Élude sur la broncho-pneumonie. Th. do l'aris

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ment cités. Les bacilles spécifiques de la diphlhérie, de la fièvre typhoïde, et les microbes encore inconnus des autres maladies ne paraissent donc pas capables, à eux seuls, d’engendrer des broncho-pneumonies; il leur faut des associés, et ces associés, agents véritables des bronchopneumonies, sont les microbes dont j’ai parlé plus haut.

On s’est demandé si l’étude bactériologique des crachats ne pourrait pas éclairer le pronostic des broncho-pneumonies, en établissant une échelle de gravité suivant que l’agent pathogène dominant est lepneumocoque, le pneumobacille, le streptocoque; mais les recherches entreprises à ce sujet n’ont encore donné aucun résultat positif.

Symptômes. — Étudions maintenant les symptômes de la bronchite capillaire et de la broncho-pneumonie.

A. Bronchite capillaire. — Les symptômes d’invasion de la bronchite capillaire, la fièvre, l’élévation de température, sont plus accentués que dans la bronchite simple; les quintes de toux sont plus douloureuses et souvent suivies de vomissements glaireux ou alimentaires. Mais le symptôme vraiment dominant, et rapide dans son apparition, c’est la dyspnée, qu’on ne retrouve avec la même intensité dans aucune autre phlegmasie aiguë des bronches ou du poumon. Cette dyspnée n’est comparable comme intensité qu’à la suffocation que provoque la fausse membrane du croup ou l’œdème de la glotte, et, par le fait, le mécanisme en est presque le même; car de part et d’autre il s’agit de corps étrangers qui s’opposent au passage de l’air; seulement, dans les maladies du larynx, « l’obstacle occupe le tronc commun de voies de l’air; dans la bronchite capillaire il est disséminé dans les ramifications terminales du faisceau » (Jaccoud). Celte dyspnée est continue et progressive; elle n’est pas entrecoupée par des accès de suffocation et par des rémissions, comme dans les maladies du larynx auxquelles je faisais allusion; elle arrive bientôt à son apogée, et l’on compte jusqu’à cinquante inspirations par minute chez l’adulte, et quatre-vingts chez l’enfant. L’anxiété extrême du

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malade, son pouls, petit et inégal, sa voix brève et saccadée, la contraction exagérée de tous les muscles inspirateurs, la teinte violacée des lèvres, la pâleur du visage, le refroidissement des extrémités, témoignent des progrès croissants de l’asphyxie.

Pendant cette période asphyxique, le spectacle est navrant. Le malade est assis sur son lit, le visage pâle et couvert d’une sueur froide, le corps courbé en avant, les bras arc-boutés en arrière; il cherche instinctivement à placer ses muscles respirateurs dans les meilleures conditions possibles. Mais, en dépit de tous ses efforts, l'hématose se fait mal, et le sang se charge outre mesure d’acide carbonique ( empoisonnement anoxémique ). Cette phase toxique est caractérisée par la parésie cardiaque; le pouls est petit, intermittent, le visage devient livide, la sécrétion urinaire est incomplète, le malade est en proie à des idées délirantes.

Quand la bronchite capillaire doit se terminer favorablement, la guérison est annoncée par la facilité de l’expectoration; les crachats deviennent plus abondanls, jaunâtres, visqueux, la fièvre tombe et la dyspnée diminué graduellement. Mais il faut se méfier des rémissions, qui sont quelquefois temporaires, et suivies d’une recrudescence de la phlegmasie.

Les signes physiques sont les suivants :

La percussion du thorax donne une sonorité normale : l’ auscultation fait entendre aux deux temps de la respiration des râles sibilants aigus et sous-crépitants fins, disséminés en avant et en arrière, des deux côtés de la poitrine. Aux râles fins, nés dans de petites bronches, se joignent souvent de gros râles de bronchite ordinaire ; c est a la réunion de tous ces bruits, qui forment un véritable tumulte, que Récamier donnait le nom de bruit de tempête. Les crachats, je ne parle pas de l’enfant, car enlant ne sait pas expectorer, les crachats sont fournis par 1 exsudât épais et purulent des petites bronches et pai une partie spumeuse et aérée, provenant de la sécré-

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tion des bronches plus volumineuses. Dans quelques cas la sécrétion muco-purulente est si abondante que le malade remplit son crachoir de pus, presque à la façon d’une vomique.

On s’est demandé si la bronchite capillaire peut exister isolée, indépendamment de toute broncho-pneumonie. Oui, surtout en temps d’épidémie. Que la cause soit le froid, la grippe, la rougeole, la bronchite capillaire peut n’ètre pas accompagnée de broncho-pneumonie ; mais elle est toujours accompagnée d’emphysème dans les régions antéro-supérieures des poumons et de splénisation dans leur partie postéro-inférieure ; on trouve également des grains jaunes, des ecchymoses sous-pleurales et des foyers congestifs qui auraient été des foyers de broncho-pneumonie si la mort n’avait pas été aussi prompte.

B. Broncho-pneumonie. — Nous venons d’étudier les symptômes de la bronchite capillaire, voyons maintenant quels sont les symptômes de la broncho-pneumonie. Cette maladie a des allures si différentes suivant les âges, qu’il est nécessaire de l’étudier séparément chez l’adulte et chez l’enfant.

La broncho-pneumonie de l'adulte présente quelquesuns des symptômes qui viennent d’être signalés au sujet de la bronchite capillaire. A cette description viennent s’ajouter les symptômes suivants : la température s’élève jusqu’à 40 degrés, et les crachats peuvent être sanguinolents, mais pas franchement rouillés. Si l’inflammation n’atteint que des lobules isolés, les signes révélés par l’auscultation sont peu modifiés; mais si la lésion occupe une large surface et surtout si elle revêt la forme de pneumonie pseudo-lobaire, la submatité, le souffle et la bronchophonie apparaissent simultanément au niveau des lésions broncho-pneumoniques, sans que toutefois ces signes aient l’intensité qu’ils acquièrent dans la pneumonie lobaire.

Les lésions pneumoniques variant comme intensité, on pourra constater, en un point, un souffle rude et brou-

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chique, en un autre point, un souffle à peine accusé. Ces lésions sont habituellement multiples, elles envahissent successivement plusieurs territoires à l’un ou aux deux poumons, surtout les régions postérieures et inférieures. Les râles sibilants et les râles muqueux sont plus ou moins fins, nombreux et disséminés, suivant les altérations bronchiques concomitantes.

Chez les enfants, la broncho-pneumonie est fort importante à étudier, car c’est une maladie fréquente et habituellement très grave. Ainsi que nous le verrons à l’étiologie, elle est rarement primitive, elle survient dans le cours d’une simple bronchite ou elle apparaît comme complication de la rougeole, de la coqueluche, de la diphthérie, de la grippe. Chez les enfants du premier âge, elle est très souvent de nature tuberculeuse1.

D’une façon générale, l’élévation de la température, la fréquence du pouls, l’intensité de la dyspnée indiquent l’invasion de la broncho-pneumonie ; la submatité et l’existence d’un souffle plus ou moins rude indiquent la partie du poumon envahie. Si la lésion pulmonaire est franchement phlegmasique, elle persiste pendant quelques jours en parcourant son évolution ; si elle est plutôt congestive, elle peut disparaître dès le lendemain de son apparition et reparaître en un autre point, ce qui donne à la broncho-pneumonie une apparence de mobilité. Du reste, les lésions pulmonaires, phlegmasiques et hypérémiques, étant diversement combinées, on peut observer cliniquement de nombreuses variétés. Habituellement la broncho-pneumonie se fait par poussées successives ; tantôt telle partie du poumon se prend, alors qu’une autre partie n’est pas complètement dégagée ; tantôt, au contraire, la nouvelle poussée survient après deux ou trois jours d’une amélioration qui avait fait croire à la guérison. A l’auscultation, le souffle qui indique la lésion pulmonaire est en partie couvert par des râles

1. I.andouzy et Queyrat. Soc. méd. des liôp., 9 avril 1SSG. — Lnndouzy. Congre i de la tuberculose. Paris, 1888.

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sous-crépitants. Il n’est pas rare de constater plusieurs foyers de broncho-pneumonie siégeant habituellement des deux côtés, et plus souvent à la base ou à la partie moyenne des poumons. L’existence de frottements ou d’égophonie indique le développement d’une pleurésie concomitante.

Le petit malade est haletant et agité, il pousse des cris plaintifs, le battement continu des ailes du nez témoigne de la violence de la dyspnée ; il y a 50, 60, 80 inspirations par minute ; la toux est constante, impérieuse ; la face est pâle, les lèvres sont bleutées. Quand la broncho-pneumonie est de moyenne intensité, elle dure de quinze à vingt jours et elle se termine par la guérison. Mais il y a des cas où elle enlève les enfants en moins d’une semaine ; il y a même des cas foudroyants où le petit malade succombe en peu de jours.

Chez le vieillard, la broncho-pneumonie revêt différentes modalités. Dans sa forme aiguë elle ressemble beaucoup à la broncho-pneumonie de l’adulte, avec toux violente, dyspnée progressive, expectoration muco-purulente, muco-sanguinolente, râles multiples et souffle à l’auscultation. Dans sa forme suffocante (catarrhe suffocant), la dyspnée devient rapidement inquiétante, l'expectoration est peu abondante, visqueuse et parfois absolument privée d’air, le pouls est petit et irrégulier, les forces décroissent très vite, les extrémités se refroidissent, une sueur visqueuse se déclare et le malade, le plus souvent, succombe dans le délire et dans le coma.

Marche. — Durée. — Pronostic. — On divise l’évolution de la bronchite capillaire et de la broncho-pneumonie en deux périodes : l’une de dyspnée, l’autre d’asphyxie, les deux réunies ayant une durée variant de une à trois semaines; mais cette division est factice. Le pronostic est des plus graves ; la mort est une terminaison fréquente chez l’enfant et chez le vieillard, surtout quand la maladie sévit sous forme épidémique, et quand elle éclate dans les hôpitaux d’enfants, à la suite de la rou-

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geôle, de la coqueluche et de la diphtherie. J'ai remarqué deux fois, chez des enfants atteints de bronchite capillaire morbilleuse, que les symptômes de la bronchite s’amendaient à l’apparition de la pneumonie, comme sous l’influence d’un révulsif naturel ; les râles fins et disséminés avaient en partie disparu, comme si tout le travail phlegmasique allait se concentrer sur d’autres points. Il semble au premier abord qu’on sera plus facilement maître des lésions pulmonaires localisées ; mais de nouveaux foyers de pneumonie lobulaire se développent et, trop souvent, après plusieurs alternatives dans la marche des accidents, la terminaison est fatale.

Dans les cas heureux, la dyspnée s’amende, les râles fins disparaissent et l’amélioration s’établit graduellement. Parfois, la broncho-pneumonie évolue lentement, d'une façon snbaiguë, et peut aboutir à l’état chronique. Cette marche, bien qu’elle soit rare, s’observe surtout dans les broncho-pneumonies à forme pseudo-lobaire, où la splénisation joue le principal rôle; nous en parlerons à l’occasion des pneumonies chroniques.

Diagnostic. — Le diagnostic de la bronchite capillaire avec la tuberculose aiguë de l’adulte sera fait quand nous étudierons cette dernière maladie. Nous verrons quel rôle important joue dans ce diagnostic le bacille de la tuberculose. Différencions actuellement la bronchite capillaire de la bronchite simple, de la bronchite pseudo-membraneuse, de l’œdème pulmonaire et de la congestion passive du poumon. Les gros râles sonores et muqueux de la bronchite simple ne ressemblent nullement aux râles aigus et fins de la bronchite capillaire, et l’oppression insignifiante de l’une n’est pas comparable à la terrible dyspnée de l’autre; toutefois, l’apparition de ces signes dans le cours d’un simple catarrhe indique le passage de la bronchite ordinaire à la bronchite capillaire. La bronchite pseudo-membraneuse existe quelquefois en dehors de toute manilestation diphthéritique du larynx et du pharynx, et les membranes qui tapissent les ramifications bronchiques ,

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déterminent, par accès, une dyspnée analogue à celle de la bronchite capillaire; mais alors les malades expectorent des membranes longues et ramifiées qui portent avec elles le diagnostic. L 'œdème du poumon, isolé ou lié à la congestion passive de cet organe, s’observe dans le mal de Bright, dans les maladies du cœur (lésions mitrale et tricuspide) et dans tous les cas où la circulation pulmonaire est entravée; on perçoit alors à l’auscultation des râles sous-crépitants fins, plus abondants en arrière et aux deux bases des poumons, et la dyspnée est intense; toutefois ce n’est ni la toux, ni l’expectoration, ni la marche ascendante, qu’on observe dans la phlegmasie des petites bronches, et, remarque importante, le malade n’en a pas les symptômes fébriles.

Le diagnostic de la broncho-pneumonie avec la pneumonie lobaire est facile. La pneumonie lobaire éclate habituellement en pleine santé et débute par un point de côté et par un frisson, tandis que la broncho-pneumonie se développe insidieusement chez des sujets déjà malades (rougeole, coqueluche, diphthérie, grippe). La pneumonie lobaire est presque t oujours unilatérale, et caractérisée à l’auscultation par des râles crépitants et du souffle tubaire; la broncho-pneumonie existe des deux côtés de la poitrine sous forme de foyers multiples, plus ou moins volumineux. Ces foyers inflammatoires sont caractérisés, à l’auscultation, par un souffle plus doux que le souffle tubaire et englobé dans une multitude de râles qui encombrent la poitrine. Dans la pneumonie lobaire, la toux est sèche et suivie, chez l’adulte, d’une expectoration rouillée; dans la broncho-pneumonie, la toux de l’enfant est grasse, incessante et impérieuse. La pneumonie franche se termine du cinquième au neuvième jour et sa terminaison est presque toujours favorable chez l’enfant, tandis que la broncho-pneumonie est beaucoup plus redoutable et dure deux ou trois semaines.

Qu’on veuille bien lire le chapitre de Y Asthme et on y verra que certaines formes d’asthme fébrile, surtout chez

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l’enfant, peuvent simuler, au premier abord, la bronchite capillaire.

Le diagnostic de la broncho-pneumonie avec la phthisie aiguë et la tuberculose aiguë est souvent fort difficile. De part et d’autre, début insidieux survenant souvent dans le cours d’une autre maladie (rougeole, coqueluche), de part et d autre, dyspnée extrême, température élevée, cyanose précoce de la face, et dans les deux cas, râles sous-crépitants et sibilants, respiration soufflante à l’auscultation. La prédominance des lésions au sommet des poumons l’albuminurie, la présence de sang dans les crachats sont des signes de présomption en faveur de lésions tuberculeuses, la présence de bacilles est un signe de certitude.

Étiologie. — La bronchite capillaire à l’état isolé ne se voit guère que chez 1 adulte, la broncho-pneumonie est surtout une maladie de l'enfance et de la vieillesse. La rougeole, en première ligne, la coqueluche, la grippe, la diphlhérie, la fièvre typhoïde, l’érysipèle, le choléra, la tuberculose du premier âge, sont des affections dans le cours desquelles se développe de préférence la bronchopneumonie. Je renvoie à ces différentes maladies pour étudier les caractères spéciaux que revêt la bronchopneumonie dans chacune d’elles. On l’observe après l’opération de la trachéotomie ; elle est plus fréquente dans les saisons froides, et elle revêt quelquefois le caractère épidémique.

ne bronchite simple peut, en quelques circonstances, être suivie de bronchite capillaire et de broncho-pneui moine, c est en pareil cas que les refroidissements sont

incriminés.

Jn a signale, dans ces derniers temps, des épidémies de broncho-pneumonie chez les ouvriers employés au broyage des scories provenant de la déphosphatation de

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Traitement. — Dans la bronchite capillaire et dans la broncho-pneumonie, les indications sont les mêmes. Il s’agit, d’une part, de modifier l’inflammation bronchopulmonaire, et, d’autre part, de favoriser l’expulsion des sécrétions bronchiques. On atteindra la première indication au moyen des révulsifs, vésicatoires sur le thorax, ventouses sèches sur la poitrine et sur les membres inférieurs (et même ventouses scarifiées chez l’adulte). Le j kermès, les vomitifs répétés, l’ipéca, seul ou associé au I tartre stibié, remplissent la seconde indication :

Pour l’enfant :

Sirop d’ipéca 60 grammes.

Poudre d’ipéca 1 gramme.

Donnez, toutes les cinq minutes, une cuillerée à dessert jusqu’au vomissement.

Pour l’adulte :

Ipéca 1 gr. 50

Tartre stibié 05

Divisez en deux doses, que vous donnez à quelques minutes d’intervalle, et faites boire de l’eau tiède pour faciliter les vomissements.

Contre les quintes de toux et la douleur, on fera usage de la potion suivante :

Pour l’adulte :

Eau de fleur d’oranger 100 grammes.

A prendre une grande cuillerée toutes les trois heures. Les inhalations d’oxygène rendent quelque service contre les phénomènes asphyxiques. Enfin, il faut avoir soin de soutenir les forces du malade au moyen de bouillons, de toniques, de boissons alcoolisées, de vin de Champagne- Un enfant de deux ans peut prendre dans sa journée

Sirop de chloral. .

Sirop de morphine.

Eau de laurier-cerise

10 grammes.

MALADIES DES BRONCHES. Wi

une potion contenant 50 grammes de vin de Malaga et ‘20 centigrammes d’acétate d’ammoniaque.

Le traitement prophylactique ne doit pas être négligé, il faut éviter de laisser au contact de sujets atteints de broncho-pneumonie des enfants prédisposés aux rhumes et aux bronchites.