PARALYSIE DU NERF MOTEUR OCULAIRE COMMUN

Anatomie et physiologie. — Le nerf moteur oculaire commun prend naissance dans un amas de cellules motrices situé au-dessous du plancher de l’aqueduc de Sylvius. De ce noyau d’origine partent un certain nombre de filets radiculaires distincts qui traversent les pédoncules cérébraux et viennent émerger hors des centres nerveux, dans l’espace interpédonculaire où ils se réunissent en un seul tronc, lequel, après un court trajet à la base du crâne, s’engage dans la paroi externe du sinus caverneux, puis pénètre dans l’orbite, où il se divise en cinq rameaux destinés à la musculature intérieure de l’œil et à tous les muscles extrinsèques à l’exception du grand oblique et du droit externe.

La distribution anatomique du nerf montre qu’il pré-

side aux mouvements d’élévation de la paupière supérieure (rameau du releveur palpébral), à tous les mouvements d’élévation et de convergence, à la presque totalité des mouvements d’abaissement et à la rotation de l’œil en dehors sur son axe antéro-postérieur. On voit que l’abduction appartient plutôt aux autres nerfs de l’œil. L’oculo-moteur tient encore sous sa dépendance les mouvements du sphincter de la pupille et la fonction accommodative.

On comprend, d’après ce bref exposé, quelle est l’importance de la paralysie totale du moteur oculaire commun, quel trouble elle apporte dans la motilité extérieure et intérieure du globe oculaire.

Étiologie. — A mesure que s’étend le domaine de la neuro-pathologie, l’étiologie des paralysies oculaires se précise davantage, et l’on est amené à laisser presque entièrement de côté les anciennes dénominations de paralysies essentielles et de paralysies réflexes dont on avait fait grand abus, spécialement pour ce qui concerne l’oculo-moteur. Mieux vaut donc signaler sans rubrique le froid, le rhumatisme, la goutte, le diabète, l’urémie, le zona, les lésions dentaires comme causes souvent invoquées, sans qu’on ait pu, de leur action précise, donner une explication satisfaisante.

Dans les intoxications, le nerf moteur oculaire commun est parfois atteint; les faits de paralysie saturnine de ce nerf semblent assez bien établis, et Mallet a réuni un nombre considérable d’observations concernant des paralysies consécutives à l’ingestion de boudins et de saucisses avariées et dans lesquelles le rôle des ptomaïnes est nettement établi. On peut rapprocher des paralysies toxiques du moteur commun, la paralysie si fréquente de l’accommodation qu’on observe dans la diphthèrie.

La syphilis agit souvent sur le nerf, soit qu’elle le frappe directement en y déterminant une névrite, soit qu’elle l'atteigne secondairement par des lésions, telles qu’exos-

PARALYSIES

toses, périostites, méningites scléreuses et gommeuses, lésions artérielles, gommes et sclérose cérébrale.

Des exsudats méningitiques, des tubercules, un phlegmon orbitaire, peuvent atteindre et comprimer le nerf moteur commun; il peut être contus ou déchiré, pai un traumatisme ou par une fracture du crâne. Chez le nouveau-né la paralysie du releveur de la paupière est assez fréquente, qu’il s’agisse d’un ptosis accidentel et passager dû à l’action du forceps sur le rameau du releveur, ou d’une autre variété qui mérite réellement le nom de ptosis congénital et semble en rapport avec un arrêt de développement du noyau d’origine du nerf.

L’hystérie est une cause assez rare des paralysies qui m’occupent ; le ptosis hystérique est pourtant bien connu : en décrivant la maladie de Basedow j’ai longuement insisté sur l’ophthalmoplégie externe avec ou sans hystérie, je n’y reviens pas.

En somme, les causes les plus habituelles des paralysies de la troisième paire sont les affections des centres nerveux : lésions des pédoncules, telles que gommes, tubercules, hémorrhagies, ramollissements; altérations des tubercules quadrijumeaux, de la colonne grise sousjacente à l’aqueduc de Sylvius et surtout des noyaux des ventricules.

Le tabes et la paralysie générale, surtout au début, amènent des paralysies dissociées, fugaces et mobiles, qui sont en rapport soit avec des névrites périphériques, soit avec des lésions des noyaux d’origine.

La paralysie de la paupière supérieure peut dépendre d’une lésion cérébrale d’origine corticale; dans plusieurs, observations, la blépharoptose a paru associée à une lésion de la région postérieure du lobe pariétal, comme si le releveur de la paupière avait une origine ou un centre moteur au niveau du pli courbe1. En pareil cas

i. Landouzy. Blépharoph. cérébr. (Arch. de méd., août 1877).

Grasset. Maladies du système nerveux , t. I, p. 253. — Audry, Lyon médical, 1888. — lloueix. Du ptisis. Thèse de Paris. 1888.

le ptosis est isolé ou associé à des troubles hémiplégiques; la blépharoptose siège du même côté que l’hémiplégie; elle est croisée par rapport à la lésion cérébrale.

Il y a des cas où la paralysie du moteur oculaire commun est croisée avec l’hémiplégie des membres1. Cette paralysie alterne est généralement un indice de lésion du pédoncule cérébral. En effet, dans le pédoncule cérébral sont groupés les conducteurs moteurs et sensitifs qui unissent le cerveau à la périphérie, les faisceaux moteurs seraient situés à la partie interne du pédoncule, les faisceaux sensitifs à sa partie externe (Magnert). Le nerl moteur oculaire commun émerge de la face interne du pédoncule et ses origines ont traversé le pédoncule sans s entre-croiser. Il résulte de cette disposition qu'une lésion du pédoncule peut atteindre le nerf moteur oculaire après son entre-croisement, et les tractus moteurs des muscles avant leur entre-croisement; la paralysie sera donc alterne, elle sera directe pour le nerf moteur de l’œil et croisée pour l’hémiplégie des membres.

Symptômes. — La paralysie peut être complète ou incomplète (dissociée).

Supposons un cas de paralysie complète. Ce qui frappe d’abord c’est la chute de la paupière supérieure (ptosis). Le muscle releveur de la paupière étant paralysé, l’œil reste plus ou moins fermé par la contraction du muscle antagoniste, l’orbiculaire, innervé par le facial. Le sujet, malgré ses efforts, ne peut arriver à ouvrir la paupière et pour y voir il use d’un subterfuge : il renverse fortement la tête en arrière, pendant qu’il abaisse autant que possible le globe de l’œil au moyen du muscle grand oblique. Cette altitude est caractéristique2.

Le globe de l’œil est presque immobile, il n’y a plus que quelques mouvements en bas et en dehors ; l’œil est fixé en dehors, en strabisme divergent par la contraction du