Legueu. mercredi ini'dtcal, 1891, p

MAI.ADIES DES REINS

ISO

qu'une douleur vive de colique néphrétique a éclaté brusquement au flanc gauche et dès ce moment les urines et les hématuries se sont arrêtées; il était évident que l’uretère était oblitéré par un calcul. Bientôt après, ont apparu des vomissements qui se sont répétés les jours suivants, vomissements urémiques avec obscurcissement de l’intelligence et diminution des forces. A l’examen du malade, les reins ne paraissent pas augmentés de volume, mais le flanc gauche est douloureux et les muscles de ce côté se défendent et sont en contracture. Les accidents urémiques devenant menaçants, l’opération fut pratiquée par Legueu. Le rein fut mis à découvert, décortiqué et fendu sur son bord convexe ; dans le bassinet existaient quelques calculs friables qui furent extraits. Dans l'uretère, à trois centimètres de distance, on sentait le calcul oblitérant, cause des accidents ; on put l’extraire en le faisant remonter par pression jusque dans le bassinet; c’était un calcul phosphatique du volume d'une fève. Les suites de l’opération furent particulièrement simples; le premier jour de l’opération, le malade urina spontanément, dans les 24 heures, 1500 grammes d’urine; le deuxième jour, 2 litres 300 ; le troisième jour, 2 litres ; le quatrième jour, 1600 grammes. L’urine était de moins en moins colorée ; la guérison fut rapide.

Je viens de parler des cas dans lesquels l’amurie calculeuse éclate dans le cours de coliques néphrétiques, mais il n’en est pas toujours ainsi ; l’anurie calculeuse peut survenir chez des gens qui n’avaient pas, ou qui n'avaient jamais eu la moindre atteinte de douleurs néphrétiques. En voici un exemple : Un homme de 56 ans, robuste et bien portant, fut étonné un jour de ne pas uriner ; il n’en éprouvait aucun besoin ; il fit mander un médecin, qui pratiqua le cathétérisme, mais la vessie était vide, elle ne contenait pas une senle goutte d'urine; il ne s'agissait donc pas de rétention d’urine, il s’agissait bien d’anurie. Cette anurie persista pendant quelques jours sans douleur, sans autre incident, et le malade entra à

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1 hôpital dans le service de Tennesson. A ce moment, le malade n avait pas uriné depuis dix jours et la vessie était vide [anurie). On pensa tout d’abord à une anurie calculeuse, mais toutes les réponses du malade turent négatives, il n avait jamais eu de coliques néphrétiques, jamais d’hématurie, rien, en un mot, qui pût indiquer l’existence de la lithiase rénale. A la palpation de l’abdomen, pas de tumeur, à la pression, pas de sensibilité des régions lombaires. Cependant, voici que les accidents urémiques entrent en scène : vomissements, hoquets, diarrhée, dyspnée, secousses convulsives, délire, se succèdent, et le malade succombe dans le coma urémique au quatrième jour de son anurie. A l’autopsie, on constate la vacuité de la vessie; l’uretère droit est complètement obstrué à son tiers supérieur par un calcul urique du volume d’un gros pois. Pas d’hydronéphrose, c’est à peine si un des calices est dilaté en forme d’ampoule grosse comme une noix. L’uretère gauche est complètement libre; dans un des calices de ce rein, existe un calcul urique du volume d’un haricot. Il s’agissait donc bien ' d’une anurie calculeuse survenue dans le cours d’une lithiase rénale absolument latente *.

Les observations que je viens de citer contiennent toute l’histoire de l’urémie calculeuse. Nous y voyons d’abord que cette urémie calculeuse ne survient pas toujours dans ' le cours d’une colique néphrétique, comme on serait ■ ] trop tenté de le supposer; il est vrai que dans la majo- * i rité des cas, elle lait pour ainsi dire partie de la colique • I néphrétique, elle lui succède, elle la suit de près, mais |

même chez des lithiasiques qui n’en ont jamais eu, elle ■ éclate alors comme le premier et terrible signe révélateur | de la lithiase rénale. | j

11 y a deux périodes dans l’évolution de l’urémie calcu- f ■ leuse; une période de tolérance et une période d’uré- ji 1. Mcrkica. Élude sur l’anurie. Th. do Paris, 1881, p. Ii3. • ^

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mie. Pendant la période de tolérance la suppression de la sécrétion urinaire ne se trahit encore par aucun symptôme; le malade se sent bien et n’éprouve aucune douleur; il n’urine pas ou du moins il ne rend que quelques grammes d’une urine de faible densité, pauvre en urée, parfois sanguinolente. Cette période de tolérance dure trois, quatre, huit jours, rarement davantage: jusque-là pas de symptômes urémiques, parfois même, une petite débâcle urinaire, de 30, 50, 100 grammes d’urines prolonge la période de tolérance et fait espérer la guérison. Mais après une période qui varie de 4 à 12 jours, apparaissent les premiers symptômes de l’urémie : vomissements, tendance au sommeil, crampes dans les mollets; bientôt après, ou en même temps, surviennent les épistaxis, la céplialée, les troubles visuels, la dyspnée, la diarrhée, très rarement des œdèmes, et le malade, quand il doit succomber, meurt au milieu d’attaques convulsives, ou dans le coma, entre le deuxième et le sixième jour de son urémie, entre le quatrième et le vingtième jour de son anurie.

Pathogénie. — Nous venons d’étudier les symptômes et l’évolution de l’anurie calciileuse, il s'agit maintenant de savoir pourquoi et comment elle se produit. Legueu a réuni une trentaine de cas avec autopsie ‘, qui permettent de savoir ce qui se passe, non seulement dans le rein malade, mais aussi dans le rein de l’autre côté, renseignement qui ne peut pas être donné par l'opération. Sur 30 cas d’anurie calculeuse avec autopsie, l’oblitérative siégeait 23 fois dans l’uretère en un point quelconque de son long trajet et 7 fois dans le bassinet, l’oblitération, dans ce dernier cas, se faisant par de gros calculs appliqués sur l’orifice de rurctere. Le rein calculeux présentait des altérations multiples, pyélite, hydronépbrose, sclérose, etc.

Quant au rein du côté opposé, voici comment se décomposent les 30 cas :

t. Legueu. Gazette des hôpitaux, 8 août 1891.

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Absence congénitale du rein 3 fois.

Altérations calculeuses l i

Atrophie rénale et lésions scléreuses 6

Oblitération de l’uretère 6

Rein absolument sain 1

Il résulte de cette statistique que l’oblitération calculeuse ne se produit pas toujours dans l’uretère; ce sont les petits calculs qui produisent l’oblitération de l’uretère, parce que par leur petit volume ils peuvent seuls s’y introduire; tandis què les gros calculs produisent l’oblitération de l’uretère sans s’y engager, ils l’obstruent à son orifice dans le bassinet. Donc, l’anurie accompagnée ou précédée de coliques néphrétiques, est presque toujours une anurie par oblitération du canal urétéral; tandis que l’anurie qui n’est associée qu’aux signes du gros calcul rénal, ou qui n’est pas accompagnée des signes de la colique néphrétique, est habituellement une anurie par oblitération intra-rénale; il y a néanmoins des exceptions, témoin l’observation de Tennesson rapportée plus haut.

Mais comment se produit l’anurie; comment l'oblitérationd’tm «eu/ uretère peut-elleentraîner la suppression de la sécrétion urinaire dans les deux reins? On a voulu expliquer cette anurie par les lésions du second rein et on a dit : Il n’est pas étonnant qu’il y ait anurie ; l'un des deux reins est obstrué et l’autre est malade. D'accord, mais enfin, il sécrétait encore de l'urine, ce rein, avant l’oblitération de son congénère, car un rein peut être calculeux ou calculo-scléreux, et la sécrétion urinaire n'en est pas pour cela absolument interrompue, et du reste comment expliquer les cas d’anurie complète, alors que le rein du côté oblitéré n’a pas de lésions, ou alors que ses lésions sont insignifiantes? Il faut en arriver lorcément à admettre une paralysie fonctionnelle des deux reins, un réflexe inbibitoire qui supprime la fonction urinuire dans son ensemble. Celle paralysie sécrétoire peut al teindre le rein du côlé opposé à l’obstruction, quoique ce rein soit sain on peu altéré. La preuve que les reins

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sont ntteints d’une paralysie fonctionnelle, c’est que le rein dont l’uretère est oblitéré n’est presque jamais atteint d’hydronéphrose : donc, non seulement l’urine ne s’écoule plus par l’uretère obstrué, mais elle n’est plus sécrétée par le rein, car sa fonction est suspendue et la suppression de la fonction s’étend par réflexe à l’autre rein. La preuve qu’il s’agit d’une suspension fonctionnelle des reins par action réflexe, c’est que dans un cas cité par Broca, il y avait anurie, quoique l’oblitération fût due à un petit cancer de la vessie qui n’atteignait que l’uretère gauche: la miction reparut une demi-heure après la néphrotomie*.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’anurie s’impose; ce qui est parfois difficile, c’est de savoir si l’anurie est calculeuse. Si l’anurie accompagne une colique néphrétique ou lui succède, si l’anurie accompagne des hématuries calculeuses ou leur fait suite, il n’y a aucune hésitation, l’anurie est calculeuse. Mais il faut compter avec I les cas où l’anurie survient chez des calculeux jusque-là i indemnes de tout accident lithiasique; en pareille circon- 1 stance il faut rechercher avec soin à provoquer la douleur I lombaire et scruter en détail tous les antécédents pathoî logiques de la vie du malade. Il y a une anurie bysté- I rique qu’on dépistera par la recherche des symptômes ou ! des stigmates de l’hystérie. Il y a une anurie due à la ' compression de Turetère par une tumeur abdominale ou ' pelvienne; cette anurie a pour caractères de se faire lentement par diminution graduelle et progressive de la sécrétion urinaire avec production d’hydronéphrose, ce qui n’est pas le cas pour l’anurie calculeuse. î 11 n’est pas toujours facile de savoir de quel coté s’est faite l’obstruction calculeuse, et encore plus difficile de reconnaître le siège exact de l’obstruction. « Ce siège exact du calcul oblitérant, en dehors des faits dans lesquels le corps du délit est directement perçu par le doigt introduit dans le rectum ou le vagin, l’observateur le 1. Broca. Mercredi 2A octobre 189t.

OIEULvrOï, PATHOL. T. II.

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plus sagace en est réduit aux. seules probabilités de fana- ■ toniie pathologique qui nous enseigne que, dans f immense ; majorité des cas, les calculs s’arrêtent à l’extrémité su- ; périeure de l’uretère*. » i

Le pronostic de l’anurie calculeuse est extrêmement | grave, puisque la guérison (abstraction faite des opérations) j n’atteint que le chiffre de 28 pour 100. Toutefois, il est , j difficile desavoir à quel moment commence la gravité du ; pronostic. Bien des gens atteints de coliques néphrétiques | ont, après leurs accès, une suppression passagère de la j sécrétion urinaire ; ils sont une demi-journée, une journée •! sans uriner ; faut-il les faire rentrer dans le cadre des anu- j riques calculeux et compter le rétablissement au nombre ' des guérisons? Non, sans doute. Mais une anurie qui per- , ] siste 24 heures après une colique néphrétique, doit déjà 1 donner de vraies craintes ; si l’anurie persiste 48 heures, | la situation est périlleuse; après le troisième ou le qua- j trième jour, il faut prendre une décision et intervenir. .

Traitement. — Avant l’intervention chirurgicale, on ne doit pas rester inactif; les moyens médicaux peuvent rendre de réels services; c’est un fait que j’ai constaté.

Je ne saurais trop conseiller les émissions sanguines à la région des reins, ventouses scarifiées et sangsues répé- ■ tées; l’observation nous apprend, en effet, que dans presque toutes les néphrotomies pratiquées pour combattre l’anurie calculeuse, on trouve le rein très congestionné, très vascularisé, prêt à saigner; aussi 1 indication des larges émissions sanguines à la région des rems me paraît-elle formelle. Les diurétiques, la lactose, la nephrine n’ont pas d’action. 11 ne faut donc pas perdre un temps précieux, il ne faut pas attendre pour intervenir cnie le malade soit en pleine urémie. 11 vaut mieux opérer trop tôt que trop tard; pour une chance qu on a j de voir le cours de l’urine se rétablir, on en perd dix en i hésitant, en tergiversant et en renvoyant au lendemain t une opération qu’on aurait dù faire la veille.

1. Démons cl l’ousson. Académie de médecine, 9 janvier 1894. ’

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D. PYÉLO-NÉPHRITE CALCULEUSE.

Pathogénie. — La lithiase urwaire est la cause la plus commune de la pyélite. Tant que le milieu dans lequel se développent les calculs reste aseptique, il n’y a pas de suppuration. Les calculs du rein peuvent évoluer pendant des années, sans accidents de pyélite, de même que les calculs de la vésicule biliaire peuvent évoluer pendant des années sans accidents de cholécystite. On voit des gens qui ont eu dans leur vie, dix, vingt attaques de coliques néphrétiques calculeuses, et qui n’ont jamais présenté la moindre suppuration des voies urinaires ; on voit des gens qui ont depuis bien des années un gros calcul du rein, avec douleurs lombaires et hématuries, et qui n’ont jamais infecté leurs reins. Des calculs peuvent donc séjourner dans le bassinet, dans les calices pendant bien longtemps, ils peuvent être sclérogènes et susciter des lésions scléreuses, mais ils sont aseptiques et ils ne peuvent pas eux- mêmes provoquer la suppuration. Du reste, cette tolérance des reins pour les calculs aseptiques, a été expérimentalement démontrée. Legueu, reprenant les expériences de Tuffier, a introduit aseptiquement, dans le bassinet de chiens, des graviers aseptisés, et après deux mois de contact, le bassinet ne présentait ni à l'œil nu, ni au microscope, la moindre trace de suppuration, l’examen bactériologique restait négatif et tes cultures restaient stériles *.

Pour que la pyélite se produise il faut donc que l’infection soit apportée du dehors. Dès I886,Clado trouvait que l’agent pathogène des infections urinaires est une bactérie qu’il nommait bactérie septique, en 1887 Albarran - l’expérimentait et lui donnait le nom de bac-

1. Legueu. Calculs du rein et de l’urclère. Th. de Paris 1891, p. 42.

2. Albarran el llallé. Noie sur une hacldric pyogène et sur son rôle

lcrie pyogène et nous savons aujourd’hui, que cet agent infectieux, dont le nom seul a changé, est le coli-bacille, auquel s’adjoignent fréquemment d’autres espèces, streptocoques, staphylocoques, etc. (Hallé) *. Ces agents pathogènes sont introduits dans les voies urinaires à la faveur de lésions multiples, lésions de l’urèthre (rétrécissements, blennorrhagies, maladies de la prostate, cathétérisme septique); lésions de la vessie (vessie qui se vide incomplètement, cystite consécutive aux maladies uréthro-prostatiques), lésions de l’uretère; l’infection suit la voie des pyélo-néphrites ascendantes, l’agent pathogène traverse le rein qui est en état de réceptivité morbide causée par le traumatisme des calculs et la pyélite se déclare.

Anatomie pathologique. — Dans ses formes légères la pyélite calculeuse consiste une congestion de la muqueuse des calices et du bassinet avec hypersécrétion et desquamation épithéliale. Dans les formes plus accusées et à l’état chronique, la muqueuse est ulcérée, épaissie, couverte de muco-pus. La forme dite diphthéritique est caractérisée par un dépôt pseudo-membraneux ou libiineux étalé sur la muqueuse. Parfois les calices et le bassinet forment une poche multiloculaire, anfractueuse, contenant des calculs enchatonnés ou ramifiés, du liquide purulent et une bouillie calcaire. Cette poche peut prendre des dimensions considérables, surtout si l’uretère est oblitéré; alors la substance du rein est refoulée, aplatie, et réduite à une coque qui a subi l’atrophie e* la transformation fibreuse. Très souvent l’urelère participe à l’inflammation et à la dilatation du bassinet; il devient sinueux (llallé)*. Si la lésion est unilatérale, le rein sain s’hypertrophie et suffit à la sécrétion urinaire;

dans l’infection urineuse. In Hullet. de tAcad. de n^d., amU 18S8. Albarran. Étude sur le rein des urinaires. Th. de Pans, 188J.

1. Ilaüé. Infection urinaire. Annales des mal. des votes gernu/-

urinaires, 1892.

g. llallii. Urcléritcs et Tli. de

Paris, 18S7.

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si la lésion est double, les pms graves accidents {anurie, urémie) ne se font pas attendre. Le contenu de la poche peut subir la transformation crétacée, les parois s’épaississent, forment une coque fibreuse et l’uretère se transforme en un cordon fibreux.

Le rein est tantôt gros, hypertrophié, kystique, tantôt atrophié, ratatiné, scléreux. Si la suppuration a envahi le rein, on trouve dans la substance médullaire, des abcès développés suivant le trajet des tubes droits, abcès canaliculaires ou rayonnés, caractérisés à la loupe par des stries grisâtres qui représentent la direction des canaux excréteurs, et on trouve dans la substance corticale des abcès miliaires, arrondis, globuleux. Parfois le rein, très volumineux au premier abord, ne doit son volume qu’à l’hypertrophie scléro-lipomateuse de l’atmosphère celluleuse périrénale, variété de périnéphrite qui va être étudiée un peu plus loin. Dans quelques cas on trouve à l’autopsie une perforation du bassinet, un plegmon périnéphrétique, une infiltration urineuse avec phlegmon gangréneux, une fislule qui communique avec les organes voisins ou avec la peau.

Description. — La pyélite calculeuse est généralement un accident tardif de la lithiase urinaire ; il est rare que la pyélite se déclare dès les premières années de la lithiase; elle ne survient que chez les gens qui ont depuis longtemps des coliques néphrétiques, des hématuries ou des symptômes de gros calculs. Dans quelques cas néanmoins, les suppurations intra-rénales ou péri-rénales peuvent survenir chez des individus lithiasiques, jusquelà indemnes d’accidents.

Habituellement la pyélite s’installe sournoisement sans fièvre ni douleur; un peu plus tard le malade remarque que ses urines sont légèrement louches ; il éprouve quelques douleurs lombaires et la région correspondante au rein malade est sensible à la pression ; il a des troubles dyspeptiques, perte de l’appétit et sécheresse de la bouche, la fièvre est nulle ou fort modérée. Cet état peut

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être enlrecoupé d’hématuries ou de coliques néphrétiques. Toutefois le mal peut ne pas s’aggraver; on conseille au malade une cure à Vittel, à Évian, à Capvern, on lui prescrit les boissons lactées, on lui administre la térébenthine, et pendant des années, la pyélite peut ne pas augmenter, elle peut même guérir. C’est la forme légère.

Dans d’autres circonstances, les symptômes acquièrent d’emblée, ou progressivement, une notable intensité. Les urines contiennent du muco-pus en plus grande abondance; la quantité d’urines purulentes rendues en 24 heures est variable, elle est le plus souvent supérieure à la normale (2 à 4 litres et plus dans les 24 heures), quelquefois inférieure à la normale. Cette polyurie trouble (Guyon) est le symptôme cardinal de la pyélite. Le mucus et le pus complètement mélangés à l’urine lui donnent un aspect blanc et lactescent à l’émission. L’urine purulente s’éclaircit lentement, mais jamais complètement; la matière purulente se dirige peu à peu vers le fond du vase, mais ne se dépose jamais dans sa totalité, contrairement aux sédiments minéraux. La pyurie n’est pas accidentelle ; le mélange du pus et de l’urine est constant et le dépôt purulent est journalier. L’urine pyélitique est presque toujours alcaline; elle contient quelquefois mais rarement des plaques d’épithélium imbriquées provenant de la muqueuse du bassinet.

La pyélite intense, avec ou sans néphrite suppurée (pyélonéphrite), est habituellement fébrile (fièvre uro-septique). Parfois môme, éclatent de grands accès de fièvre avec frisson, élévation de la température à 40 degrés; ce sont des symptômes de rétention et d’infection ; ces accidents infectieux, parfois terribles et mortels peuvent survenir dans toutes les variétés de pyélites, je les ai déjà décrits au sujet de la pyélite tuberculeuse, ils sont encore plus fréquents au cours de la pyélite calculeiise et j’en rappelle ici la patliogénie : Tant que le pus de la pyélonéphrite est déversé au dehors à travers un uretère

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perméable, la rétenlion des agents infectieux, microbes et toxine, ne se fait pas, et la fièvre, si fièvre il y a, est modérée. Mais survienne l’oblitération de l’urelère ou l’oblitération d’une loge rénale suppurée, et aussitôt la rétention des agents infectieux en cavité close par un mécanisme analogue à celui que j’ai décrit pour Y appendicite, se traduit par des douleurs rénales, par des frissons, par des accès de fièvre intermittente, suivis de transpiration, par un afl’aiblissernent rapide de l’organisme. Avec cette aggravation de symptômes, coïncide souvent une amélioration apparente des urines; les urines qui la veille étaient troubles, ammoniacales et purulentes, sont maintenant claires et transparentes ; la raison c’est que les urines en question sont celles qui viennent du rein ^sain, l’urine purulente du rein malade étant arrêtée au passage par l’uretère oblitéré. Que l’uretère recouvre sa perméabilité, qu’une débâcle purulente se produise, et les grands accidents vont cesser momentanément ou définitivement.

J’ai observé un cas de ce genre, des plus nets, il y a deux ans. C’était à Fontainebleau ; une dame d’une cinquantaine d’annés atteinte depuis neuf ans de lithiase rénale, de coliques néphrétiques et d'hématuries, avec périodes d’accalmie et périodes de recrudescence, cette dame était également atteinte depuis un an de pyélitequi était venue compliquer la lithiase. Ses urines étaient légèrement purulentes, mais elle n’avait point de fièvre, elle n’avait rien changé à ses habitudes, et sa santé ne paraissait pas sérieusement compromise. Un jour, ses urines diminuèrent de quantité; elles devinrent claires et limpides, de troubles et purulentes qu’elles étaient; des accès de fièvre éclatèrent, de plus en plus violents, avec frissons, élévation de la température à 40 degrés et transpirations profuses. Sur ces entrefaites je fus appelé à donner mon avis; je constatai que le rein gauche était douloureux, un peu gros : j’émis l’opinion que ce rein calculeux était le siège d’une infection par obslruction et

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je demandai sans tarder l’intervention chirurgicale. Pozzi partagea mon opinion, il pratiqua la néphrotomie, et aussitôt après l’opération les accidents fébriles tombèrent ainsi que c’était prévu.

Lorsque la pyélite succède à une uretérite, on peut parfois, en introduisant le doigt dans le rectum chez l’homme, dans le vagin chez la femme, reconnaître l’uretère dilaté ou induré (llallé). Si Y oblitération de l'uretère est progressive et définitive, de nouveaux symptômes apparaissent : les produits sécrétés s’accumulent et forment une poche, une tumeur rénale qui peut contenir à la longue plusieurs litres de liquide et ; qui fait saillie à l’abdomen ou à la région lombaire • (pyonéphrose). Pour faire le diagnostic de cette tumeur, il faut s’enquérir avec soin des antécédents du malade,# i savoir s’il n’a pas rendu pendant une période plus ou ; moins longue des urines purulentes, hémorrhagiques, ; et s’il n’a pa§ été sujet à des coliques néphrétiques. :

Le pronostic de la pyélite calculeuse est bénin dans • les pyélites légères, mais dans d’autres cas, les lésions , s’accentuent, la purulence de l’urine augmente, le rein • suppure à son tour, la fièvre prend le type hectique, . l’appétit disparaît, les forces décroissent et le malade ■ tombe dans le marasme.

La médication lactée, les cures de Vittel, d’Evian, de . Capvern, de Châtel-Guyon, lès balsamiques, constituent . la base du traitement médical, mais l’intervention chi- ^ rurgicale est souvent nécessaire, il faut savoir la décider ; sans perdre un temps précieux à des moyens médicaux | trop longtemps prolongés, et suivant le cas, on pratique j la néphrotomie ou la néphrectomie*. ;

1. Le Dcntu. Affect, chir. du rein, 1889. — Guyon. Ptjélo-néphr. * calcul. ISem. méd., 16 février 1888.) — Legueu. Des calculs du rein t-f | de l'urclère au point de vue chirurgical. Th. de Paris, 1891

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2ül

E. PÉRINÉPHRITES CAI.CÜLEUSES. PÉRINÉPHRITE

SCLÉRO-LIPOMATEÜSE. PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE.

Avant d’entreprendre l’étude des périnéphrites, il est bon de rappeler en quelques mots l’anatomie de la couche celluleuse dans laquelle se développent les lésions que nous allons étudier : Les reins sont entourés d’une atmosphère celluleuse, ou enveloppe conjonctive, que l’on pourrait appeler fascia rénal et qui est une dépendance du fascia propria^. Ce sac périrénal qui entoure le rein dans toute son étendue, est presque entièrement formé chez le fœtus par du tissu conjonctif; plus tard, les éléments conjonctifs sont envahis par le tissu graisseux, et chez l’adulte cette couche cellulo-graisseuse acquiert parfois une épaisseur de plusieurs centimètres. Cette capsule adipeuse du rein, étudiée par Tuffier* sur des coupes congelées, est surtout abondante à la partie postérieure du rein ; en bas elle est en continuité avec le tissu cellulaire de la fosse iliaque et du petit bassin.

11 est bien rare que cette couche cellulo-graisseuse périnéale reste absolument saine dans les pyélo-néphrites calculeuses anciennes; elle en subit presque fatalement le contre-coup; ses lésions peuvent même devenir dominantes, les lésions rénales étant relégués au second plan. C’est Rayer qui avait créé la dénomination de périnéphrite pour désigner l’intlammàtion de cette enveloppe cellulograisseuse du rein, mais cette périnéphrite ne se traduit pas toujours par des lésions suppuratives, elle se traduit également par des lésions chroniques, à évolution scléreuse et lipomateuse. Je vais donc étudier ces deux grandes variétés de périnéphrite.