Peter Leçons de clinique médicale, p

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chôment, la bronchite est très légère et le malade guérira en quelques jours.

Chez un autre sujet, la fluxion a touché légèrement les bronches et le poumon, mais elle a concentré son action sur la plèvre, et il y aura un épanchement pleurétique. A cette catégorie appartiennent certaines pleurésies bâtardes défigurées par la fluxion du poumon et des bronches.

Dans un autre cas, le tableau clinique présente quelque différence. Le début de la maladie a été également fébrile, le plan musculaire du thorax est ou n’est pas douloureux; à l’auscultation on perçoit une bronchite assez intense, des frottements pleuraux, et en un point du thorax on constate une submatité et une respiration soufflante avec bronchophonie, qui témoignent d’une forte congestion pulmonaire. Les crachats du début ont été striés de sang, la dyspnée est assez vive et la température dépasse 59 degrés. Quel nom donner à cette maladie? Ce n’est pas une pleurésie, car la lésion pleurale n’est qu’à l’état d’ébauche; ce n’est pas une bronchite, quoique les bronches aient été atteintes ; ce n’est pas une pneumonie au vrai sens du mot, c’est un type de fluxion de poitrine, la fluxion ayant dans le cas actuel concentré son action principale sur le poumon1.

Enfin il est des cas où la localisation pulmonaire est encore plus accusée ou plus étendue. La fièvre est forte, la température atteint 40 degrés, la toux est douloureuse, la dyspnée est vive; la percussion révèle une matité qui témoigne de l’étendue de la lésion, on serait tenté de donner à la maladie le nom de pneumonie, et cependant l’analyse des signes et des symptômes prouve qu’il ne s'agit pas là d’une vraie pneumonie. En effet, le râle n’est ni aussi fin ni aussi sec que celui de la pneumonie, le souffle n’a pas la même intensité, la bronchophonie est moins forte; les crachats, au lieu d’être franchement

1. Pailloz. Fluxion de poitrine. Thèse de Paris, 18S2, n" SO.

rouillés, sont plutôt striés de sang; on trouve, disséminés dans la poitrine, des râles de bronchite ou quelques frottements, la défervescence n’est pas brusque, et bien que la fluxion soit portée à son maximum, bien que l’élément phlegmasique l’emporte sur l’élément hypérémique, ce n’est pas encore là une pneumonie vraie.

Et cependant je dois dire que ces formes servent de transition pour arriver à la pneumonie lobaire. Cette pneumonie lobaire, que nous allons décrire dans le chapitre suivant, ne se présente pas toujours avec le type irréprochable et classique qu’on lui prête pour les besoins de la description. Elle confine souvent à la fluxion de poitrine, et entre les deux la barrière n’est pas infranchissable. Pour Grasset, la fluxion de poitrine serait une pneumococcie atténuée ,

Le pronostic de la fluxion de poitrine varie suivant la forme et l’intensité de la maladie. Ses conditions étiologiques sont diverses ; dans tel cas elle constitue à elle seule toute la maladie et survient à la suite d'un refroidissement (Woillez *, Bourgeois 8), dans d’autres circonstances elle est liée à un état général dont elle n’est qu’une manifestation. A cette dernière catégorie appartiennent les fluxions de poitrine de la grippe, de la fièvre catarrhale, nées au milieu des conditions extérieures ( circumfusa ) qui créent les constitutions médicales (Duprés, Grasset*).

Les révulsifs (ventouses, vésicatoires), les saignées locales (sangsues, ventouses scarifiées), les vomitifs, la quinine, les boissons vineuses et alcoolisées, doivent être mis en usage suivant la nature et l’intensité de la fluxion de poitrine.

1. Woillez. Traité clin, des mal. aig. des voies respiratoires.

2. Bourgeois. De la cong. ptilm. simple. Thèse de Paris, 1870.

3. Dupré. Considérations générales sur les fluxions de poitrine de nature catarrhale. (Montpellier médical , 1880, t. IV, p. 1.)

4. Grasset. Fluxion de poitr. de nat. calarrh. ( Montpellier méd., 1874, p . 214 et 293.)

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§ i. PNEUMONIE AIGUË, LOBAIRE, FIBRINEUSE.

Je vais étudier dans ce chapitre la pneumonie lobaire. On la nomme lobaire, parce qu’elle envahit un lobe ou une partie du lobe sans intervalles de parties saines, contrairement à la pneumonie lobulaire, qui procède par noyaux isolés ou confluents. Elle mérite le nom de fibrineuse, parce que, de toutes les phlegmasies du poumon, c’est elle qui est la plus riche en fibrine; l’exsudai fibrineux remplit en effet les alvéoles pulmonaires et les bronchioles. Quant à la trame même du poumon, parois alvéolaires et tissu conjonctif, elle est respectée presque complètement par le processus phlegmasique; aussi le parenchyme pulmonaire, la pneumonie terminée, retrouve-t-il sa complète intégrité.

Le mot de péripneumonie, employé par Hippocrate, s’appliquait indistinctement à toutes les inflammations aiguës de la poitrine, et lorsque Laënnec appliqua la dénomination de péripneumonie à la pneumonie lobaire, c’était avec l’idée que cette pneumonie est par excellence l’inflammation du poumon, la préposition uept étant employée ici dans le sens de au-dessus, et non dans le sens de autour.

Afin de procéder avec ordre dans cette grande question de l’infection pneumonique, je vais d'abord décrire la localisation pneumonique, la pneumonie proprement dite. Après avoir décrit la pneumonie, je passerai en revue les localisations extra-pneumoniques de l’infection, la pleurésie, la péricardite, l’endocardite, la méningite, la néphrite, l’otite, etc., et je terminerai par la description des différents types cliniques que peut revêtir l’infection pneumonique.

Anatomie pathologique. — Depuis l’œuvre admirable et immortelle de Laënnec, il est d’usage de décrire à la pneumonie trois degrés : l'engouement, Y hépatisation

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rouge el Vhépalisalion grise. Ce troisième degré est assez rare.

Le premier degré, l'engouement, est caractérisé par une congestion intense, la région congestionnée est violacée el augmentée de volume, elle crépite moins et conserve l’empreinte du doigt, elle est œdématiée et imbibée d’une sérosité rougeâtre qui s’écoule à la section. Les capillaires sont distendus et gorgés de sang, ils laissent passer un plasma fibrineux, des globules rouges el des leucocytes : les cellules de l’épithélium pulmonaire deviennent vésiculeuses, et quelques-unes tombent à l’intérieur de l’alvéole, où elles sont entourées d’un réseau fibrillaire de fibrine. Ce stade d’engouement dure vingt-quatre à quarante-huit heures.

Dans le deuxième degré nommé hépatisation rouge1, à cause de sa ressemblance assez grossière avec le foie, le poumon est transformé en une sorte de bloc solidifié, d’un rouge marbré et homogène dans toute l’étendue de la lésion. Le poumon hépatisé est dense et plonge au fond de l’eau ; il est devenu friable, il se déchire facilement et s’écrase sous le doigt. La section du poumon hépatisé est presque sèche el hérissée de granulations si bien vues par Laënnec. Ces granulations ont environ 1 millimètre et sont dues aux infundibula distendus et moulés par la fibrine coagulée. Le poumon hépatisé est plus volumineux que le poumon sain; il est tellement plus dense, qu’au lieu de peser 600 grammes qui est le poids moyen d’un poumon sain, il arrive à peser 1 500 grammes et au delà. Le tissu hépatisé, après lavage, devient d’un gris jaunâtre à cause de la dissolution des globules rouges. Au microscope, les vaisseaux sont dilatés et gorgés de sang, les alvéoles sont remplis par un réseau de fibrine qui englobe dans ses mailles quelques cellules épithéliales, des globules rouges et des globules blancs : On constate l’intégrité des travées alvéolaires et de l’épi-

1. Cette période était nommée ramollissement rouge par Andral.

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(hélium. Les mômes éléments cellulaires fibrineux se reti cuvent dans les petites bronches ! et parfois dans des bronches plus volumineuses (bronchite fibrineuse). C’est dans les cellules granuleuses et dans le réticulum fibrineux que se trouvent les •pneumocoques dont nous parlerons plus loin. Après une durée de trois à cinq jours, l'hépatisation rouge fait place à la résolution, la fibrine des alvéoles devient granuleuse, les globules de pus s’engraissent, et ces éléments liquéfiés et transformés sont résorbés surplace par les vaisseaux veineux et lymphatiques, ou sont expulsés par les crachats : ainsi se fait la guérison.

Mais quand la pneumonie, au lieu de se terminer par résolution, devient purulente, ce qu’on nomme hépatisation grise, le poumon prend une teinte grisâtre, sa surface de section est granuleuse, le liquide qui s’en écoule est purulent, le tissu acquiert une très grande friabilité, il suffit de presser avec un doigt pour provoquer une déchirure qui se remplit de pus. Au microscope les alvéoles apparaissent remplis de globules purulents. On rencontre fréquemment des abcès microscopiques, toutefois le parenchyme est rarement détruit et le pus n’est pas habituellement collecté sous forme d’abcès*.

L’hépatisation grise n’est pas toujours un signe de purulence (Rindtleisch). Parfois la couleur grise du tissu pulmonaire est l’indice de la résolution légitime de la pneumonie; dans ce cas, la coloration est d’un gris brunâtre ou jaunâtre, le tissu est assez consistant et granuleux comme le tissu de l’hépatisation rouge. L’aspect grisâtre tient au petit nombre de globules rouges, à la disparition de la matière colorante du sang et à l’abon-

1. Cornil. Anat. palh. des mal. (lu poumon. Paris, 1874. t. La formation d'abcès est une des terminaisons les plus rares de ia pneumonie. Sur 56 cas réunis par Grisolle ( Traité de la pneumonie), l’abcès siégeait 12 fois au lobe supérieur, 9 fois au lobe infélieur, 2 fois au lobe moyen, 4 fois sur plusieurs lobes en même ' i temps.

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dance des cellules migratrices qui ont pour fonction la résorption de l’exsudât.

La pneumonie entraîne toujours une lymphangite; les vaisseaux lymphatiques de la région enflammée contiennent, comme l’alvéole pulmonaire, de la fibrine, quelques cellules endothéliales, des globules rouges et blancs1, les ganglions lymphatiques correspondants participent également au travail inflammatoire.

La pneumonie lobaire siège plus souvent à droite qu’à gauche, dans la proportion de 5 pour 2 (Lebert); elle est unilatérale ou double dans le rapport de 8 à 1 (Grisolle); elle atteint les lobes inférieurs beaucoup plus fréquemment que les autres lobes. Le sang est très riche en fibrine2, il en contient deux ou trois fois plus qu’à l’état normal.

Bactériologie. — L’infection pneumonique est due au pneumocoque. Le pneumocoque a été cultivé pour la première fois par Talamon et bien étudié par Frænkel et par Netter3; on peut le trouver chez l’homme sain, dans la cavité bucco-pharyngée, dans la salive, où il a été découvert par Pasteur, et dans les bronches (Nesser).

Le pneumocoque a la forme de petits grains lancéolés, comparables à l’extrémité d'une lancette, à une flamme de bougie, se regardant par leur extrémité effilée, lorsque les pneumocoques sont par séries de 2,

1. « Il est même impossible d’affirmer que telle vacuole remplie d’exsudat pneumonique est une section transversale d'un canal lymphatique ou une alvéole. « (Cornil et Ranvier, toc. cit., p. 696.)

2. Cette hypérinosc du sang s’explique par ce fait que le sang so charge des matériaux fibrinogènes de l’organe phlegmasié.