de lire les leçons que mon illustre maître Trousseau a consacrées à la diphthérie et au croup1, pour être mis en garde contre les surprises de cette maladie, pour voir avec quelle brusquerie surviennent les accidents ultimes, et avec quelle rapidité les malades sont emportés. Ces formes, presque foudroyantes, se voient surtout chez l’adulte; la soudaineté des accidents vient moins de la lésion laryngée que de la violence de l’infection. Parfois un terrible accès de suffocation apparaît, suivi d’une dyspnée continue, ou bien la dyspnée s’établit sans accès de suffocation et le malade succombe surtout à l’infection (diphthérie maligne).

On a décrit un croup abortif ; je viens d’en observer un exemple chez le petit garçon de la surveillante de mon service qui avait été pris quelques jours avant de diphthérie nasale. Dans le croup abortif, la fausse membrane reste limitée au vestibule du larynx ou du moins les cordes vocales sont à peine effleurées, ce qui est facile à voir au laryngoscope; les troubles vocaux sont nuis ou insignifiants, les troubles respiratoires ont peu d’intensité.

La marche du croup est un peu différente, suivant le plus ou moins de virulence de l’élément infectieux. En