Trousseau. Clin, méd., t. I, p

on voit bientôt apparaître sur l’organe affecté, une tache blanchâtre très nettement circonscrite, formée d’abord par une couche ressemblant à du mucus coagulé, demitransparent, qui se concrète, s’épaissit et prend tiès rapidement une consistance membraniforme. Cette exsudation, dans les premiers moments de sa formation, se détache assez facilement de la surface, à laquelle elle n’adhère que par des filaments qui pénètrent dans les follicules de l’amygdale.

La muqueuse sous-jacente est saine, à cela près de la destruction de l'épithélium; si elle parait quelquelois creusée, c’est qu’autour de l’exsudation la muqueuse e;d tuméfiée et forme une sorte de bourrelet. L ulcération est un fait exceptionnel. Après quelques heures, la pseudo-membrane est plus saillante, elle s est agrandie, elle recouvre en grande partie l’amygdale; de plus en plus adhérente sur les points primitivement envahis, elle a pris une teinte d’un blanc jaunâtre, grisâtre. Ordinairement alors, le voile du palais commence à s'enflammer, la luette se tuméfie, après quelques heures encore, apres une journée, la luette est envahie, le lendemain elle est parfois enveloppée par sa membrane comme par un doigt de gant. En môme temps la diphthéne apparaît sur l’autre amygdale et sur le fond du pharynx.

Tout cela est encore vrai, mais que d’exceptions depuis nue la bactériologie nous a appris à ne pas nous méprendre sur le polymorphisme des angines diphtheriques. Oue de fois l’angine diphthérique se présente a nous, non pas sous l’aspect de membranes, mais avec le masque de l’angine érythémateuse, de l'angine pultacée, de angine lacunaire, de l’apgine herpétique ! Mais revenons a la description classique :

Dès le début, ou peu de temps apres, les ganglions lymphatiques de l’angle de la mâchoire, ceux par conséquent qui correspondent à l’amygdale, la première malade, sont engorgés. Cette adénite a une grande importance, car elle' manque rarement. Les ganglions sont dui s,

mobiles, sans engorgement périganglionnaire. L’adénopathie est due à la toxine diphthérique, nous verrons qu’elle change de caractère dans les formes infectieuses streptococciques.

Dès le deuxième ou troisième jour de la maladie, les symptômes d’angine sont plus accusés ; la dysphagie est plus intense, mais la fièvre est légère, elle peut même disparaître à celte période. L’enfant a souvent un teint pâle et anémié qui tient à la diminution de l'hémoglobine, ainsi que Quinquaud l’avait si bien vu.

En examinant la gorge, on voit, dans quelques cas, la luette, les piliers du voile du palais, les deux amygdales et le fond du pharynx tapissés de fausses membranes qui ont parfois un aspect lardacé et couenneux. Les membranes diphthériques se produisent avec une telle facilité qu’elles reparaissent en quelques heures sur une région qu’on avait complètement détergée. Ce développement rapide s’observe souvent chez les jeunes sujets; en trente-six heures le fond de la gorge peut être complètement tapissé de fausses membranes chez un enfant de trois ans, tandis qu’il faut plusieurs jours chez un adulte. Les plaques diphthériques s’épaississent par l’addition de couches nouvelles qui se forment audessous des premières; aussi les plus superficielles se laissent détacher facilement, mais les profondes, adhérentes à la muqueuse, ne peuvent pas toujours être enlevées sans provoquer un léger suintement de sang. Certaines plaques sont comme enchâssées par la muqueuse environnante qui fait saillie, ce qui leur donne la fausse apparence d’une ulcération.

> Les membranes ne conservent pas longtemps l’aspect blanchâtre ou jaunâtre, leur coloration est altérée par les boissons, par les matières vomies, par les médicaments, par du sang venu des fosses nasales; elles prennent alors une teinte grisâtre, noirâtre, qui, jointe à la fétidité qu’elles exhalent, fait supposer souvent bien à tort qu’il s agit là dune véritable gangrène. Cette apparence de

dikci,afov, Pathol, t. h. ^7

gangrène, fréquente chez l’adulte et exceptionnelle chez l’enfant, explique, sans la motiver, la dénomination de mal de gorge gangréneux, assignée par plusieurs auteurs à l’angine diphlhérique. La gangrène survenant dans le cours de l’angine couenneuse est un fait exceptionnel; Lrelonneau ne l’admettait guère; on la retrouve néanmoins dans les formes graves et dans certaines épidémies.

L’angine diphlhérique normale est souvent accompagnée < Y albuminurie ; ce symptôme n’est pas une grave complication.

Dans les cas heureux, l’angine diphthérique normale n'a pas une longue durée. Après six, huit, dix jours, 1 engorgement ganglionnaire diminue, les membranes ne se reproduisent plus, la muqueuse se déterge, la dysphagie disparait, mais s’il n’a pas été traité à temps par le sérum, le malade reste sous le coup d’une convalescence qui peut être longue et compliquée d’accidents redoutables.

Chez l’adulte, l’extension de l’angine diphlhérique an lartjnx est rare, mais chez le jeune enfant, s’il n’est pas traité par le sérum, le croup consécutif à 1 angine est très fréquent. Celle terrible complication survient alors que l’angine est à peine terminée; souvent même, le croup éclate pendant que les membranes de la gorge existent encore; il s’annonce par des modifications du timbre vocal, et par une toux sèche et sourde qui revient par petites quintes, à intervalles très rapproches. Tous ces symptômes sont étudiés à 1 article Croup.

La fréquence du [croup chez le jeune enfant, fait que l’angine diphthérique est bien plus redoutable chez lm que chez l’adulte. Toutefois, quand le croup se déclare chez l’adulte, il y a plus de danger pour lui que pour l'enfant. La terminaison de la maladie par adynamie, par syncope, si fréquente dans les formes malignes uc a diphthérie, est bien plus rare dans l’angine diphlhérique

normale. . . . . ,

L’angine n’est pas toujours la manifestation initiale üe

la diphthérie; elle succède assez souvent à une diphthérie des fosses nasales qui évoluait depuis quelques jours et qui était pour ainsi dire passée inaperçue. Elle peut encore, mais plus rarement, succéder à une diphthérie de la bouche, du larynx, de la peau.

Pronostic .—L’angine diphthérique normale est généralement bénigne; on peut même dire, qu’ abstraction faite de ses complications, croup et broncho-pneumonie, beaucoup plus fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, la diphthérie normale est à peu près exempte de dangers. il est donc important de savoir la distinguer de la diphthérie toxique et infectieuse, qui, elle, est si grave : quand une angine diphthérique est normale, la fièvre est peu intense et décroit en peu de jours; les adénopathies sous-maxillaires sont modérées et rarement précoces; le teint n’est pas d’emblée pâle et plombé; l’albuminurie est légère, passagère ou nulle; le pouls reste de bonne qualité; l'examen bactériologique ne décèle pas d’habitude les bacilles longs et enchevêtrés, et quand au bacille diphthérique s’associent d’autres microbes, ces microbes sont insignifiants (coccus Brisou) ou en très petite quantité (staphylocoques, streptocoques).

Néanmoins, si l’on peut dire que l’angine diphthérique dite normale, exclut jusqu’à un certain point l’idée de toxicité, il n’en est pas moins vrai que dans toute angine diphthérique, même la plus normale en apparence, les symptômes toxiques existent, ne serait-ce qu’à l’état d’ébauche : la tuméfaction ganglionnaire, l’albuminurie, la décoloration des tissus, sont les témoins de l’empoisonnement par la toxine diphthérique.

Ces symptômes toxiques, légers j’en conviens, je les appellerai, pvimilifs, parce qu’ils sont contemporains de l’angine. Mais toute angine diphthérique même d’apparence bénigne et normale peut susciter des symptômes, toxiques secondaires ; le poison s’accumule insidieusement dans 1 économie et provoque des paralysies diphthériques que nous étudierons à l’un des chapitres suivants.-

Enfin, dans quelques cas, fort rares heureusement, une angine diphthérique qui se présentait avec toutes les allures d’une angine normale, très peu toxique, cette angine, quand elle n’est pas traitée à temps par le sérum, peut être fort grave et même mortelle, témoin les observalions citées par Roux et Yersin1 2, par Chaillou et Martin*.

On voit donc, que pour des motifs différents, 1 angine diphthérique, même quand elle est normale et peu toxique en apparence, n’est pas exempte de dangers, liaison de plus pour la diagnostiquer et pour la traiter satis retard.

Quand nous allons nous occuper du traitement, c est un point sur lequel j’insisterai tout spécialement . il ne suffit pas de traiter la diphthérie par les injections de sérum; plus le traitement est précoce et mieux il réussit.