Lasègue. Arch. génér. de mèrf., janvier

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sarque brightique et qui peut même devancer les autres

œdèmes. . .

J’ai longuement étudié l’œdème brightique suraigu du poumon et l’œdème brightique du larynx, dans mes Leçons cliniques de riIôlel-Dieu, 1896-1897, pages 23 et 49.

Troubles cardiaques. — L’hypertrophie cardiaque bée au mal de Bright soulève une des questions les plus complexes de son 'histoire. Cette hypertrophie, parfois considérable, atteint principalement le ventricule gauche et se développe en dehors de toute altération valvulaire; parfois le cœur tout entier participe à l’hypertrophie et il n’est pas rare de le trouver en même temps dilaté.

Je ne reviens pas sur les lésions du cœur rénal et sur les différentes théories qui ont été émises; cette étude a été faite avec l’anatomie pathologique; je n’étudie actuellement que les symptômes cardiaques du mal de Bright.

Quand l’hypertrophie cardiaque est très développée, ce qui est surtout le cas dans les néphrites à prédominance artério-scléreuse, elle est caractérisée par une voussure précordiale, par une matité cardiaque considérable, et elle peut donner lieu, aux périodes avancées de la maladie, a de vrais accès d’asyslolie. Mais les troubles cardiaques ne sont pas spéciaux à la sclérose du rein, ils existent dans presque toutes les formes et à toutes les périodes de la maladie de Bright ; parfois même ils devancent les autres svmptômes et apparaissent comme un simple trouble fonctionnel, sans qu’il soit possible de découvrir encore ni dilatation, ni hypertrophie du cœur. Les malades éprouvent des palpitations, de la gêne précordialc, de la dyspnée avec ou sans angoisse, ils sentent leur cœur, et ils s’en plaignent.

A l’auscultation il peut n’y avoir rien d’appréciable; parfois le claquement des valvules sigmoïdes est fortement accentué (Traubc), preuve de la forte tension du système artériel. Souvent ou entend un bruit de galop , signe précieux, découvert par M. Potaiu, et qui peiinet

1. l'olain. Loco cxtalo. - E.’cchaquet. Vun phinoniène stclhoscopique propre à certaines formes d'hypertrophie simple du cœur.

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flans quelques circonstances de dépister la maladie de IJriglit alors même que l’albumine l'ait défaut. Ce bruit de galop, plus fréquent dans la néphrite à prédominance artério-scléreuse, peut exister dans toutes les néphrites chroniques; il coïncide souvent avec l’hypertrophie du cœur; néanmoins l’hypertrophie cardiaque n’est pas absolument nécessaire à sa production. Il est formé par trois temps, à savoir : les deux bruits normaux du cœur et un bruit surajouté qui précède le premier bruit normal d’un temps assez court. M. Potain pense que le bruit surajouté qui forme le rythme de galop « résulte de la brusquerie avec laquelle la dilatation du ventricule s’opère, dans la période présystolique ». 11 serait donc indirectement la « conséquence de l’excès de la tension artérielle » si habituelle aux néphrites. Le bruit de galop n’est pas continu, il peut paraître et disparaître; il a son maximum d’intensité à la région ventriculaire.

Les lésions des orifices cardiaques ne sont pas rares dans le cours de la maladie de Bright; Y endocardite mitrale apporte assez fréquemment son contingent au chapitre des complications.

Puisque, nous parlons des troubles cardiaques, c’est le moment de signaler Yangine de poitrine avec ou sans lésions de l’aorte. Chez deux malades de mon service, les accès d’angine de poitrine ont été pendant quelque temps le trouble dominant, sans lésion aortique.

Troubles digestifs. — Les troubles digestifs appartiennent à toutes les périodes de la maladie de Bright; certains malades ont un catarrhe stomacal avec inappétence, vomissements, et rejet de matières pituiteuses; d’autres, bien que n’éprouvant aucun dégoût pour les aliments, ont des douleurs qui simulent l’ulcère et une intolérance absolue de l’estomac; les boissons et le lait sont également rejetés. Dans quelques cas, les vomissements coïncident avec des phénomènes diarrhéiques; ces symptômes gastro-intestinaux, urémiques, que nous étudierons dIus loin. aDDartienncnt à toutes les phases de

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la maladie, peuvent apparaître comme signes révélateurs du brightisme, et seraient dus, d’après quelques auteurs, à l’élimination de produits ammoniacaux parla muqueu se gastrointestinale et à des ulcérations de cette muqueuse (Treitz).

Les troubles de la vue, diminution de l’acuité visuelle, amblyopie, cécité, tiennent à des altérations diverses du l'ond de l’œil ou à des troubles nerveux urémiques. On constate à l’ophthalmoscope des hémorrhagies rétinennes, groupées sous forme de taches rouges autour de la papille, d’où elles irradient en suivant la direction des vaisseaux, et des taches blanchâtres d’origine inflammatoire et œdémateuse. Ces troubles visuels sont plus fréquents dans les néphrites à prédominance artério-scléreuse, ils existent à toutes les périodes et peuvent même marquer le début de la maladie alors même que l’albumine fait défaut*.

Hémorrhagies. — Les hémorrhagies sont surtout fréquentes dans les néphrites à prédominance artério-scléreuse. Nous allons les passer en revue :

Commençons par Vépistaxis. De foutes les hémorrhagies brightiques, l’épistaxis est la plus habituelle. J’ai déjà mentionné, il y a un instant, les toutes petites épistaxis matutinales et les épistaxis plus abon lantes qui précèdent ou accompagnent quelques accidents urémiques. L’épistaxis dont je vais m’occuper actuellement est autre chose, elle n’a pas été, que je sache, encore étudiée par les auteurs; pour bien la mettre en relief, je l’ai nommée depuis longtemps « grande épistaxis brighlique ou épista.vis à lampopnemcnt )) . lui ai donné cette dénomination parce que pour l’arrêter, on est souvent obligé de recourir au tamponnement des fosses nasales.

11 ne faudrait pas croire que cette grande épistaxis survienne à une époque avancée de la maladie, aux approches de la cachexie hrightique, alors que théoriquement le sang et les vaisseau.x devraient favoriser les écoulements sanguins. 11 n’en est rien; la grande épistaxis hrightique,

1. Gand. De la rétinite brighlique sans albuminurie. Th. de Paris, 188 7.

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c’est là un de ses caractères, appartient aux premières périodes de la maladie, elle en est un des signes précoces et avant-coureurs, elle en est parfois le premier accident apparent. Aussi ai-je l’habitude de dire que c’est souvent par « la grande épistaxis à tamponnement » qu’on entre dans le brightisme. En voici, du reste, plusieurs exemples ;

Il y a quatre ans, j’étais appelé aux Champs-Elysées, auprès d’une dame d’une cinquantaine d’années qui venait d’être prise d’un saignement de nez tellement abondant et tellement tenace que rien ne pouvait l’arrêter. Quand j’arrivai auprès de la malade, je la trouvai pâle et effarée, le sang s’écoulait par les deux narines et je jugeai approximativement qu’elle avait bien dû perdre déjà un demi-litre de sang. Aussitôt j’envoyai chercher Berger pour pratiquer le tamponnement. Tous les moyens que je mis en usage jusque-là échouèrent complètement et l’épistaxis ne s’arrêta qu’après tamponnement. Depuis cette époque j’ai vu évoluer chez cette malade la plupart des symptômes du mal de Bright, et si elle a résisté aux coups redoublés de l’urcmie, c’est grâce au régime lacté dont elle ne s’est pas départie depuis cette époque.

11 y a deux ans, je voyais avec Marquézy un homme d’une cinquantaine d’années, arrivé à une période avancée d’un mal de 3right. En interrogeant le malade, il fut facile de reconnaître l’évolution des symptômes. Le début de la maladie et l’apparition des premiers symptômes paraissaient remonter à dix-huit mois environ, mais peu de temps avant, ce brightiqueavait été pris d’une épistaxis desplus violentes, qui l’avait d’autant plus effrayé, que c’était un dimanche et qu’on avait en vain longtemps cherché un médecin.

En 1894 je voyais un brighlique qui m’était adressé par Grandhomme (de Saint-Germain). Pollakiurie, doigt mort, vertiges, distension de la temporale, bruit de galop, vomissements, dyspnée violente, tels étaient les symptômes actuels. 11 s’agissait d’une néphrite chronique à forme artério-scléreuse qui durait depuis quatre ans. Mais au dire du malade, les symptômes de cette néphrite avaient été

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précédés d’un terrible saignement de nez, qui avait duré cinq heures et qui, parait-il, avait mis la vie en danger. Cette épistaxis se reproduisait quatre ans plus tard, avec une telle violence, qu’elle avait nécessité le tamponnement.

Un puissant monarque qui a succombé ces dernières années au mal de Bright, avait eu, deux ans avant, pendant la nuit, une première terrible épistaxis qui se répéta sixrnois plus tard, sans qu’on se doutât de la signification de cette violente hémorrhagie nasale. Si je me permets d’en parler, c’est que j’ai à ce sujet les détails les plus circonstanciés.

Depuis que mon attention a été appelée sur celte variété singulière de grande épistaxis hrightique, j’en ai recueilli un bon nombre d’observations, qui sont classées dans mes cartons d’hôpital. Quant à expliquer les causes de cette épistaxis, je ne m’en charge pas, mais il est important de la connaître. En effet, quand un individu, en apparence bien portant, est pris sans cause appréciable d’une terrible épistaxis; quand l’examen des fosses nasales ne fait découvrir aucune lésion capable d’expliquer l’hémorrhagie, il faut penser au mal de Bright, il faut rechercher avec soin les petits accidents du brightisme, la distension de la temporale, la pollakiurie, le doigt mort, les crampes des mollets, il faut rechercher le bruit de galop, et alors même qu’on ne trouverait pas d’albumine, il faut agir préventivement, il faut mettre le malade au régime lacté, car il est brightique, ou il va le devenir.

L'hémorrhagie cérébrale est assez fréquente chez les brightiques à prédominance artério-scléreuse; Grainger- Stewart affirme que sur 100 cas d’hémorrhagie cérébrale on retrouve 15 fois la néphrite interstitielle. Dans plusieurs cas observés par Bence Jones*, l’hémorrhagie cérébrale fut la seule manifestation de la néphrite interstitielle arrivée à sa période atrophique sans que son existence eût été autrement soupçonnée. Cette assertion ne serait plus acceptable aujourd’hui; quoi qu’il en soit, l’hémorrhagie cérébrale et

1. Lécorché. Traité des mal. des reins, p. iOOO. — Rendu. Élude comp. des chron. Th. d’agrég-., p. 154.

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lô

ses sympfômes Iiabituels, hémiplégie, aphasie, apoplexie, s’observent dans le cours de la maladie de Bright.

Signalons encore les hémorrhagies méningées et rétiniennes, les hémorrhagies intestinales, l’hémorrhagie gingivale.

Les hémorrhagies broncho-pulmonaires sont plus fréquentes dans les néphrites à prédominance artério-scléreuse‘; j’en ai recueilli, pour ma part, onze observations. Dans la très grande majorité des cas, les autopsies ont démontré qu’il n’y avait pas de tuberculose, et il ne faut pas confondre ces hémorrhagies pulmonaires, directement associées au mal de Bright, avec l’iiémoptysie des phthisiques atteints de lésions rénales.

J’ai plusieurs fois constaté des hématuries très abondantes d’origine rénale; deux fois ces hématuries brightiques avaient été précédées de fortes épistaxis.

Il y a quelques années, nous avons vu, avec Peter, un jeune garçon atteint de mal de Bright, chez lequel les hémorrhagies, d’abord nasales, puis broncho-pulmonaires, devinrent bientôt générales et enlevèrent le malade.

Comment une néphrite chronique donne-t-elle naissance aux hémorrhagies ; faut-il accuser la composition vicieuse du sang et sa richesse moindre en principes albuminoïdes ? Ce n’est pas probable, puisque les hémorrhagies sont plus fréquentes dans la néphrite interstitielle, alors que le malade perd peu d’albumine. Faut-il invoquer une altération des vaisseaux? Pour ce qui est de l’hémorrhagie cérébrale, la question paraît jugée, car on retrouve en pareil cas la lésion la plus habituelle de l’hémorrhagie, l’anévrysme miliaire. Mais, en ce qui concerne les antres organes, les altérations vasculaires font souvent défaut, de sorte qu’on peut dire avec Bartels qu’il n’y a, pour le momeni, aucune théorie qui explique d’une façon satisfaisante là pathogénie de certaines hémorrhagies. Il ne faut pas oubiier que les hémorrhagies peuvent marquer le début de la

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nôplirile ou du moins en être le symptômele plus apparent.

ÉLal du foie. — Ascite. — En parlant des épanchements séreux des brightiques j’ai omis de parler del’aidic, parce queriiydropisie du péritoine est souvent associée à des lésionshépa tiques. Les lésions du foie sont de nature diverse : sur I I 4 cas de maladie de Bright, Rosenstein' a trouvé les lésions suivantes : foie graisseux, 19; foie cirrhosé, 15; foie muscade, 11; foie atteint d’hypertrophie simple, 15; foie amyloïde, 3. On peut se demander si la lésion hépatique est consécutive à la lésion rénale, ou si elles dépendent l’une et l’autre de la même cause®. Dans une des observations que j’ai recueillies, le foie était très volumineux, induré et douloureux; une ascite étant survenue, j’ai retiré sept litres de liquide et l’épanchement ne s’est pas reproduit.

Complications inflammatoires. — Les phlegmasies séreuses et viscérales dues à des infections secondaires ne sont pas rares dans le cours des néphrites à prédominance épithéliale; sur 406 cas qui comprennent les statistiques de Frerichs et de Rosenstein®, on trouve pour la pleurésie 57; pour la péritonite, 46; pour la péricardite, 40; pour la pneumonie, 52. Ces infections secondaires sont dues à des agents multiples (coli-bacille, streptocoque, pneumocoque, staphylocoques). La pneumonie hrightique est généralement lobaire, et a quelque tendance à se terminer par suppuration ou par gangrène. Contrairement à la pneumonie franche, la densité de l’urine est inférieure à la normale, la quantité de l’urée est abaissée, et les chlorures n’ont presque pas diminué (Jaccoud).

Symptômes cutanés. — Chez les brightiques, la peau est sèche, pâle et anémiée; elle fonclionne mal et les sueurs sont rares. Cependant chez quelques brightiques, les transpirations revêtent des allures particulières; tantôt la transpiration atfecle une région spéciale, la face, les jambes, les lombes, tantôt elle se généralise;