Clin, de l'Ilôlel-Dieu, t. lit, p. G

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première de la périnéphrite), je renvoie aux descriptions laites dans les chapitres précédents, concernant la lithiase du rein et la tuberculose rénale.

§ 15. — HYDRONÉPHROSE.

La dilatation des calices et du bassinet consécutive à l’accumulation de l’urine a reçu le nom à' hydronéphrose (Rayer), et si l’obstacle qui s’oppose à l’écoulement de l’urine siège très bas dans les voies urinaires, X'urelère prend part à la dilatation. Chez le fœtus, l’hydronéphrose est habituellement double et devient un obstacle à l’accouchement, elle doit être rapportée à une malformation congénitale. Chez l’adulte, les causes de l’hydronéphrose sont multiples : compression de l’uretère par une tumeur de la vessie, de l’utérus, de l’ovaire.

Le cancer de l’utérus, en se propageant au trigone vésical ou aux uretères, provoque une obstruction plus ou moins complète de ces conduits, obstruction parfois intermittente ainsi que l’anurie qui en résulte : l’hydronéphrose en est quelquefois la conséquence. L’oblitération de l’uretère consécutive à la migration d’un gravier est rarement suivie d’hydronéphrose, ainsi qu’on l’a vu au chapitre précédent.

L’hydronéphrose est généralement unilatérale; la dilatation peut être partielle et bornée à un calice à la façon d un kyste, mais habituellement la dilatation est totale, le rein est aplati, reloulé, transformé en une poche qui contient dix, quinze, vingt litres de liquide et plus encore, et ce qui reste de la substance rénale a subi latrophie fdjreuse. Quand l’urelère prend part à cette Üna'l^'^'^"’ acquérir le volume d’une anse intes-

Lc iKjuide de l’hydronéphrose ne contient presque pas

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d’éléments de l’urine, il est souvent albumineux; dans quelques cas, il devient séreux ou séro-purulenl.

L’hydronéphrose ne devient appréciable que lorsque la tumeur acquiert un certain volume; on constate alors la présence d’une tumeur abdominale, également appréciable à la région lombaire. Cette tumeur est quelquefois Iluctuante et peut envahir les régions voisines et empiéter dans tous les sens.

Le diagnostic est difficile, mais il peut être éclairé par les antécédents du malade; ainsi des coliques néphrétiques antérieures permettent de supposer une obstruction calculeuse de l’uretère. Le pronostic est fort grave dans riiydronéphrose double, parce que le malade est sous le coup d’accidents urémiques ; il est plus bénin dans l’hydronéphrose unilatérale, à moins toutefois que le rein du côté opposé n’ait été compromis par des lésions antérieures.

Le traitement de l’hydronéphrose est purement chirurgical.

§ 16 HÉMATURIES SYMPTOMATIQUES ET HÉMATURIE ESSENTIELLE.

Vhématurie est le pissement de sang plus ou moins mélangé à l’urine. Suivant que la lésion qui donne lieu à l’hématurie siège à la vessie ou au on dit que l’hématurie est vésicale ou rénale. Je n’ai pas à m’occuper ici des hématuries vésicales, c est un chapitre de chirurgie.

Selon que l’hématurie est plus ou moins abondante, selon que le sang est dilué dans une quantité d’urnie plus ou moins considérable, le liquide rendu est rosé, rougeâtre, brunâtre, noirâtre; dans le liquide nagent des caillots plus ou moins allongés, caillots qui peuvent reproduire le moule de l’uretère et avoir 10, 15, 20 cen-

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fimètres de longueur, caillots qui par leur migration difficile à travers l’uretère peuvent occasionner des coliques néphrétiques, et qui par leur arrêt dans l’urèthre peuvent déterminer momentanément la rétention d’urine.

11 y a des hématuries secondaires et une hématurie essentielle. Je vais les décrire sucessivement.

A. HÉMATURIES SECONDAIRES.

Les hématuries secondaires peuvent être associées à une maladie générale, ou à une lésion localisée aux reins.

Hématuries des maladies générales. — Un grand nombre d’infections générales peuvent se porter sur le rein et le faire saigner; telles sont les hématuries de la scarlatine, qui dans cette classe sont les plus fréquentes. Dans quelques cas, les maladies infectieuses (surtout tes fièvres éruptives), variole, rougeole, purpura, érythèmes, revêtent la forme hémorrhagique et l’hématurie n’est qu’un épisode dans l’ensemble du processus hémorrhagique. Le rhumatisme articulaire aigu peut occasionner de vraies hématuries, ainsi que je viens d’en observer un cas.

Hématuries associées aux lésions rénales. — Si on veut bien se reporter à quelques-uns des chapitres précédents, concernant la tuberculose, les kystes, le cancer, la lithiase des reins, on verra qu’il n’est pas une seule de ces affections rénales qui ne puisse avoir l’hématurie au nombre de ses symptômes.

La tuberculose rénale est très souvent cause d’héma- ' turie, que les urines sanglantes apparaissent au début de la lésion, ou à une époque plus avancée. Généralement i ces hématuries sont légères, peu durables et indépen- I dantes des causes extérieures (cahots de voiture, équita- ■ tlon, exercices musculaires). Mais dans quelques circoni stances elles revêtent une telle intensité, une telle

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ténacité qu’elles constil lient une forme hémorrhagique de la tuberculose rénale.

Les kystes du rein, surtout la dégénérescence polykystique, sont fréquemment accompagnés d’hématuries, mais ici encore, le pissement de sang, habituellement peu important, peut revêtir une notable intensité.

Le cancer du rein est, de toutes les affections des reins, la plus saignante ; les hématuries cancéreuses peuvent êlre précoces ou tardives ; elles sont généralement abondantes et tenaces, que le rein ait déjà acquis un fort volume ou qu’il en soit encore à ses proportions normales.

La lithiase rénale est très souvent cause d’hématurie, qu’il s’agisse de petits graviers susceptibles de se mobiliser et de provoquer les coliques néphrétiques, ou de gros calculs immobilisés dans le rein. Ces hématuries, habituellement modérées, facilement rappelées par les cahots, par les exercices, marche, équitation, revêtent parfois une telle intensité, une telle continuité, qu’elles constituent une forme hémorrhagique de la lithiase du rein.

Il résulte de cette énumération et de tous les développements dans lesquels je suis entré, en décrivant l’hématurie dans les chapitres précédents consacrés aux maladies des reins, que ce symptôme hématurie ne peut pas nous être d’un grand service quand il s’agit de diagnostiquer telle ou telle lésion des reins. L’hématurie abondante et tenace n’est pas seulement l’apanage des hématuries cancéreuses puisque nous la rencontrons également avec la tuberculose, et la lithiase rénale. L’hématurie avec gros rein n’est pas seulement le fait du cancer, puisque nous la rencontrons également avec de grosses tumeurs rénales, dues à la périnéphrite scléro-lipomateuse ou à des lésions kystiques.

Non seulement l’hématurie, par son abondance, par. sa continuité, par les longs caillots qui l’accompagnent, par le volume du rein, gros, très gros ou normal, ne peut en rien nous permettre d'affirmer la nature de la

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lésion rénale qui la produit, mais il se peut aussi qu’elle ne soit associée à aucune des lésions rénales que je viens de passer en revue; un malade a des hématuries abondantes, répétées, on pense à la tuberculose rénale, au cancer rénal, à la lithiase rénale, au gros calcul rénal, aux kystes du rein, et le malade n’a rien de tout cela. Qu’est-ce qu’il a donc alors? 11 a, ce que les observations suivantes vont nous apprendre :

Une malade de 28 ans *, n’ayant aucun antécédent qui ressemble à l’hémophylie ou à la tuberculose, a été prise avec quelques douleurs à la région lombaire et à l’hypocbondre du côté droit, d’une hématurie qui dure actuellement depuis six mois. Cette femme n’a jamais eu, pendant six mois, une seule miction normale; l’urine est toujours plus ou moins sanguinolente; le sang est intimement mélangé à’ l’urine, et depuis le début des accidents, l’hématurie, loin de diminuer, ne fait qu’augmenter d’intensité. Les douleurs rénales ont toujours persisté, bilatérales, légères et passagères du côté gauche, continues du côté droit Ces douleurs n’ont jamais eu les caractères des coliques néphrétiques ; elles se traduisent par une sensation de pesanteur et d’endolorissement de la région. Jamais il n’y a eu ni oligurie ni élimination de graviers, ni même dépôt d’acide urique dans le vase. En face de pareils symptômes il était permis de soupçonner une lésion organique, tuberculose ou cancer.

Broca examine la malade, il constate que le rein droit n’est ni hypertrophié, ni abaissé ; il est très nettement douloureux à la pression dans l’angle costo-vertébral. Bien de semblable à gauche. Les mictions sont indolentes, fréquentes et toujours sanguinolentes; l’hématurie n’est influencée, ni par la marche ni par les secousses de voiture; la malade a bonne mine et n’a pas maigri. Le repos au lit, au lieu d’améliorer la silualion.

1. Rroca. Hémorrhagies rénales sans cause connue. Gazelle hebdomadaire, Ib décembre 18‘Jl.

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provoque une recrudescence des douleurs et des hématuries. Les urines ne contiennent pas de bacilles de Koch. Broca se décide à intervenir; le rein est mis à nu, mais on trouve un rein absolument normal, on ne lui découvre aucune lésion, il n’est ni induré, ni adhérent; le bassinet et l’uretèi e sont normaux; Terrier et Hartmann explorent à leur tour ce rein supposé malade et ils font les mêmes constatations, ils ne trouvent aucune lésion. On jugea inutile de pousser plus loin l’opération dont les suites furent du reste, des plus simples et des plus inattendues. A dater de ce moment, les hématuries cessèrent complètement et définitivement-, la malade, revue trois ans plus lard, était complètement guérie de ses douleurs et de ses hématuries.

Broca a réuni dans son travail sept observations, qui par divers côtés, se rapprochent de la sienne, et quelle que soit la théorie qu’on invoque, qu’on parle d’hémopbylie avec Senator, de troubles congestifs, vaso-moteurs, peu importe la théorie; le fait intéressant, indéniable, c’est qu’il existe des hématuries rénales, persistantes, abondantes, redoutables, avec ou sans douleurs, qui paraissent indépendantes des lésions connues et qui guérissent par le genre d’intervention chirurgicale qu’on vient de voir.

C’est dans cette variété d’hématurie, que peut prendre place l’observation suivante : Il y a quelques années, un jeune garçon de 15 ans vint dans mon service à l’hôpital Necker pour y être traité d’une hématurie qui durait depuis deux ans. Cette hématurie, d’origine rénale, n’était pas conlinue, elle survenait tantôt sans cause apparente, tantôt à l’occasion de la moindre fatigue, de la moindre marche. Ce jeune homme, typographe de son état, nous racontait qu’il ne pouvait travailler deux heures debout, sans que ses urines fussent sanguinolentes ; il ne pouvait faire la moindre course sans que l’hématurie reparût; souvent même l'hématurie persistait plusieurs jours en dépit du repos. Celte hématurie qui durait

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depuis si longtemps avait très fortement affaibli et anémié ce jeune homme qui était préparé à toute intervention. Après avoir examiné ce malade, dont les reins étaient peu sensibles, il me fut impossible de formuler un diagnostic pathogénique ; lithiase, tuberculose ou cancer, tout était possible; néanmoins il n’y avait dans le cas en question, ni les douleurs de la lithiase, ni les bacilles de la tuberculose, ni l’état général qu’aurait provoqué un cancer de date déjà ancienne. Je soumis le malade à la cure térébenthinée; il prit à dose croissante, six, huit, dix, douze capsules de térébenthine par jour ; peu à peu les urines perdirent leur caractère sanguinolent et les hématuries disparurent complètement. Elles disparurent si bien, que depuis cinq ans elles n’ont plus reparu une seule fois; après deux ans et demi de maladie, la guérison est définitive; ce jeune homme peut impunément faire les courses les plus longues, il peut impunément travailler debout toute la journée, et donner la nuit des heures de travail supplémentaires ; sa santé est de toute façon excellente et jamais la moindre hématurie n’a reparu. Il continue toujours l’usage de la térébenthine. Ces exemples et cette discussion entreprise au sujet des hématuries, prouvent bien que le diagnoslic pathogénique des hématuries rénales est souvent difficile et parfois impossible.

B. IIIÎMATURIE DITE ESSENTIELLE

Cette hématurie, encore nommée hématurie endémique des pays chauds, hématurie intermittente, hématurie chyleuse, est endémique au Brésil, au cap de Bonne- Espérance, aux Indes, aux îles Maurice et de la Réunion*. Elle sévit principalement sur l’enfance et sur la jeunesse

1. Réunion et île Maurice. Le Roy de Méricourl et Layet. DicHotm encycl. des sc. méd.

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dans les conditions suivantes : tantôt, sans prodromes et sans douleur, les urines deviennent sanguinolentes, et ce symptôme se reproduit pendant plusieurs mois ou plusieurs années, à divers intervalles, sans altérer la santé; tantôt l’hématurie est accompagnée de symptômes, tels que douleurs lombaires, fatigue et anémie. Dans bon nombre de cas, le sujet, qui avait rendu pendant quelques jours ou quelques semaines des urines sanguinolentes avec ou sans caillots, rend actuellement des urines rosées, laiteuses, graisseuses : c’est Vhématurie chyleiise. Placées dans une éprouvette, ces urines se divisent en trois couches ; une inférieure, formée par le sang, une moyenne, formée par l’urine, et une supérieure, formée par la partie chyleuse et crémeuse du liquide. 11 suffit d’agiter l’urine avec un peu d’éther pour qu’elle s’éclaircisse.

La graisse contenue dans l’urine s’y trouve à l’état d’émulsion, et l’examen du sa?ig a démontré qu’il ne contient pas plus dégraissé qu’à l’état normal.

Le pronostic de ces hématuries n’est pas généralement grave; elles peuvent disparaître si le malade séjourne sur des plateaux élevés ou s’il émigre dans un pays tempéré, en Europe par exemple.

La pathogénie des hématuries essentielles et chyleuses est encore entourée d’obscurité. Bilharz, et après lui Griesinger, et d’autres auteurs, ont admis que l’hématurie endémique des pays chauds doit être rattachée à la présence de parasites du sang, parasites variables suivant les contrées L Ce parasite, dans le nord et dans le sud de l’Afrique, est de la famille des distomes; c’est habituellement un strongyle à la Guadeloupe et au Brésil. Les parasites détermineraient dans les capillaires et dans la muqueuse des voies urinaires des désordres qui seraient la cause des hématuries. Dans quelques cas on a constaté la présence des parasites dans le sang et dans les caillots rendus par hématurie.