PHTHISIE PULMONAIRE. — TUBERCULOSE CHRONIQUE COMMUNE

Le mot phthisie (ç0I<nç) n’est pas le synonyme de tuberculose : il représente les phases ultimes de la tuberculose, il caractérise la période de consomption des lésions phthisiogèncs. Ces lésions phthisiogènes se présentent sous des aspects divers : les unes sont nettement circonscrites, c’est la granulation tuberculeuse, ou tubercule proprement dit; les autres sont diffuses, c’est l’infiltration tuberculeuse ou caséeuse-, mais leur nature est identique, elles sont toutes d’essence tuberculeuse. Lorsque ces lésions évoluent lentement, lorsque les ulcérations pulmonaires (caverne) se produisent tardivement, le malade dépérit par consomption, et cette forme, essentiellement chronique et de toutes la plus commune, prend le nom de phthisie pulmonaire, sans autre désignation. Si les produits tuberculeux ont une marche et une évolution rapides, s’ils aboutissent en peu de temps aux ulcérations précoces et à la consomption, la maladie prend alors le nom de phthisie aiguë. Enfin il est des cas où les granulations tuberculeuses, par leur extrême confluence, emportent le malade avant que leur évolution ultérieure (ramollissement et

1. Slraus et Gamaléia. Xrch. de médecine expérimentale, 1891, !’• *ü7 — Strans. La tuberculose et son bacille, 1893.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

ulcération) ait eu le temps de s’effectuer; dans ce dernier cas, la maladie se nomme tuberculose granuleuse aiguë ; il y a tuberculose, mais il n’y a pas phthisie.

Ce sont ces différentes formes que nous allons décrire. Dans ce chapitre, je n’aurai en vue que la phthisie commune à forme chronique; les chapitres suivants seront consacrés, l’un à la phthisie aiguë, l'autre à la tuberculose granuleuse aiguë.

Anatomie pathologique. — A l’autopsie d’un phthisique, on retrouve dans les poumons, et principalement aux sommets des poumons, des lésions qui sont variables suivant leur forme et suivant leur période d’évolution : granulations tuberculeuses, in/iltrations tuberculeuses, ulcérations pulmonaires, cavernes, pneumonie interstitielle, dilatations bronchiques, adhérences pleurales, etc. ; telles sont les lésions que nous avons à étudier.

La matière tuberculeuse revêt au poumon, comme ailleurs, deux formes principales, elle est granuleuse ou infdtrée : granulations tuberculeuses et infiltrations tuberculeuses, telles sont les deux formes isolées ou combinées que nous allons étudier :

Granulations tuberculeuses. — Les granulations tuberculeuses du poumon se présentent sous deux aspects un peu différents : la granulation grise et le tubercule miliaire.

La granulation grise, ainsi nommée par Bayle, est une petite nodosité dure, saillante, arrondie, transparente, beaucoup plus petite que le tubercule miliaire. Elle n’est parfois visible qu’à la loupe, et ses dimensions peuvent ne pas dépasser 1/20 de millimètre de diamètre. Cette granulation, de teinte grise, peut prendre néanmoins une teinte jaunâtre par la dégénérescence de ses éléments; elle est composée d’un amas de follicules tuberculeux dont la description a été faite en détail au chapitre précédent. La granulation grise peut naître en plusieurs endroits, mais elle a pour siège de prédilection la paroi des vaisseaux sanguins et lymphatiques; cette granulation grise se trouve surtout dans le cas de tuberculose granu-

MALADIES DU POUMON

leuse aiguë, où elle est confluente et généralisée aux deux poumons, tandis qu’elle est plus rare dans la variété de phthisie qui nous occupe actuellement. C’est le tubercule miliaire (Laënnec) qui est le tubercule par excellence de la phthisie chronique, et il se localise généralement au sommet du poumon pour envahir ensuite des régions plus inférieures.

Ce tubercule miliaire a plus ou moins les dimensions d’un grain de millet; son diamètre varie de 1/2 millimètre à 1 millimètre 1 /2 ; il est saillant, arrondi, grisâtre et demi-transparept au début, jaunâtre et opaque quand il est en dégénérescence. Comme tout tubercule, il est adhérent aux tissus voisins, et l’on ne peut ni l’isoler ni l’énucléer sans entraîner des parcelles de ces tissus.

La description que je donnais, il y a un instant, de la petite granulation tuberculeuse, n’est pas absolument applicable aux tubercules miliaires, qui, eux, ont une structure plus complexe, parce que « le contenu des alvéoles et des bronchioles, l’infiltration néoplasique du tissu conjonctif, des parois des bronches et des vaisseaux, participe à leur formation ». Le tubercule miliaire parait avoir une origine nettement délimitée; les follicules tuberculeux qui vont présider à sa formation se développeraient, d’après Rindfleisch, autour de la bronchiole intralobulaire terminale, au point où la bronchiole devient acineuse et s’abouche avec les conduits alvéolaires de l’acinus. Telle serait l’origine du tubercule miliaire, nommé par M. Charcot nodule tuberculeux péribronchique. Il faut même ajouter qu’on voit des bronchioles un peu plus volumineuses devenir le centre de formation du tubercule.

Cette petite masse tuberculeuse affecte des dispositions variées: tantôt elle prend la disposition d’un croissant et n’entoure pas complètement la bronchiole, tantôt elle laisse libre un des segments de la circonférence, ou bien elle engaine la bronche à la façon d’un manchon, et les ! éléments tuberculeux diffus ne prennent « que de loin en loin la lorme agglomérée et circonscrite qu’on est

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

habitué à regarder comme la caractéristique du tubercule1 ». De la bronche, l’infiltration tuberculeuse gagne de proche en proche les alvéoles voisins, et ainsi se constitue le nodule tuberculeux. 11 se fait une infiltration embryonnaire des parois de la bronche et de l’alvéole, la muqueuse de la bronche atteinte d’inflammation perd son épithélium, sa cavité se remplit de grosses cellules dont quelques-unes sont en dégénérescence graisseuse; il y a donc péribronchite tuberculeuse et bronchite catarrhale. On rencontre aussi de véritables endo-bronchites oblitérantes, les bourgeons tuberculeux faisant saillie à l’intérieur de la bronche et finissant par en oblitérer le calibre

Les granulations tuberculeuses qui se développent sur les parois des alvéoles pulmonaires prennent la disposition suivante : une granulation englobe toujours plusieurs rangées d’alvéoles, et l’extension de l’agglomération tuberculeuse se fait par l’infiltration cellulaire des parois et des cavités des alvéoles. L’endothélium de l’alvéole subit des altérations analogues à celles de la pneumonie catarrhale. Au milieu de cet envahissement tuberculeux, les parois des alvéoles persistent, elles forment comme le canevas de la masse tuberculeuse et les fibres élastiques indiquent encore le squelette de l’alvéole.

Pendant ce temps, les vaisseaux bronchiques subissent une telle dilatation qu’ils en deviennent variqueux, et « il s’y fait une obstruction progressive par prolifération embryonnaire; c’est véritablement une endartérite ou une capillarité oblitérante ». (Martin*.) L’envahissement des vaisseaux par le tubercule est primitif ou secondaire. L’endartérite débute par une infiltration embryonnaire de la paroi du vaisseau; l’infiltration est diffuse ou limitée ; elle engaine complètement le vaisseau ou bien elle pousse des bourgeonnements à l’intérieur du vaisseau ( endartérite oblitérante). Ces altérations se retrouvent sur les artérioles, sur les veines pulmonaires et sur les ca-