Négel. Syphilis rénale. Thèse de Paris, 1882, p

MALADIES DES hEINS.

Alors les œdèmes apparaissent et rapidement l’ana« sarque devient considérable; nous constatons de l’œdème pulmonaire et de l’ascite. En dépit du traitement, l’urémie gastro-intestinale (vomissement et diarrhée) reprend avec intensité. Puis la situation semble s’améliorer un peu, l’estomac devient plus tolérant, la quantité des urines augmente. Nous continuons le régime lacté et nous prescrivons de très légères frictions mercurielles sur les reins. A ce moment la situation est tellement satisfaisante que le malade prend trois litres de lait par jour sans compter les autres boissons, et il urine trois à quatre litres en moyenne; la quantité d’albumine s’est abaissée à trois grammes par litre, l’œdème pulmonaire s’est amendé, la céphalée a disparu, l’anasarque a diminué, la constipation a remplacé la diarrhée, les nuits sont beaucoup moins agitées.

Cette phase d’accalmie relative dure quinze jours ; puis l’anasarque reprend avec toute son intensité; tous les téguments sont imbibés comme une éponge, une douleur apparaît dans le côté gauche et un épanchement pleural se déclare. L’ascite, très légère au début de la maladie, prend actuellement une notable importance. Les vomissements reprennent avec violence ; les matières vomies sont muqueuses, noirâtres, il y a de petites hématémèses (ulcérations urémiques de l’estomac).

A dater de cette époque, la dyspnée devient le symptôme, dominant; l’épanchement augmente dans la plèvre gauclie et un autre épanchement se forme dans la plèvre droite. Nous décidons alors d’évacuer le liquide, et de n’en retirer que de très petites doses à la fois, pour ne pas favoriser la formation d’un œdème aigu du poumon. Je pratique une première thoracentèse et j’arrête l’écoulement du liquide à 200 grammes. Le malade, soulagé par cette ponction en réclame, une deuxième, puis une troisième, et je lui retire à quelques jours d’intervalle, et chaque fois, 300, 400 grammes de liquide, ce qui procure un grand soulagement. Mais les battements

MALADIES DE L’APPAREIL DIGESTIF

cardiaques s’accélèrent et faiblissent, l’urémie comateuse alterne avec l’urémie dyspnéique et le malade succombe Le résumé de ces observations donne une idée suffisante de la façon dont se comporte la syphilis précoce du rein; elle ne revêt pas la forme d’une lésion rénale plus ou moins localisée (gomme ou sclérose), elle se présente sous forme de néphrite diffuse aiguë, légère ou intense, passagère ou durable. Un premier point à bien mettre en relief, c’est la précocité vraiment étonnante de la néphrite syphilitique. En fait de syphilis, il est d’usage de considérer les accidents dits secondaires comme beaucoup moins redoutables que les accidents dits tertiaires. 11 n’en est pas ainsi pour le rein. Voilà des néphrites qui peuvent être terribles et mortelles dès les premiers mois de l’infection syphilitique. Consultons les observations précédemment citées, et nous voyons la néphrite apparaitre au septième mois de l’infection (Siredey et Dieulafoy); au sixième mois (Wickam); au cinquième mois (Uarcier et Iladelo); au quatrième mois (Mauriac) ; au quatrième mois (Fournier); au troisième mois (Wickam); au deuxième mcis et demi (Wickam); au deuxième mois (Négel); et les néphrites les plus précoces paraissent être quelquefois les plus terribles et les moins abordables par le traitement.

Ln autre point à bien mettre en relief, c’est l’extrême tendance des néphrites aiguës syphilitiques à s’accompagner d’œdèmes considérables, d’anasarque, d’épanchements dans les séreuses, dans les plèvres, dans le péritoine, avec forte albuminurie avec urines parfois sanguinolentes‘. Je ne connais que les néphrites scarlatineuses qui puissent leur être comparées. En relevant le détail ' des observations citées plus haut, nous voyons que plu- r sieurs malades avaient 6, 10, 15, 50 grammes d’albumine ' en 24 heures. Chez presque tous, les œdèmes apparais- ' saient brusquement, et l’anasarque se généralisait parfois "" en 48 heures. Certains malades, outre l’anasarque, avaient ; i. .laccoud. Syphilis rdnale. Clinique de la P*7iV, 1S87, p. 505 '■

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des épanchements de tous côtés, dans le péritoine, dans une plèvre ou dans les deux plèvres ; le malade que je voyais avec Siredey avait une telle anasarque qu’il ressemblait à ces bonshommes de baudruche; il avait en outre de l’œdème pulmonaire, un double épanchement pleural et un épanchementpéritonéal. Ici encore, et sous ce rapport, je ne vois que les néphrites scarlatineuses et certaines néphrites dites a frigore, qui soient comparables aux néphrites syphilitiques, comparaison faite avec juste raison par Mauriac.

Quant aux lésions de ces néphrites syphilitiques précoces, ce sont les lésions du rein blanc souvent augmenté de volume. Le rein est mou, pâle, sa capsule se laisse facilement décortiquer; à la coupe du rein la substance corticale est hypertrophiée, d’un blanc jaunâtre, parfois striée ou ponctuée de rouge. A l’examen histologique on trouve les épithéliums en dégénérescence granulo-graisseuse et autour des glomérules et des tubes contournés I on constate des cellules embryonnaires, témoignage d’un début de lésions conjonctives. Ces lésions conjonctives ; s’accentuent si la néphrite passe à l’état subaigu.

Syphilis rénale tardive. — Dans cette autre catégorie de faits, la syphilis rénale prend d’autres allures : elle apparaît à titre d’accident tertiaire à une époque éloignée,

! plusieurs années après l’infection syphilitique. En pareil 1 cas la syphilis rénale a moins de tendance à se géné- I raliser aux deux reins, ou du moins le processus ne se fait pas d’emblée, il est habituellement lent et progressif; il atteint volontiers les petits vaisseaux du rein et il y détermine des endartérites, il donne naissance à des lésions gommeuses, scléreuses, scléro-gommeuses. Les gommes se développent dans la substance corticale ou dans les pyramides: elles ont le volume d’une tète d’épingle, d’un pois, d’une cerise; elles sont parfois fort nombreuses* ; elles se ramollissent comme des tubercules caséeux. Parfois le tissu scléreux est dominant, la sur- ; face du rein est vallonnée, inégale, déformée. Les lésions

I 1. Cornil. Leçons sur la syphilis, 1870.

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peuvent se cantonner à un rein, à une partie du rein ; dans d’autres cas elles se généralisent et peuvent aboutir à l’une des variétés du petit rein scléreux et atrophié.

Dans cette dernière variété de syphilis rénale tardive, les symptômes brightiques peuvent être nuis ou lents dans leur évolution ; le champ de la dépuration urinaire étant longtemps à peu près conservé, le malade n’éprouve pas de grands accidents urémiques. C’est en pareille circonstance qu’on observe le syphilo-brightisme, caractérisé par quelques-uns des petits accidents du mal de Bright, avec ou sans albuminurie. Dans quelques cas néanmoins, sous l’influence d’une cause surajoutée, d’un refroidissement, les reins déjà malades deviennent le siège d’une poussée congestive, phlegmasique, diffuse, généralisée, et l’on voit alors apparaître des œdèmes, de la dyspnée, des troubles gastriques, avec albuminurie abondante, autant de symptômes qui simulent une néphrite aiguë et qui ne sont qu’un épisode aigu survenant dans le cours d’une néphrite chronique syphilitique.

Dans d’autres cas enfin, la syphilis rénale chronique prend les allures d’une maladie de Bright vulgaire, à marche lente et progressive. En voici une observation qui peut servir de type : Un homme âgé de quarante ans, gardien de- la paix, entre dans mon service à l’hôpital Necker, avec un mal de Bright pour lequel il a déjà été soumis au régime lacté sans amélioration. On trouve chez ce malade presque tous les petits accidents du brightisme : cryeslhésie, crampes des mollets, doigt mort, démangeaisons. Le malade se plaint de douleurs lombaires, de troubles visuels, de céphalée atroce. Les paupières et les malléoles sont œdématiées; l’artère temporale est très distendue, le cœur est hypertrophié; on constate un bruit de galop. Les urines contiennent 85 centigrammes d'albumine par litre. Le malade fait remonter; l’origine de ses accidents à un an environ. Vers celte' époque il avait été vu par mon interne, Charrier, et' reconnu brightique. Le malade a eu la syphilis il y a seize’

JIALADIES DES REINS.

ans ; cette maladie avait été diagnostiquée et soignée à plusieurs reprises à l’hôpital du Midi. Je soumets le malade au régime lacté, aux frictions mercurielles et à l’iodure de potassium (5 grammes, puis 6 grammes par jour). Nous voyons alors décroître et disparaître les symptômes avec une rapidité à laquelle nous ne sommes pas habitués dans le mal de Bright non syphilitique. Voici par exemple la marche décroissante de l’albumine :

9 avril 0,85 centigrammes d’albumine.

16 avril 0,50 — —

21 avril 0,20 — —

27 avril disparition totale de l’albumine.

Les symptômes aussi, disparaissent rapidement les uns après les autres, et le malade quitte l'hôpital après un mois de traitement, indemne de tout mal, du moins en apparence. Ce qui permet d’admettre, dans ce cas, la nature syphilitique des lésions et l’efficacité du traitement, c’est que le malade était déjà soumis au l'L'gime lacté avant le traitement mercuriel et ioduré, ce qui n’ empêchait pas le mal de faire des progrès. Tout a changé à dater du traitement spécifique.

Chez quelques malades, la néphrite syphilitique, associée ou non à la dégénérescence amyloïde, parcourt son évolution jusqu’au stade ultime de la désorganisation rénale, et le malade succombe soit aux accidents urémiques consécutifs à sa néphrite chronique, soit à la cachexie syphilitique, le foie, la rate et l’intestin, participant souvent à l’amyloïde et apportant leur contingent au processus cachectisant.

Syphilis héréditaire. — Je dois enfin dire quelques mots de la syphilis rénale héréditaire; nous sommes assez peu fixés à ce sujet. Elle peut être précoce et survenir dans le cours de la première année de la naissance, ou n’apparaitre que tardivement, quinze et vingt ans plus tard (Fournier)*. Elle se traduit par des symptômes qui rappellent la syphilis rénale acquise.

1. Fournier. Congrès de dermatologie et syphiligr aphte. Pans, 1889.

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Diagnostic. — Le diagnostic de la syphilis rénale doit être fait aux différentes périodes de l’infection syphilitique. Quand les symptômes de néphrite surviennent dés les premiers mois, dès la première année de la syphilis, il est tout naturel de mettre la néphrite sur le compte de la syphilis, si le sujet conlaminé était indemne antérieurement, de tout symptôme hrightique; mais si les symptômes hrightiques éclatent plusieurs années après l’infection syphilitique, le diagnostic pathogénique s’impose avec moins d’évidence.

Traitement. — En face d’une syphilis rénale, ou supposée telle, on doit prescrire les préparations mercurielles et l’iodure de potassium, auxquels on adjoint la diète lactée. 11 faut procéder avec prudence, il faut tâter le pouvoir d’élimination des reins, mais il est nécessaire d’agir. Les craintes de Uardy et de Senator étaient fort exagérées; les observations ne manquent pas de syphilis rénale guérie par le traitement antisyphilitique*, j’en ai cité plusieurs dans le courant de cet article, il ne faut donc pas priver les malades de cette chance de guérison. Mais les résultats obtenus me paraissent très variables, suivant qu’on a affaire à une néphrite syphilitique précoce ou à une syphilis rénale tardive. Les lésions de néphrite précoce sont des lésions aiguës, généralisées, qui frappent en bloc les deux reins et qui les atteignent surtout dans leur substance glandulaire; aussi ces néphrites sont-elles parfois terribles, rapides dans leur évolution et peu accessibles au traitement; je dirai même qu’on est forcément un peu timide, et avec raison, dans l’administration de médicaments qu’on sait devoir être diflicilement éliminés par des reins si envahis et qui fonctionnent si mal. Aussi en pareil cas il faut s’inspirer non seulement du traitement spécithpie, mais du traitement des néphrites en général, tel que je l’ai exposé aux articles concernant les néphrites aiguës et chroniques. Je pense môme que tout individu

1. Lûcorché el Talamun. Syphilis brigliliquc précoce (Uidccme vwderiw, scplembre 1801).

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qui vient d’avoir un chancre syphilitique, devrait être soumis immédiatement, et pendant la première année de son infection, à un régime alimentaire dans lequel le lait aurait la plus grande part; ce serait là une prophylaxie bien comprise. Le traitement spécifique me paraît beaucoup plus actif dans la syphilis rénale tardive, celle qui ménage une partie des reins, qui limite ses lésions, et qui procède avec lenteur. En pareil cas, le traitement mercuriel et ioduré, peut arrêter le processus syphilitique rénal, et amener la guérison.

Résumé de la question. — En résumé, la syphilis peut I attaquer le rein à toutes les périodes. La syphilis rénale i précoce, celle qui survient dès les premiers mois de l’infection, détermine une néphrite aiguë à gros rein blanc, parfois légère et fugace, parfois intense et durable, parfois suraiguë, terrible et mortelle. Les symptômes dominants de ces néphrites aiguës, précoces, sont l’albuminurie, l’anasarque rapide, les épanchements dans les séreuses, l’urémie dyspnéique et gastro-intestinale. La syphilis rénale tardive, détermine des lésions scléreuses, scléro-gom- ■ meuses, amyloïdes ; l’évolution lente et progressive de cette syphilis rénale tardive rappelle l’évolution du mal de Bright • vulgaire, avec ses petits accidents et ses grands accidents : urémiques. Le traitement spécifique a plus de prise sur i les formes tardives que sur les formes précoces.