BRONCHITE CAPILLAIRE. — BRONCHO-PNEUMONIE. PNEUMONIE LOBULAIRE

Discussion. — Chez un enfant atteint de rougeole et ayant une bronchite morbilleuse de moyenne intensité, voilà qu’au 6% 7°, S“ jour de la maladie, la fièvre reparaît, la température s’élève, la respiration devient haletante; l’auscultation fait percevoir des râles fins, souscrépitants et sibilants, aux deux côtés de la poitrine : c’est la bronchite capillaire qui s’annonce. Puis le thermomètre monte à 40 degrés, la dyspnée devient violente, l’enfant a 00 respirations par minute, l’auscultation et la percussion font découvrir une localisation pulmonaire à 1 un des poumons ou aux deux bases; en ces points on

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constate de la submatité, du souffle; la terrible bronchopneumonie morbilleuse est déclarée !

Chez un enfant atteint de coqueluche et qui était arrivé sans encombre à la période d’état, avec toux convulsive, quintes de toux, fièvre nulle ou fort modérée, peu ou point de râles de bronchite dans l’intervalle des quintes, voilà que la fièvre apparaît, la température s’élève, la toux change de caractère, eile est plus continue, elle est moins convulsive, la respiration devient haletante, on entend à l’auscultation des râles fins disséminés aux deux côtés de la poitrine : c’est la bronchite capillaire qui apparaît. Puis le thermomètre atteint 40 degrés, la toux devient incessante, la dyspnée est extrême, on constate à la percussion et à l’auscultation une ou plusieurs localisations pulmonaires : la broncho-pneumonie est déclarée !

Chez un enfant atteint de croup, opéré ou non opéré, la situation paraissait assez bonne, la fièvre était très modérée, la diphthérie n’avait point les allures toxiques, le pronostic n’était pas mauvais; mais voilà qu’à un moment donné, la fièvre s’accuse, la température s’élève, la dyspnée s’accentue, non plus, cette fois, une dyspnée d’origine laryngée, mais une dyspnée d’origine bronchique; l’auscultation, quoique difficile à cause des bruits laryngés, permet néanmoins de constater des râles lins dans la poitrine : c’est la bronchite capillaire-, puis le thermomètre monte à 40 degrés et au delà, la dyspnée devient excessive : la redoutable broncho-pneumonie diphthérique est déclarée !

Chez un tout petit enfant qui souffrait de la dentition ou de troubles gastro-intestinaux, une bronchite se déclare, qu’on puisse ou non invoquer un refroidissement; on entend à l’auscultation des gros râles de bronchite; jusque-là peu de fièvre et peu de dyspnée; mais voilà que la fièvre augmente, l’oppression s’accroît, les râles, qui étaient gros et rares, sont maintenant fins et disséminés, une bronchite capillaire se déclare, la température atteint 40 degrés, la dyspnée revêt une terrible

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intensité, l’auscultation fait percevoir aux deux bases un souffle d’origine pulmonaire : la broncho-pneumonie est déclarée !

Chez un adulte qui avait la grippe, une grippe d’apparence normale, avec fièvre modérée, avec bronchite de moyenne intensité, expectoration catarrhale, la température s’élève et atteint 40 degrés, la dyspnée prend de fortes proportions, l’expectoration devient muco-purulente; à l’auscultation on entend des râles de toute nature, « un véritable bruit de tempête » : c’est la bronchite capillaire grippale; encore un pas, et l’on perçoit du souffle, en différents endroits, ou aux bases : la broncho-pneumonie est déclarée !

Ces différents exemples p’ ouvent bien qu’il n’y a pas « une broncho-pneumonie o; il y a « des broncho-pneumonies » pouvant à la rigueur succéder à une bronchite a frigore, mais survenant le plus souvent à la faveur d’une maladie infectieuse, rougeole, coqueluche, diphthérie, grippe, tuberculose, fièvre typhoïde, érysipèle, etc.

Parfois c’est la bronchite capillaire qui domine la scène, surtout chez l’adulte, et la pneumonie lobulaire n’est qu’au second rang, parfois au contraire la bronchite capillaire existe peu pour son propre compte, elle a tendu la main à la broncho-pneumonie, qui elle est devenue la lésion dominante.

Les études bactériologiques concernant les bronchopneumonies permettent d’isoler, suivant le cas, certains bacilles spécifiques, ceux de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, de la tuberculose, mais ces microbes spécifiques, à eux seuls, sont insuffisants à créer les broncho-pneumonies; on ne les trouve même pas toujours dans les foyers de broncho-pneumonie, tandis qu’on retrouve toujours, avec ou sans eux, d’autres microbes qui sont normalement hébergés dans la cavité buccale ou dans les voies aériennes. Ces microbes, véritables agents des broncho-pneumonies, sont le staphylococcus albus et aureus, le streptocoque, le pneumocoque, le pneumo-bacille, par-

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fois le bacterium coli. Ce sont ces associations microbiennes qui augmentent le danger et qui aggravent le pronostic.

Ces notions générales étant posées, abordons maintenant l’étude détaillée de la bronchite capillaire et des broncho-pneumonies.

Définition. — Historique. — Lorsque l’inflammation occupe les petites ramifications bronchiques, on dit que la bronchite est capillaire. Dans la bronchite ordinaire les bronches d’un certain calibre sont seules atteintes, aussi l’air peut-il circuler librement malgré la lésion des canaux aériens ; dans la bronchite capillaire, au contraire, les petites bronches sont enflammées, l’étroitesse des canaux, l’épaississement de leur muqueuse et leur encombrement par les produits morbides opposent un obstacle au passage de l’air, et provoquent une dyspnée qui trop souvent se termine par asphyxie. Cette dyspnée domine tellement tous les autres symptômes qu’elle avait valu à la maladie le nom de catarrhe suffocant, à une époque où l’on n’était encore édifié ni sur le siège ni sur la nature de la lésion. Sous le nom de catarrhe suffocant, de peripneumonia notha, de fausse fluxion de poitrine, Sydenham avait confondu la bronchite, l’asthme et l’emphysème ; ses successeurs avaient suivi les mêmes errements, et Home, tout entier à ses travaux sur les exsudats membraneux, avait cru trouver dans les fausses membranes l’explication de toute bronchite à forme suffocante. C’est Laënnec qui fit cesser la confusion : il démontra que le catarrhe suffocant est une phlegmasie des bronches, mais il n’attribua son extrême gravité qu’à l’étendue de ses lésions. A l’idée d’étendue émise par Laënnec, Andral substitua la notion plus vraie du siège de la phlegmasie et il localisa dans les petites ramifications bronchiques les lésions de la bronchite capillaire. Alors parurent les travaux de Gendrin, Rilliet et Barthez, Fauvel, Legendre, Barricr, et l’on peut dire que la bronchite capillaire sortit, créée de toutes pièces, des mains de l'école française.

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Mais la bronchite capillaire existe rarement à l’état de bronchite capillaire pure ; le plus souvent, et l’on pourrait dire toujours chez les enfants, les lobules pulmonaires participent à l’inflammation propagée par les petites bronches, et la maladie prend alors le nom de broncho-pneumonie (Seiffert),ou de pneumonie lobulaire. C’est ce qu’on voit si souvent à la suite de la rougeole, de la coqueluche, de la diphthérie. La broncho-pneumonie ou pneumonie lobulaire fera avec la bronchite capillaire le sujet de ce chapitre.

Anatomie pathologique. — A l’autopsie d’un enfant mort de bronchite capillaire et de broncho-pneumonie, on constate dès l’ouverture du thorax que les poumons ne s’affaissent pas. Les bords et les languettes sont emphysémateux. La partie postérieure et inférieure des poumons est bleuâtre, brunâtre, et sur ces régions foncées, violacées, on perçoit à la vue et au toucher des noyaux de pneumonie lobulaire isolés ou confluents. Étudions toutes ces lésions en détail :

Que la bronchite capillaire existe à l’état isolé, ce qui est rare, ou qu’elle soit associée à l’inflammation du lobule pulmonaire, ce qui est l’usage (broncho-pneumonie), l’inflammation qui atteint les petites bronches détermine deux ordres de lésions : les unes portent sur les bronches, les autres portent sur les lobules pulmonaires correspondants. La muqueuse des petites bronches est turgescente;

Ielle est lisse au lieu d’être plissée longitudinalement comme à l’état normal ; ses vaisseaux gorgés de sang laissent passer des globules blancs ; ses cellules épithéliales perdent leurs cils vibratiles et deviennent vésiculeuses; elles se desquament ou se segmentent, et donnent naissance à de nouveaux éléments. Les glandes augmentent de volume et laissent échapper par leur canal excréteur des cellules épithéliales et du muco-pus. Le tissu conjonctif sous-épithélial est infiltré de leucocytes, et dans les bronchioles voisines du lobule pulmonaire les éléments musculaires disparaissent sous l’envahissement du tissu embryonnaire.

OIEÜLAFOY, PATHOL. T. I.

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Le calibre des petites bronches enflammées est accru. Ces dilatations aiguës atteignent surtout les bronches de petit calibre; on voit des bronchioles qui arrivent à un diamètre d’un centimètre, alors que normalement elles n’avaient qu’un à deux millimètres. Les dilatations sont habituellement cylindriques, parfois ampullaires, et se présentent à la coupe du poumon sous forme de cavités remplies de pus, isolées ou communiquant entre elles. Ces dilatations sont dues à l’action mécanique des sécrétions refoulées par l’air inspiré, et surtout à la moindre résistance du tissu enflammé, privé de ses éléments musculaires. Elles existent surtout dans la broncho-pneumonie des jeunes enfants, mais elles peuvent disparaître avec la guérison de la maladie. Les produits de l’inflammation, cellules, leucocytes et exsudât fibrineux s’accumulent dans les bronches, qui sont « remplies ou à peu près oblitérées, depuis les divisions de deuxième ordre jusqu’aux dernières ramifications, par une matière d’un blanc jaunâtre ». (Hardy et Béhier.)

Cette oblitération des petites bronches entraîne dans les lobules pulmonaires correspondants des modifications qu’on a voulu expliquer par le mécanisme suivant : l’air inspiré ne peut pas arriver jusqu’à ces lobules, puisque les petites bronches sont bouchées par les produits de l’inflammation, tandis que pendant l’expiration, et sous l’influence des efforts de toux, l’air préalablement contenu dans les lobules peut vaincre par saccades la résistance des bouchons qui ferment comme autant de soupapes la lumière des bronches. Il en résulte que les infundibula pulmonaires se vident de l’air qu’ils contenaient, et cet air n’étant pas renouvelé, les lobules s’affaissent et donnent aux parties de l’organe qui sont le siège de cet : affaissement les apparences du poumon de foetus qui n'a pas respiré, d’où le nom d 'état fœtal assigné à cette lésion (Legendre). Bien ne prouve que cette théorie soit absolument vraie, et l’on peut se demander si l’air emprisonné dans les alvéoles n'est pas simplement résorbé >

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sur place, ce qui expliquerait suffisamment la production de l’état fœtal.

L’état fœtal, encore appelé atélectasie (àTeXfo, incomplet, Èxracriç, extension), collapsus pulmonaire, se rencontre principalement chez les jeunes sujets atteints de broncho-pneumonie, sur les bords et à la base des poumons ; les parties atélectasiées sont bleuâtres, brunâtres, violacées; elles ne crépitent plus à la pression; leur coupe est lisse et uniforme; jetées dans l’eau, elles ne surnagent pas, et bien qu’elles aient ce caractère commun avec la pneumonie lobaire, elles en diffèrent totalement en ce qu’elles peuvent être insufflées et distendues. Au microscope, on voit que les alvéoles de l’état fœtal sont intacts ; mais les vaisseaux sont gorgés de sang; cette stase devient une cause d’œdème, et l’atélectasie est souvent le premier degré de la splénisation dont nous parlerons dans un instant.

Jusqu’ici, n’ayant en vue que les altérations propres à la bronchite capillaire, j’ai décrit deux lésions : l’une active, celle de la bronche; l’autre en partie mécanique, l’état fœtal du poumon. Mais étudions actuellement les lésions de la broncho-pneumonie.

Ce qui complique la description de la broncho-pneumonie, c’est la diversité de ses lésions. Elle n’est pas une comme la pneumonie lobaire, son processus morbide n'est pas homogène, elle est composée de bronchite, de congestion, d’hépatisation, de splénisation, d’atélectasie, d’emphysème, etc. Tantôt c’est la splénisation qui domine, tantôt c’est l’hépatisation, et comme ces expressions vont revenir à chaque instant, il est bon d’en expliquer la valeur. Nous connaissons déjà la signification de Y atélectasie ou état fœtal, h’ hépatisation, ainsi nommée à cause de sa ressemblance grossière avec le tissu du foie, est le résultat du processus franchement inflammatoire qui atteint certaines parties du poumon. La splénisation, ainsi nommée à cause de sa ressemblance grossière avec le tissu de la rate, résulte de lésions plus congestives qu’in-

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flnmmatoires; c’est une sorte de pneumonie épithéliale. La carnisation, ainsi nommée à cause de sa ressemblance grossière avec le tissu musculaire, est un état du lobule pulmonaire que nous étudierons avec la broncho-pneumonie chronique. Ces explications étant données, abordons la description des lésions de la pneumonie lobulaire.

La structure du poumon, mieux connue aujourd’hui, a fait abandonner les idées d’après lesquelles on admettait une indépendance absolue entre la structure et la circulation de la bronchiole et du lobule pulmonaire. L’extension de l’inflammation de l’une à l’autre, qu’on supposait être l’exception, est pour ainsi dire la règle, si bien qu’il n’y a pas de pneumonie lobulaire qui ne soit précédée ou accompagnée de bronchite capillaire; la bronche transporte pour ainsi dire la phlegmasie au lobule. Tantôt l’inflammation des petites bronches précède l’éclosion de la pneumonie lobulaire; tantôt leur apparition est presque simultanée.

Cette pneumonie lobulaire ou broncho-pneumonie était appelée catarrhale à une époque où l’on supposait qu’elle n’était anatomiquement constituée que par des lésions de surface ; mais cette désignation est insuffisante, car les lésions de la pneumonie lobulaire sont en certains points profondes et parenchymateuses.

Les lésions de la broncho-pneumonie atteignent les ■ deux poumons, et de préférence les lobes inférieurs et leur partie postérieure. Les îlots de broncho-pneumonie sont disséminés ou confluents. Dans le premier cas, ces ■ îlots varient du volume d’un pois au volume d’une noix; il contiennent un ou plusieurs lobules pulmonaires enflammés; ils sont disséminés çà et là, au milieu d'un parenchyme pulmonaire qui, suivant le cas, est sain, congestionné, bleuâtre, violacé, atélectasié ou emphysémateux. C’est la pneumonie lobulaire disséminée. Dans d’autres cas la lésion englobe un grand nombre de lobules; elle peut même atteindre une partie d’un lobe ou un lobe entier, et elle prend alors le nom de pneumonie

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lobulaire confluente ou pseudo-lobaire. Outre cette lésion principale, on retrouve également quelques îlots diss^ minés.

Dans la forme lobulaire disséminée, les noyaux de pneu monie, de dimension variable, ont souvent une forme losangique; ils sont saillants, durs et rouges au début, à la période de congestion, grisâtres à une seconde période, à cause des globules de pus entassés dans les alvéoles, et ils finissent par devenir jaunâtres et caséeux.

La forme pseudo-lobaire ne diffère de la précédente que par la confluence des noyaux, et ces noyaux présentent des altérations diverses; à côté d’un noyau qui est en voie de purulence, on trouve des noyaux simplement congestionnés ou splénisés. Il en résulte que la masse pulmonaire présente des colorations et une consistance variables.

Les lobules pulmonaires enflammés sont souvent superficiels, on voit parfois à leur surface des infundibula remplis de globules de pus, qui répondent à ce qu’on a décrit sous le nom de granulations purulentes (Fauvel) et de vacuoles (Barrier). Les granulations purulentes sont jaunâtres, arrondies, grosses comme une tête d’épingle, et plus communes à la surface du poumon ; les vacuoles reconnaissent la même origine, elles contiennent aussi du pus, et sont plus volumineuses à cause de la destruction des cloisons alvéolaires.

A la coupe, la surface de section d’un noyau de pneumonie lobulaire présente un aspect moins granuleux que la surface de section de la pneumonie lobaire. Quant à la constitution intime du lobule pulmonaire, voici ce qu’on voit au miscroscope, quand on choisit un lobule bien enflammé et quand on a soin de faire la section perpendiculaire à la bronche intra-lobulaire :

1° Au centre, la bronche lobulaire est dilatée, obstruée, encombrée d’éléments et de pus; ses parois sont en partie infiltrées de cellules embryonnaires et ont perdu presque tous leurs éléments musculaires; ces particula-

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rités s’observent surtout chez les très jeunes enfants, mais la lésion est curable; néanmoins la dilatation bronchique ne disparaît pas toujours, et telle dilatation chronique des bronches reconnaît parfois pour cause une ancienne broncho-pneumonie.

2° Autour de la bronche intra-lobulaire et de l’artère pulmonaire qui l’accompagne, on trouve une ceinture d’alvéoles et de conduits alvéolaires qui sont le siège de lésions inflammatoires ; c’est la zoned 'hépatisation, encore nommée nodule péribronchique (Charcot).

A ce nodule péribronchique on peut décrire des phases d’engouement, d’hépatisation rouge et d’hépatisation grise. Les lésions de l’engouement sont les suivantes : coupe lisse, tissu spongieux, rouge, uniforme; la crépitation a disparu; mis dans l’eau, le tissu ne surnage pas; au microscope on voit la bronche intra-lobulaire entourée de vaisseaux sanguins distendus et bourrés de globules rouges; les alvéoles contiennent des globules rouges et du liquide fibrino-albumineux. Les lésions de l’hépatisation rouge sont les suivantes : à la section, surface marbrée ; autour de la bronche, granulations analogues à celles de la pneumonie lobaire; au microscope, alvéoles comblés de leucocytes et d’exsudat fibrino-purulent; parois des alvéoles infiltrées de leucocytes. Les lésions de l’hépatisation grise sont les suivantes : noyau moins dur à la coupe, sec, marbré de rouge ; exsudât fibrineux remplacé par du pus; tissu conjonctif intra-lobulaire infiltré de leucocytes; tissu de la bronche et nodule péri-bronchique souvent confondus en une nappe puriforme au milieu de laquelle l’artère pulmonaire apparaît comme un point de repère. Ainsi se forme l’abcès péribronchique, qui n’est jamais périlobulaire.

5° Autour du nodule péribronchique est la zone de splénisation dont la section est lisse, sans granulations. Cette splénisation est caractérisée par des lésions moins phlegmasiques que les lésions de l'hépatisation ; les alvéoles contiennent un exsudât fibrineux avec leucocytes el

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cellules épithéliales provenant des parois alvéolaires qui ont proliféré : c’est la zone de ■pneumonie épithéliale (Charcot). Les parois des alvéoles ne subissent, du moins au début, aucune modification de structure. Les espaces péri-lobulaires sont fortement accusés par l’inflammation, mais la suppuration n’atteint pas les espaces péri-lobulaires.

Je viens d’étudier la splénisation dans ses rapports avec l’hépatisation dans le lobule pulmonaire, mais la splénisation est parfois la lésion dominante de la bronchopneumonie, surtout dans sa forme pseudo-lobaire, sans qu’il s’y joigne des noyaux d’hépatisation. Le poumon splénisé est rouge, œdématié, dense, résistant, lisse à la coupe, et imprégné de muco-pus qui vient des canaux bronchiques. Cette splénisation, qui est une sorte de pneumonie épithéliale, pourrait bien être consécutive aux oblitérations bronchiques (Charcot)1 ; les cellules épithéliales des alvéoles se gonflent et se desquament, la congestion est intense, il se fait un exsudât albumineux intra et extra-alvéolaire, et si la lésion persiste quelque temps, l’épithélium alvéolaire tend à devenir cubique et le tissu conjonctif péri-alvéolaire s’épaissit. Certaines parties du poumon sont atteintes de fluxion, de congestion, indépendantes de toute localisation pneumonique.

En résumé, le nodule péri-bronchique ou zone d’hépatisation est associé à l’inflammation phlegmoneuse de la bronche intra-lobulaire, tandis que les lésions de splénisation sont associées à l’oblitération des bronches correspondantes aux territoires splénisés.

Quelle que soit la forme de la broncho-pneumonie, la congestion est généralement intense dans les deux ordres de vaisseaux, principalement dans le système des vaisseaux bronchiques ; il se fait même des hémorrhagies à l’intérieur des noyaux pneumoniques. Tout le système

1 . Joffroy. Des différentes formes de la broncho-pneumonie. Thèse d'agrégation de Paris, 1880.

lymphatique peut être intéressé, les ganglions bronchiques sont volumineux et congestionnés, les espaces interlobulaires sont épaissis et les espaces lymphatiques sont gorgés de globules blancs *.

On rencontre fréquemment de la pleurésie viscérale au niveau des noyaux superficiels de pneumonie lobulaire, et les hémorrhagies sous-pleurales ont été souvent observées par Parrot1 2.

Enfin, chez les sujets morts de broncho-pneumonie, on rencontre aussi de l 'emphysème, surtout aux lobes supérieurs et aux bords antérieurs des poumons; cette lésion, jointe à la congestion, explique pourquoi, à l’autopsie, les poumons paraissent à l’étroit dans le thorax.

Telles sont les lésions multiples de la broncho-pneumonie : les altérations des petites bronches, l’atélectasie, la splénisation, l’hépatisation, l’hémorrhagie, l’emphysème, s’y combinent diversement pour réaliser les différents types anatomiques dont je viens de donner la description.

Broncho-pneumonie expérimentale. — Autant la pneumonie lobaire est difficile à reproduire chez les animaux, autant la broncho-pneumonie se prête facilemeih à l’expérience.

L’introduction par une plaie trachéale, d’ammoniaque, d’essence de térébenthine, de perchlorure de fer, détermine chez l’animal les lésions de la bronchite capillaire et de la broncho-pneumonie. On obtient le même résultat par la section des nerfs pneumo-gastriques chez le chien, opération qui favorise l’introduction de corps étrangers dans les bronches (Traube) et qui favorise également la pénétration de microbes pathogènes. Quand l’expérience a bien réussi, les poumons de l’ani-

1. Balzer. Contribution à l’étude de la broncho-pneumonie. Thèse de Paris, 1878. Article Broncho-pneumonie. Dictionn. de médcc. et de chirurg., t. XXVIII, p. 520. — Damaschino. Différentes formes de la pneumonie des enfants. Thèse de Paris, 1867.

2. l'arrot. Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1870, p. 69.

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mal présentent toutes les lésions précédemment décrites : l’obstruction des bronchioles enflammées, l’atélectasie, la splénisation, les noyaux de pneumonie lobulaire, l’emphysème.

Bactériologie. — Les microbes sont les agents actifs des broncho-pneumonies. On a même pu déterminer des broncho-pneumonies chez les animaux, en leur injectant par la trachée, des cultures provenant des différents microbes que nous allons énumérer. Plusieurs espèces microbiennes peuvent donner naissance à la bronchopneumonie humaine; le tableau suivant donne leur fréquence relative, à l’état isolé chez l’adulte (Netter) :

Le pneumocoque 38,47 lois pour 100

Le streptocoque 50,77 —

Le bacille encapsulé 23,08 —

Les staphylococcus pyogenes 7,68 —

Ces différents microbes sont souvent associés; le pneumocoque domine chez l’adulte, le streptocoque domine chez l’enfant.

M. Mosny 1 avait supposé que les variétés anatomiques des broncho-pneumonies sont en rapport avec le microbe qu’on y rencontre : streptocoque dans les formes lobulaires, pneumocoque dans les formes pseudo-lobaires. M. Netter n’est nullement de cet avis.

Très souvent, ces différents microbes existent normalement, chez l’homme sain, dans la bouche, dans les fosses nasales, dans les bronches; pourquoi deviennent-ils virulents et pathogènes à certains moments ? Je l’ignore et je me garde des théories.

Dans certaines broncho-pneumonies, celles qui surviennent dans le cours de la diphthérie, de la fièvre typhoïde, on peut trouver dans les lésions broncho-pulmonaires le bacille spécifique de ces maladies, mais il en est parlois absent, tandis que le foyer broncho-pneumonique renferme toujours les autres microbes précédem-