Cornil et Babès. Les bactéries , p
2. Thaon. Recli. sur l'anat. palh. de la tubercul. Thèse do Paris, 1873, p. 23. Grancher. Tubeic. pulm. (Arch. de phijs., 1878, p. 18.)
DIEULAFOÏ, PATHOL. T. I.
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s observe parfois dans la tuberculose pleuro-pulmonaire1.
Bactériologie. — L’étude du bacille delà tuberculose a été faite fin du chapitre précédent : je n’y reviens donc ici que brièvement. On trouve les bacilles dans toutes les granulations tuberculeuses, « entre les fibrilles de la fibrine coagulée à l’intérieur des alvéoles et dans le tissu conjonctif épaissi des cloisons ; ils sont surtout nombreux dans les points où les cellules deviennent caséeuses, granuleuses, et où il est difficile de distinguer la limite des alvéoles, c’est-à-dire dans les parties centrales des tubercules ». Les bacilles existent en quantité dans les caillots intra-vasculaires, dans la paroi transformée du vaisseau, dans le tissu conjonctif périvasculaire.
On trouve également des bacilles à la surface des cavernes pulmonaires, mais là, le bacille de Koch est toujours associé à d’autres microbes. En effet, c’est une véritable flore qui se développe sur les parois des cavernes ; on y trouve des streptocoques, des staphylocoques, des zooglées, des sarcines, le proteus vulgaris, le proteus mirabilis, le bacille du pus vert, etc. Ces nombreux agents pathogènes ont un rôle des plus actifs, certains provoquent la suppuration et la nécrose, d’autres, par leurs produits de sécrétion, par les toxines qu’ils élaborent, provoquent la septicémie, la fièvre hectique, tous enfin hâtent et complètent le travail de destruction commencé par le bacille. Plusieurs auteurs ayant constaté le streptocoque dans le sang des phthisiques ont fait jouer à cet agent un rôle considérable dans la production de la fièvre hectique. Straus a démontré que cette assertion est exagérée.
Symptômes. — La phthisie pulmonaire est souvent précédée de prodromes à longue portée ( signes présomptifs) : ce sont des laryngites et des bronchites à répétition, c’est une pleurésie qui date parfois de loin, ou qui s’est reproduite à plusieurs mois ou à plusieurs années de distance, c’est une hémoptysie qui est survenue sans cause appréciable dans le cours d’une santé en apparence 1. Sanchez Toledo. Th. de Paris. 1S87.
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excellente1. Bien des malades viennent se plaindre de ce qu’ils appellent un « rhume négligé »; ils ont pris, il y a plusieurs mois, une bronchite qui n’a jamais guéri; depuis cette époque leur santé ne s’est plus rétablie : ils ont souvent l’apparence d’anémiques ou de chloro-anémiques, ils toussent, ils maigrissent, ils perdent leurs forces, ils ont des crachats striés de sang, ils sont facilement essoufflés, ils ont la voix enrouée, ils ont « une extinction de voix qui n’en finit pas « ; l’appétit est mauvais, les digestions sont pénibles et parfois accompagnées de régurgitations et de vomissements2.
On les ausculte, et l’on trouve quelques légers signes de tuberculose commençante, de la rudesse à l’inspiration (Grancher) ; quelques craquements secs, fort limités, à l’un des sommets, une submatité à peine perceptible au même niveau; on examine leur expectoration, et l’on y découvre assez souvent le bacille de la tuberculose.
A cette période peu avancée, la maladie peut s’immobiliser pour un temps quelquefois indéfini, elle peut s’améliorer, elle peut fort bien guérir, mais plus fréquemment elle poursuit son évolution. Sa marche habituellement très lente est parfois entrecoupée de poussées aiguës, de laryngite, de bronchite, de fièvre, de petites hémoptysies, et trop souvent le tuberculeux s’achemine vers la seconde période de la maladie.
Jusque-là, pendant cette période de début, la nutrition avait peu souffert, l’appétit avait été à peu près régulier et l’amaigrissement n’avait pas fait de rapides progrès, mais si la maladie continue son évolution, la lésion s’étend et se ramollit, de gros râles humides apparaissent, le tissu pulmonaire s’ulcère, l’expectoration devient muco-purulente, la tuberculose n’est plus limitée à un
1. L’hémoptysie peut apparaître longtemps avant tout autre symptôme ; cela prouve que le tubercule, même à sa période embryonnaire, est une cause puissante de bronchorrhagie.
2. Marfan. Troubles gastriques chez les tuberculeux. Thèse de Paris, 1887.
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seul côté, elle commence à envahir l’autre poumon. Malgré la gravité de cet état, l’amélioration et la guérison sont encore possibles.
Plus tard, quelquefois après bien des années, la consomption apparaît et elle imprime son cachet à l’organisme. Le phthisique a un aspect spécial : les joues et les tempes se creusent, les pommettes se colorent, les cils et les sourcils se développent, la conjonctive prend une teinte bleutée; la dernière phalange des doigts se développe, l’ongle s’hypertrophie et s’incurve (doigt hippocratique). En même temps surviennent tous les symptômes de cette période : la fièvre, les sueurs profuses qui baignent la poitrine et la tête, surtout pendant le sommeil ou au réveil ; les vomissements alimentaires, les battements de cœur, les points de côté (névralgie intercostale ou pleurésie), les troubles de la voix et de la déglutition (phthisie laryngée). La fièvre redouble tous les soirs (fièvre hectique), le dévoiement est fréquent (diarrhée cachectique , ou tuberculose intestinale), l’amaigrissement est extrême, les pieds sont enflés (œdème cachectique), la langue est parfois couverte de muguet. Au milieu de cette déchéance générale, les facultés intellectuelles sont habituellement intactes, l’illusion est parfois complète, et c’est dans cet état de consomption, voisin de la mort, que le malade, confiant dans sa guérison, ou se croyant atteint d’une bronchite sans gravité, se livre aux plus beaux projets.
Telle est la marche la plus habituelle de la phthisie pulmonaire ; étudions maintenant en détail les signes qui correspondent à son évolution. Il est d’usage, pour la facilité de la description, de diviser cette évolution de la phthisie pulmonaire en trois périodes :
A la première période, la percussion dénote une obscurité du son à l’un des sommets; on constate à l'auscultation, dans la fosse sous-épineuse ou dans la région claviculaire, une respiration rude, une expiration longue
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et saccadée *, des râles sous-crépi tants secs ( craquements secs) ou quelques râles sibilants. Encore même ces derniers signes font-ils souvent défaut, et ce n’est qu’après avoir fait tousser le malade qu’on parvient à découvrir quelques crépitements secs en un point limité.
Souvent, la lésion à ses débuts paraît se cantonner à la partie la plus externe de la région sus-épineuse; dans bien des cas, il m’est arrivé de constater à ce niveau, presque sur l'épaule, une légère submatité, et quelques craquements secs.
Pendant cette première période, dont la durée peut être fort longue, bon nombre de tuberculeux se considèrent à peine comme malades, ils toussent, mais ils crachent peu, ils ont peu ou pas de fièvre; ils se croient atteints d’une simple bronchite, ils ne changent rien à leur vie ordinaire, jusqu’au jour où survient une hémoptysie que leur donne l’éveil, ou une aggravation de symptômes avec lesquels il faut compter.
A une seconde période les lésions sont plus étendues, le tissu de tuberculose se ramollit, les ulcérations pulmonaires se préparent, l’expectoration est plus abondante, les crachats sont nummulaires, souvent mélangés de sang, la fièvre peut apparaître, l’appétit est moins bon, l’amaigrissement commence. La percussion dénote une matité plus étendue; à 1 auscultation on perçoit des râles muqueux, les craquements secs de la première période sont devenus des craquements humides-, la respiration est rude et soufflante, la voix est retentissante. On constate souvent quelques frottements pleuraux en diverses régions, et souvent des lésions tuberculeuses apparaissent dans le sommet du poumon qui était resté sain jusque-là. es laryngites, les trachéo-bronchites sont fréquentes ; le malade les met toujours sur le compte d’un refroidissement ou d’une imprudence; au fond elles sont de nature tuberculeuse.
1. Potain. De la respiration saccadée. Rev. mens., Maladies de l'appareil respiratoire, Paris, 1890.
1877. — Grancher
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Enfin les lésions aboutissent à la troisième période, c’est-à-dire aux ulcérations, aux cavités, aux caverne» pulmonaires. On constate alors des signes cavitaires, dont l’intensité est en rapport avec les dimensions de la cavité. Si la caverne n’est qu’en voie de formation, un seul signe peut exister, le gargouillement; mais si la caverne est de dimension suffisante, on constate de nouveaux signes, qui sont le bruit de pot fêlé à la percussion, le gargouillement, le souffle caverneux et la pectoriloquie à l’auscultation. Si même la cavité pulmonaire est très etendue, elle peut donner à l’auscultation les mêmes signes que le pneumothorax : souffle amphorique, voix amphorique et tintement métallique. C’est à cette période que répond le mot de phthisie ou consomption, avec fièvre hectique, sueurs profuses, amaigrissement extrême, œdèmes cachectiques.
Telle est en résumé la description de la phthisie pulmonaire avec ses trois périodes. Je dois maintenant insister plus longuement sur quelques symptômes de grande importance, tels que l’expectoration, la fièvre et l’hémoptysie.
L 'expectoration, sans caractère au début, devient graduellement épaisse et opaque; les crachats sont homogènes et leur forme comparable à une pièce de monnaie (: nummus , pièce de monnaie) leur a valu le nom de nummulaires ; vus dans le crachoir, ils surnagent dans un liquide clair. A la dernière période, l’expectoration est complètement puriforme (liquide des cavernes). Les crachats nunnnulaires se voient également dans les bronchites de la rougeole, de la grippe, et dans la bronchectasie ; pour qu’un crachat muco-purulent prenne la forme nummulaire il suffit de l’expectorer dans un crachoir contenant de l’eau. Les crachats des phthisiques contiennent en quantité des phosphates et du chlorure de sodium.
Au microscope, on découvre dans les crachats des globules de pus, des cellules épithéliales, des fibres élas-
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tiques qui témoignent de la destruction du parenchyme pulmonaire. Les microbes qu’on peut rencontrer dans les crachats de phthisiques sont fort nombreux; je citerai le staphylocoque, le streptocoque, le pneumocoque, le pneumo-bacille, le microbe pyocyanique, des sarcines, des leptothrix, des microbes qui colorent les crachats en vert, etc. Mais le microbe qui a une importance capitale, celui qui constitue une découverte de premier ordre, c’est le bacille de Koch. On trouvera au chapitre précédent la description de ce bacille et les moyens de le déceler dans les crachats, je n’ai donc pas à y revenir ici. Nous verrons plus loin, à propos du diagnostic, que la présence du bacille de Koch dans les crachats est parfois l’unique preuve qui permettra d’affirmer la tuberculose. Le bacille peut exister dans les crachats, dès le début de la tuberculose pulmonaire, toutefois il y est plus abondant un peu plus tard. Généralement la gravité de la maladie est en rapport avec la quantité des bacilles.
Fièvre. — La fièvre a une importance de premier ordre, car elle est l’indice presque certain de la gravité du pronostic. Une tuberculose fébrile est toujours une tuberculose grave, une tuberculose non fébrile peut durer indéfiniment sans compromettre l’existence. Habituellement la fièvre se déclare à la deuxième période, avec le ramollissement des tubercules ou avec les inflammations broncho-pulmonaires concomitantes, néanmoins elle peut apparaître dès le début de la tuberculose. Certains malades ont même la fièvre avant le début apparent des lésions; on dirait que la fièvre résume chez eux, pour un temps, presque toute la maladie; à tel point que cette fièvre tuberculeuse mériterait presque le nom de fièvre pré-tuberculeuse.
Cette fièvre, qui accompagne l’évolution de la tuberculose à ses débuts1, est due aux poussées successives de
1. Landouzy. Gaz. des hôp., janvier 1887. Jeannel. Congr. de la tubercul., 1888, p. 448. Landouzy. Semaine médicale, 1891. Billet. Arcli. gèn. de médecine, août 1892.
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tubercules, et mieux encore à la virulence toute spéciale du bacille et à l’empoisonnement de l’économie par la tuberculine, si bien que les malades en question sont plus tuberculinés que tuberculisés. Ce qui est certain, je le répète, c’est que toute tuberculose qui est fébrile à ses débuts est fort grave ; toute hémoptysie qui est fébrile est fort grave; la fièvre est un élément qui assombrit considérablement le pronostic de la tuberculose.
La fièvre tuberculeuse se traduit par l’élévation de la température, par des transpirations abondantes et par une accélération du pouls qui peut monter à 100 et 120 pulsations, alors même que la température serait peu élevée. Parfois la température locale, prise au niveau du foyer tuberculeux, est plus élevée que la température prise dans le point symétrique du côté sain (Peter1).
A une période plus avancée, pendant la période de ramollissement, d’ulcérations pulmonaires et de cavernes, la fièvre augmente d’intensité ; elle est intermittente, elle débute généralement vers cinq ou six heures du soir et elle se termine dans la nuit au milieu de sueurs profuses ; l’accès est parfois annoncé par une sensation de froid, de fraîcheur, et le thermomètre atteint fréquemment 40°. C’est la fièvre hectique, habituellement accompagnée, ou suivie à échéance plus ou moins proche, de son cortège de symptômes, de diarrhée, d’amaigrissement, de consomption, en un mot de phthisie.
Cette fièvre des périodes avancées de la tuberculose est due non seulement aux causes précédemment citées, mais encore aux associations microbiennes qui créent, au point de vue infectieux, un processus des plus compliqués. En effet, les cavernes pulmonaires et les foyers caséeux sont envahis par une armée de microbes, que j’énumérais il y a un instant; ils s’établissent là en pays conquis; il en résulte des infections secondaires qui entrent pour une large part dans les symptômes fébriles
1. Peter. Comm. de l'Acad. de méd., 10 sept. 187S. — Bagneris. Temp. mor. loc. Thèse de Paris, 1879, n' 20
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et non fébriles qui caractérisent la période de consomption.
Hémoptysies. — Le crachement de sang est un des symptômes les plus importants de la tuberculose pulmonaire; c’est celui qui affole le plus les malades. Les hémoptysies surviennent à toutes les époques de la phthisie pulmonaire, mais elles sont surtout fréquentes au début de la maladie, comme symptôme initial, et vers la fin de la phthisie, à la période des cavernes.
Étudions d’abord les hémoptysies qu’on observe dans la première période de la maladie. Elles se présentent sous différentes formes : tantôt le malade ne rend que quelques crachats sanguinolents, tantôt il rejette, au milieu de saccades de toux, parfois très violentes, une certaine quantité de sang, rouge, vermeil et spumeux, qui prend dans la cuvette où il est rendu l’aspect « de l’écume qui se produit dans un vase lorsqu’on saigne un animal » (Trousseau) *. La durée du crachement de sang est variable : il s’arrête après un quart d’heure, une demi-heure; il reparaît quelques heures plus tard, le lendemain, les jours suivants. Les derniers crachats rendus n ont plus l’aspect rutilant et spumeux, ils sont visqueux et foncés, ils représentent le reliquat de l’hémorrhagie qui a séjourné plus longtemps dans les bronches.
Dans quelques cas, l’hémoptysie est d’emblée très abondante. Le malade se met à tousser, un liquide chaud lui monte à la gorge et le sang jaillit en telle quantité que le tuberculeux n a pas l’air de cracher le sang, on dirait qu’il le vomit.
Parfois 1 hémoptysie survient sans prodromes, sans aucun avertissement, et le malade est aussi surpris qu’effrayé de son crachement de sang ; parfois aussi elle est précédée d oppression, de chaleur à la poitrine, de chatouillement à la gorge, de bouffées au visage et même d’épistaxis. Avant 1 hémorrhagie, pendant l’hémorrhagie et tant
1 Clinique de l’IIdlcl-Dicu, t. I, p. 613.
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que la phase hémorrhagique n’est pas terminée, le pouls est habituellement dur, tendu et vibrant; dans quelques cas la fièvre est violente et le pronostic de ces hémoptysies fébriles est généralement redoutable.
Les hémoptysies tuberculeuses peuvent devancer de plusieurs années les autres symptômes et se répéter au milieu d’une santé en apparence excellente, sans qu’il soit possible de découvrir à l’auscultation la moindre lésion. Cela prouve que dès sa formation, dès son état embryonnaire, le tubercule provoque des fluxions; ces fluxions peuvent s’étendre par voie directe ou par acte réflexe aux voies respiratoires et même à la muqueuse nasale, et c’est un fait notoire que les tuberculeux ont parfois des épistaxis qui précèdent ou accompagnent les hémoptysies. C’est le molimen hémorrliagicum associé aux formations tuberculeuses.
La congestion pulmonaire d’origine tuberculeuse est donc une cause d’hémoptysie; cette assertion doit être admise sans contestation ; elle repose sur des faits vérifiés à l’autopsie1, mais il est probable que l’oblitération des vaisseaux par les produits tuberculeux (endartérite oblitérante) provoque des fluxions collatérales qui entrent pour une bonne part dans le processus des hémorrhagies bronchiques. Peut-être la congestion violente qui aboutit à la rupture des capillaires et à l’hémoptysie, est-elle favorisée par la toxine du bacille tuberculeux, la toxine vaso-dilatatrice, à laquelle M. Bouchard a donné le nom d’ectasine.
C’est sur des cas d’hémoptysie précoce qu’avait été basée la théorie de Morton : Ab hemoptæ tabes. D’après cette théorie, l’hémorrhagie devenait elle-même le point
1. Un malade de M. Potain meurt de méningite tuberculeuse. A l’autopsie on trouve les poumons exempts de tubercules, mais on note une congestion exactement limitée aux sommets, principalement à l’un d'eux. On avait constaté pendant la vie une matité en rapport avec les parties trouvées congestionnées sur le cadavre (Lépine. La pneumonie caséeuse, Paris, 1872, p. 44).
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de départ d’une tuberculisation de l’organe. Cette théorie est ruinée. Quand un individu qui a eu des hémoptysies devient phthisique, deux ou trois ans après le crachement de sang, ce n’est pas sa bronchorrhagie qui a déterminé chez lui la tuberculose, mais l’hémorrhagie n’était qu’un des signes avant-coureurs et précoces de la lésion tuberculeuse. Nous en avons du reste la preuve dans l’examen des crachats semi-sanguinolents qui suivent l’hémoptysie; on a plusieurs fois constaté dans ces crachats les bacilles de la tuberculose, alors que tous les autres signes de tuberculose étaient nuis.
Occupons-nous maintenant des hémoptysies tardives, celles qui surviennent à une période avancée de la phthisie, à la période des cavernes. Ces hémoptysies tardives peuvent être dues aux différentes causes que je viens d’énumérer plus haut, auquel cas elles sont le résultat de poussées nouvelles de tuberculose, mais, parfois aussi, elles sont provoquées par la rupture de petits anévrysmes formés aux dépens de l’artère pulmonaire dans la paroi des cavernes. Ces anévrysmes, qu’on pourrait appeler anévrysmes deRasmussen, du nom du médecin danois qui les a le premier bien décrits, ces anévrysmes occupent les artérioles pulmonaires et bronchiques, du calibre de 1 à 5 millimètres. La dimension de ces anévrysmes est variable: ils atteignent le volume d’une tête d’épingle, d’un petit pois, d’une amande1 2. La rupture de l’anévrysme peut être retardée ou empêchée par la formation de caillots, mais quand l’anévrysme se rompt, l’hémorrhagie est tellement abondante que le malade vomit le sang à pleine bouche, et la mort peut survenir en quelques minutes3. J’ai été témoin d’un fait de ce genre; la jeune malade à laquelle je fais allusion et que je voyais avec Axenfeld, fut prise d’une hémoptysie foudroyante et suc comba en moins de cinq minutes.
