KYSTES HYDATIQUES DU REIN

Anatomie pathologique. — L’ordre de fréquence des kystes hydatiques du rein les place après ceux du foie et du poumon; en voici la proportion : foie 166, poumon 42, rein 50 (Davaine). Habituellement un seul rein est atteint, le rein gacuhe plus souvent que le droit, la lésion paraît débuter de préférence dans la substance corticale, le kyste est multiloculaire ou uniloculaire, et dans ce dernier cas, il atteint des dimensions qui varient du volume d’un œuf à celui d’une tête d’enfant. Pour ce qui est de la composition du kyste et de son évolution, je renvoie à l’étude des kystes hydatiques du foie avec lesquels il a la plus grande analogie; les seules particularités à noter, c’est que les kystes du rein contiennent parfois des cristaux d’acide urique, du phosphate et de l’oxalate de chaux, substances urinaires qui ont pénétré dans le kyste par dialyse.

Le kyste hydatique du rein contracte parfois avec les organes voisins des adhérences qui deviennent vite vasculaires et qui compliquent l’intervention chirurgicale : adhérences avec le foie, avec la rate, avec l’estomac, le mésentère, l’intestin.

Le rein atteint de kyste hydatique est 'parfois réduit à une coque fibreuse ; parfois aussi une partie de la sub-

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stance glandulaire est conservée ; ce qui reste du tissu rénal est atteint de néphrite interstitielle ou parenchymateuse; parfois, au contraire, quelques recoins du tissu glandulaire ont échappé au désastre et sont même le siège d’une hyperplasie compensatrice. C’est une question bien intéressante que cette hypertrophie ou hyperplasie compensatrice des organes glandulaires. Nous commençons à la bien connaître pour certains organes ; on la trouvera longuement décrite avec les maladies du foie, notamment avec la cirrhose hypertrophique dite alcoolique et avec les kystes hydatiques du ^foie ; eh bien, cette même hyperplasie compensatrice se retrouve dans les kystes du rein où elle n’a pas encore été suffisamment étudiée. On dirait que l’organe se régénère pour suppléer aux parties détruites. Tantôt la régénération de la substance glandulaire se fait dans le rein kystique ; tantôt c’est le rein sain qui s’hypertrophie. Braillon ‘ cite à ce sujet une observation de Blackburne : il s’agit d’un homme qui n’avait à droite, ni rein, ni uretère ; le rein gauche fut atteint de kyste hydatique, et à l’autopsie on trouva que la partie de la substance glandulaire non envahie par le kyste avait triplé de volume.

La pathogénie des kystes hydatiques du rein est encore assez obscure ; néanmoins Neisser et Bœckel ont tenté de l’élucider par la théorie que voici ; les œufs de tænia sont introduits dans les voies digestives par l'alimentation; parvenus dans l’intestin, ils peuvent suivre différentes directions : ils sont transportés au foie par la veine porte, ce qui explique la présence des kystes hydatiques du foie ; ils sont transportés au mésentère par les lymphatiques (kystes du mésentère) ; ils continuent leur pérégrination à travers les réseaux lymphatiques jusqu’aux réseaux lymphatiques des cavités séreuses (kystes du péritoine et de la plèvre) ; ils suivent la voie des vaisseaux lymphatiques jusqu’au canal thoracique qui'les déverse dans le

1. Braillon. Kyslcs hydatiques du retn. Thèse de Paris, 1894.

système veineux et le cœur droit ; de là ils pénètrent dans le poumon (kyste hydatique du poumon); ils peuvent continuer leur trajet à travers le poumon, aborder le rein gauche et être lancés dans la circulation générale (kystes hydatiques beaucoup plus rares, du cerveau, des muscles, de la rate, des reins).

Symptômes. — Le kyste hydatique du rein se développe insidieusement et lentement, jusqu’à ce qu’il ait acquis un volume assez considérable, et le sujet qui en est atteint n’éprouve que quelques douleurs ou une pesanteur à la région lombaire, sans que sa santé en soit autrement incommodée. Parfois cependant, des hématuries apparaissent, même dès la période de formation du kyste, hématuries comparables aux hémoptysies qui sont si fréquentes dès la première période du kyste hydatique du poumon. J’ai constaté ces violentes hématuries dues à l’hydatide du rein, chez une malade dont je rapporterai plus loin l’observation et qui fut opérée par Berger. A une époque plus ou moins éloignée du début, une tumeur devient manifeste. Si la tumeur s’est développée à l’extrémité supérieure du rein, elle se confond en partie [avec le foie ou avec la rate, suivant le côté affecté, et le diagnostic devient fort difficile; si elle s’est développée à l’extrémité inférieure, elle fait saillie dans la fosse iliaque. Le kyste peut suppurer d’après le mécanisme qu’on trouvera développé au chapitre de l’hydatide dutoie, et il peut se frayer une issue par diverses voies.

Cette rupture du kyste hydatique est presque toujours précédée de la suppuration de la poche kystique; pour n’être pas absolu, ce fait est de beaucoup le plus fréquent. Il n’est pas rare alors, que les accidents de perforation soient précédés de symptômes tels que douleur, frissons, fièvre, anorexie, abattement, qui annoncent, ici comme ailleurs, l’infeclion del’hydatide. Passons en revue les différentes éventualités qui peuvent se présenter :

La perforation du kyste se fait le plus souvent dans le bassinet et dans l’uretère ; elle est spontanée ou favorisée

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iôl

par un traumatisme. Au moment de la perforation le malade éprouve une douleur vive, une sensation de déchirure à la région lombaire. Bientôt le liquide, purulent ou non purulent, des débris de membranes, des vésicules hydatiques toutes petites, s’engagent dans l’uretère et provoquent le syndrome de la colique néphrétique; violentes douleurs sur le trajet de l’uretère, à la région vésicale, irradiations douloureuses au testicule, au périnée, à la verge, à la cuisse, rétraction testiculaire, nausées et vomissements, rien n’y manque. Si les corps étrangers arrivent dans la vessie et si l’uretère est libéré, la colique néphrétique cesse, mais leur migration à travers les voies urinaires peut provoquer d’autres accidents : l’arrêt des membranes ou des vésicules dans l’uretère peut être la cause d’une variété d’bydronéphrose ou de pyonéphrose; leur séjour dans la vessie peut provoquer des troubles urinaires (douleur et pollakiurie) ; leur arrêt dans l’urèthre peut causer la rétention d’urine et nécessiter le cathétérisme. Après la rupture de l’hydatide et en supposant libre le passage des voies urinaires, le malade pisse, suivant le cas, un liquide incolore, un liquide louche, purulent, de mauvaise odeur, un liquide teinté par le sang, des lambeaux d hydalides, des vésicules, des concrétions phosphatiques. L’examen du liquide permet de retrouver des crochets d’échinocoque, des membranes stratifiées caractéristiques. Mais l’évacuation du kyste par les voies urinaires ne se fait pas en une fois, il s’en faut; les mêmes accidents vont se renouveler chaque fois qu’une débâcle nouvelle se fera ; le liquide de l’hydatide passera facilement, mais il faudra compter avec les hydatides, avec les lambeaux de la poche, avec le magma riche en cholestérine et en phosphates qu’on retrouve dans les kystes anciens; sans compter l’infection possible des voies urinaires.

Bans d’autres cas, l’hydatide s’ouvre dans l’intestin ^e.le ou dans le côlon, elle malade, après avoir éprouvé de vives douleurs abdominales, rend sous forme de

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diarrhée un liquide infect, des membranes, « des peaux )) et parfois des quantités de vésicules d’hydatide. L’intestin offrant au déversement des hydalides une voie largement ouverte, la guérison en est habituellement la conséquence.

L’ouverture du kyste dans les bronches est beaucoup moins favorable, la vomique et les autres symptômes ressemblent de tous points à la complication du même genre qui peut survenir avec les kystes du foie. On a encore signalé l’ouverture du kyste à la peau de la région lombaire ; la perforation est alors précédée de la formation d’un phegmon et suivie d’une fistule.

Le diagnostic du kyste hydatique du rein ne peut reposer que sur des hypothèses. Au milieu de symptômes qui n’ont aucune signification précise, pesanteur, douleur, hématuries, une tumeur devient appréciable. Cette tumeur est plus ou moins volumineuse, mobile ou immobilisée, elle tend à faire saillie en arrière à la région lombaire ou en avant dans la cavité abdominale; quelle est la nature de cette tumeur ; est-ce un rein flottant, une hydronéphrose, un kyste de la rate, un kyste du mésentère, un kyste du foie, un kyste ovarique, un lipome du mésentère? Il suffit de lire les observations publiées à ce sujet, pour voir combien les diagnostics sont indécis, le plus souvent erronés et redressés par la ponction, par l’opération ou par l’autopsie.

Le kyste hydatique des reins, malgré sa gravité, est infiniment moins grave que la dégénérescence polykystique des reins, car dans ce dernier cas la lésion est toujours double, tandis qu’elle est presque constamment unilatérale au cas d’hydatide. L’adjonctiou de symptômes brightiques et la mort par urémie, qui est la règle dans la dégénérescence polykystique, ne se voit donc pas avec le kyste hydatique; du moins on ne la signale pas, et cependant elle peut arriver, dans les cas fort rares où le' kyste hydatique est bilatéral et où la lésion compromet assez les deux reins pour amener l’insuffisance de la dépu-

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ration urinaire. J’en ai observé un cas avec Berger. Il s’agissait d’une femme atteinte d’un énorme kyste hydatique du rein gauche qui s’annonça par des hémaiuries rénales très abondantes; ce fut là le premier signe. A ces hématuries plusieurs fois répétées, s’ajoutèrent d’autres symptômes, pesanteur, douleurs vives avec irradiations multiples et apparition d’une tumeur. La tumeur rénale, étant donné les hématuries, fut considérée d’abord comme une tumeur maligne ; d’abord lente dans ses progrès, elle prit à un moment donné un énorme volume et elle devint fluctuante. Berger pratiqua une première ponction aspiratrice qui donna issue à une grande quantité de liquide hydatique limpide et non albumineux. Le liquide s’étant reproduit, deux nouvelles ponctions avec injections de sublimé furent pratiquées en quelques mois sans meilleur résultat. Le volume de la tumeur qui remplissait le flanc gauche, une partie de la région ombilicale et qui eût été difficilement accessible par la région lombaire, fit recourir à une laparatomie latérale. Le péritoine ouvert, on vit le côlon descendant en avant de la tumeur, qui était franchement rélro-péritonéale. La tumeur incisée contenait un grand nombre de vésicules hydatiques, mais pas de pus; la surface interne de la poche s’élimina par fragments, et au bout de deux mois la guérison était complète. Mais bientôt, je constatai des symptômes de brightisme avec albuminurie, hypertrophie cardiaque et bruit de galop ; je dirai môme que l’albuminurie avait été constatée dès la première phase de la maladie; en tout cas, il était évident que le rein du côté opposé, en apparence sain jusque-là, était maintenant envahi soit par l’hydatide, soit par des lésions de néphrite concomitante. En effet, les symptômes d’insuffisance urinaire ne firent qu’empirer, deux fois des attaques d’urémie furent combattues, mais la lésion de l’unique rein restant, faisant des progrès, la malade succomba en pleine urémie convulsive.

Inutile de dire que le seul fiaifment rationnel du kyste

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hydatique du rein est le traitement chirurgical. Ici comme pour les kytes du foie, la ponction aspiratrice, simple, sans injection, peut suffire, mais au cas d’insuccès, l’indication est formelle et urgente, il faut opérer.