Traité depathol. int., t. I, p

2. Certains auteurs signalent le râle crépitant dès la première p ''riode de la pneumonie, d’autres ne le placent qu’à la seconde priode; cela vient de ce qu’on n’est pas d’accord sur la durée exacte de cette première période : elle durerait un jour pour les uns, deux jours pour les autres; le râle crépitant m’a souvent paru comn-encervers la fin de l’engouement, ou, si l’on préfère, à cette époque de transition qui n’est plus l’engouement et qui n’est pas encore lhépatisation. La meilleure comparaison qui ait été donnée de ce râle sec et fin est la sensation qu’on perçoit en froissant une mèche de cheveux au devant de l’oreille Laënnec et MM. Barth et Roger admettent que ce râle crépitant est produit par le passage de l’air au travers des alvéoles, théorie réfutée par M. l’arrot; on se rallie à la théorie de Wintrich, d’après laquelle les parois des alvéoles aplaties et main-

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

fées vers la fin de l’inspiration, qui n’existe pas à l’expiration, et qu’on ne perçoit souvent qu’après avoir fait tousser le malade. C’est parfois à la région axillaire qu’il faut chercher le râle crépitant.

Les jours suivants ( hépatisation rouge), les symptômes fonctionnels s’accentuent, seul le point de côté s’amende, la dyspnée s’accroît à tel point, que l’on compte 40 inspirations par minute au lieu de 14 à 18, chiffre normal; le pouls, ample et large, oscille entre 100 et 110 pulsations et la température varie de 59 degrés à 40°, 5, avec rémission légère au matin. A ce moment, l’aspect du pneumonique est caractéristique ; il a les joues brûlantes, la face injectée, les yeux brillants, la langue sèche et pâteuse, la voix brève; la dilatation précipitée des narines témoigne de la violence de la dyspnée. Les urines sont rares et foncées en couleur; elles sont riches en urée et en acide urique, mais elles sont très pauvres en chlorures, comme si les chlorures étaient absorbés au profit de l’exsudât. Le délire, qui apparaît quelquefois à cette période, est un délire doux et tranquille; il est parfois violent chez les buveurs.

Dans la région hépatisée, la matité est complète et les vibrations thoraciques sont accrues, la voix et la respiration sont renforcées au niveau du bloc fibrineux, bon conducteur du son, la voix arrive éclatante, mais non articulée, à l’oreille qui ausculte, c’est la bronchophonie, et la respiration prend le timbre rude et soufflant qu’on nomme souffle tubaire. De plus, comme toutes les parties phlegmasiées ne subissent pas en même temps leurs diverses transformations, il n’est pas rare de retrouver très voisins l’un de l’autre le souffle tubaire et le râle crépitant, de même qu’on pourra percevoir plus

tenues agglutinées pendant l’expiration se distendent avec bruit pendant l’inspiration. M. Cornil suppose qu'il faut en plus une induration du tissu pulmonaire ; mais alors comment expliquerait-on le râle crépitant dés le second jour, alors que le poumon n'est pas encore induré ?

MALADIES DU POUMON

tard, en même temps, le râle de retour et le souffle tubaire.

Cette deuxième période dure de trois à quatre jours, quelquefois plus longtemps, après quoi la pneumonie marche à la guérison, ce qui est le cas habituel, ou la situation s’aggrave. Quand elle se termine par la guérison, la fièvre tombe très rapidement, au milieu de symptômes de crise que nous étudierons plus loin ( défervescence brusque), l’amaigrissement cesse, et le malade entre en convalescence. Cet état coïncide avec la liquéfaction de l’exsudât, les crachats deviennent opaques et riches en éléments graisseux, la matité thoracique disparaît progressivement, vu la densité moindre de la région hépatisée, et le souffle tubaire fait place à un râle plus gros et plus humide que le râle crépitant; c’est le râle crépitant de retour, qui serait mieux nommé râle souscrépitant et qu’on entend aux deux temps de la respiration.

Si la pneumonie passe au troisième degré (hépatisation grise), les crachats prennent une teinte grisâtre ou jus de pruneau, la fièvre revêt le caractère adynamique, le pouls devient petit et irrégulier, le ventre se ballonne, la diarrhée apparaît, des sueurs visqueuses couvrent le malade, et le délire ne fait pas défaut à cette terminaison presque toujours mortelle.

Localisations extra-pulmonaires. — La maladie pneumonique ne concentre pas toujours toute son action suite poumon. Dans bien des cas, même quand la pneumonie est franche, et surtout quand il s’agit de pneumonies grippales, épidémiques, à type infectieux bien marqué le pneumocoque envahit la plèvre, le péricarde, l’endocarde jes méningés, etc. L’envahissement de ces organes par e pneumocoque est consécutif, parallèle, ou antérieur à i envahissement du poumon ; il peut même être indépendant de 1 envahissement pulmonaire. Étudions ces localisations extra-pulmonaires :

a. Pleurésie pneumonique. — La plèvre est presque

DIEULAFOY, PATHOL. T. I. , ,

MALADIES DE L’APPAREIL RESPIRATOIRE

toujours atteinte dans le cours de la pneumonie. Souvent la pleurésie est sèche et sc réduit à la production de fausses membranes, dépôts fibrineux d’épaisseur variable tapissant la plèvre dans une certaine étendue, surtout au niveau des scissures interlobaires.

Dans d’autres casils’agit de pleurésie avec épanchement séro-fibrineux ou purulent. Tantôt l’inflammation pleurale se développe comme lésion de voisinage au contact du foyer pneumonique, tantôt elle est éloignée de ce foyer pneumonique, le pneumocoque envahit la plèvre pour son propre compte.

Les pleurésies avec épanchement surviennent souvent dans le décours de la pneumonie, ou même en pleine convalescence, aussi ont-elles reçu la dénomination de métapneumo niques ou post-pneumoniques. Ces pleurésies métapneumoniques (Gerhardt) ne sontpashabituellement séro-fibrineuses, elles sont presque toujours suppurées La suppuration peut être produite par le pneumocoque sans le secours des organismes habituels de la suppuration (streptocoque, staphylocoque), et quand ces organismes existent, c’est par le fait d’une infection secondaire. La pleurésie purulente métapneumonique, bien étudiée par M. Netter1, envahit assez rarement la grande cavité pleurale ; elle est plus habituellement enkystée, interlobaire, diaphragmatique. Ces pleurésies ont une marche insidieuse, presque latente; elles évoluent sans douleur, sans recrudescence fébrile, et après une durée de trois à six semaines, elles se terminent par vomique dans un quart des cas; certaines viennent s’ouvrir dans un espace intercostal, quelques-unes, surtout chez les enfants, se terminent par résorption. Le pronostic de ces pleurésies n’est pas habituellement grave, et quand on les opère, elles cèdent en général à la simple ponction, sans qu’il soit nécessaire de recourir à l’opération de l'empyème, le pneumocoque étant peu vivace de sa nature.

1 . Netter. Société médicale des hôpitaux, 11 janvier 1S89. Pour plu* dé détails, voyez l'article consacré à la pleurésie purulente.

MALADIES DU POUMON

L’étude des pleurésies métapneumoniques avait fait oublier un peu les pleurésies précoces, celles dont l’épanchement évolue en même temps que la pneumonie. M. Lemoine1 2 vient de reprendre cette étude, il a eu l’heureuse idée de donner à ces pleurésies précoces le nom de parapneumoniqucs pour les distinguer des pleurésies tardives, métapneumoniques, et il a constaté que les pleurésies parapneumoniques suppurent beaucoup moins souvent que les pleurésies métapneumoniques.

b. Endocardite pneumonique. — Cette endocardite débute dans le cours de la pneumonie ou pendant sa convalescence ; elle peut même précéder la pneumonie. C’est une endocardite végétante et ulcéreuse; elle siège à l’orifice aortique plus souvent qu’à l’orifice mitral; on la trouve également au cœur droit®. Les végétations sont nombreuses et volumineuses, elles sont dues au développement du pneumocoque. Les conditions qui favorisent l’endocardite pneumonique sont l’épidémicité, la grossesse, les lésions antérieures des valvules. L’endocardite est le plus souvent silencieuse à son début : elle passe inaperçue si on n’a pas soin d’ausculter tous les jours le malade; elle est fréquemment associée à la méningite. L’endocardite à pneumocoque est rarement l’origine d’embolies capillaires; ces embolies sont plus fréquentes dans les endocardites à streptocoque. L’inoculation des végétations à certains animaux développe chez eux la maladie pneumonique.

c. Péricardite pneumonique. — Encore une manifestation insidieuse qu’on ne découvre que par l’auscultation journalière du malade. Cette péricardite est presque toujours accompagnée de pleurésie ; elle débute rarement avant le cinquième jour de la pneumonie; sa fréquence est variable suivant les épidémies ; elle est très fibrineuse;