Roux et Martin. Institut Pasteur, 1894, p

croûte de verre dépoli ; c’est un dépôt de corps bactériens, et à la surface du bouillon de culture, se forme un voile d’apparence blanchâtre et écailleuse, formé de bacilles plus jeunes. Le liquide qui est intermédiaire à ces deux couches, louche au début de la culture, devient de plus en plus clair.

Les cultures achevées sont filtrées sur une bougie Chamberland et le liquide clair est gardé dans des vases bien remplis, bouchés et tenus à l’abri de la lumière à la température ordinaire. Ainsi préparée, la toxine tue d’ordinaire un cobaye de 500 grammes en quarante-huit heures, à la dose de 1/1 0e de centimètre cube.

L’inoculation de la toxine à certains animaux, tels que le cobaye, le lapin, etc., produit des symptômes et des lésions qui rappellent les symptômes et les lésions observés chez les malades qui succombent à la diphthérie toxique. L’injection sous-cutanée chez ces animaux, détermine au point d’inoculation un œdème fibrineux, sanguinolent, suivi de tuméfaction des ganglions, de diarrhée, de respiration anxieuse, haletante, de faiblesse excessive, symptômes qui s’accentuent jusqu’à la mort. A l’autopsie de l’animal, on constate les lésions suivantes : congestion de l’intestin et liquide intestinal sanguinolent; congestion hémorrhagique des capsules surrénales et des reins; état jaune et dégénérescence graisseuse du foie; liquide pleural; dilatation très marquée des vaisseaux; myocardite; sang mal coagulé.

Les injections de toxine ne déterminent pas seulement les accidents d’intoxication aiguë que je viens d’énumérer, elles déterminent, et c’est là un des côtés les plus intéressants du travail de Roux et Yersin, des paralysies ayant les plus grandes analogies avec les paralysies diphthériques que nous étudierons à l’un des chapitres suivants.

La toxine diphlhérique a la plus grande analogie avec les diastases et avec les venins.

Associations microbiennes. — Nous venons d’étudier

les produits du bacille diphthérique, les membranes fibrineuses et la toxine, mais les infections secondaires jouent un grand rôle dans les symptômes de la diphthérie. En premier lieu le streptocoque, puis le slaphylocoque, différents coccus, le pneumocoque, les bactéries de la putréfaction prêtent leur concours au processus morbide. A eux, et notamment au streptocoque, sont dues les adénites suppurées, les complications broncho-pulmonaires, les oliles, les gangrènes1, etc.

Ainsi se trouvent expliqués actuellement les symptômes locaux et les symptômes généraux de la diphthérie.

Que nous enseignait la clinique? Elle nous enseignait qu’il est des cas où les membranes jouent dans la diphthérie un rôle tout à fait secondaire; la maladie prend d’emblée les allures des maladies les plus septiques et les plus infectieuses, elle est accompagnée d’albuminurie et d’hémorrhagies, elle envahit l’économie tout entière, elle plonge le malade dans le collapsus et dans l’adynamie, elle le tue souvent par syncope, et l'extrême gravité de cette forme lui avait valu de Trousseau le nom de diphthérie toxique ou maligne. Les études bactériologiques ont confirmé de tous points l’enseignement clinique, elles nous ont donné les raisons et nous ont fait connaître les causes des différentes modalités de la diphthérie. La formation des membranes est due à la présence du bacille, les symptômes d’intoxication sont dus au poison élaboré par le bacille, les symptômes d’infection sont dus principalement aux adjonctions microbiennes. Nous étudierons plus loin l’association du bacille de la diphthérie et du streptocoque, association qui exalte réciproquement la virulence des agents pathogènes et fait éclore les diphthéries malignes infectieuses et mortelles.

Ces notions générales étant posées, abordons l’élude de l’angine diphthérique.

t. Girode. Diphthérie et gangrène. (Revue de iléd ., 1891.)

§6. ANGINE DIPHTHÉRIQUE.

L’angine diphthérique, autrefois nommée angine couenneuse, parce que la fausse membrane a parfois les apparences grossières d’une couenne, ne revêt pas toujours les mêmes allures, et ne se présente pas toujours, il s’en faut, sous le même aspect. Dans sa forme la plus habituelle, qui est la moins redoutable et qu’on décrit depuis Trousseau sous la dénomination d’angine diphthérique franche, normale, l’intoxication et l’infection n’ont heureusement qu’une importance très secondaire; la diphlhérie envahit la gorge dans une étendue plus ou moins considérable; elle gagne trop souvent le larynx, surtout chez les enfants (croup), elle engendre des paralysies parfois redoutables, surtout chez les adultes , tout cela prouve que la maladie n’est pas sans danger, mais enfin, dans celte forme d’angine diphthérique, dite normale, la marche et la nature des accidents permettent, grâce au sérum, de lutter, presque toujours, pour ne pas dire toujours avec succès, et l’on n’a pas habituellement à redouter les accidents rapides et mortels qui sont si fréquents dans la forme maligne de 1 angine diphthérique.

Dans celte dernière forme, qu’on a l’habitude d’appeler, à juste titre, angine diphthérique toxique, infectieuse, et que je continuerai d'appeler maligne, dénomination qui lui avait été donnée par Trousseau, dans cette dernière forme, dis-je, les symptômes généraux ont beaucoup plus d’importance que les symptômes locaux. D'emblée, la maladie prend les allures des maladies septiques et infectieuses les plus graves; en quelques heures, en quelques jours, l’économie est envahie; ce qui est à redouter, ce n’est pas la fausse membrane, ce n'est pas la mort par le croup, mais c’est l’empoisonnement, c’est l’infection générale rapide, c’est le collapsus, l’adynamie,

la syncope, accidents auxquels succombent souvent les malades.

Quelques auteurs ont voulu édifier une classification des angines diphthériques d’après l’examen bactériologique : ainsi, l’angine diphthérique franche, vulgaire, normale, serait une angine diphthérique monomicrobienne, dans laquelle le bacille diphthérique existerait à l’état pur, sans aucune association microbienne. Au contraire, les angines diphthériques hypertoxiques, infectieuses (angines malignes de Trousseau) seraient des angines polymicrobiennes, dans lesquelles le bacille diphthérique serait associé à d’autres microbes et notamment au streptocoque. Il y a du vrai dans ces assertions, et ces diverses formes d’angines diphthériques, monomicrobiennes et polymicrobiennes seront décrites dans ce chapitre, avec tous les détails que comporte une aussi vaste question; mais je m’empresse de dire qu’une classification bactériologique aussi radicale serait erronée. L’angine diphthérique normale est souvent monomicrobienne, d’accord; mais dans bien des cas, elle peut être associée à d’autres microbes, coccus, diplocoques, staphylocoques, et même streptocoques (ainsi que je l’ai constaté), sans que pour cela cette angine perde ses caractères d’angine franche et normale. D’autre part, il n’y a pas que les angines polymicrobiennes qui puissent être malignes, toxiques, hypertoxiques; je citerai dans le courant de cette étude des angines diphthériques terribles, mortelles, qui n’étaient point polymicrobiennes, et dans lesquelles le bacille diphthérique existait à l’état de pureté (Roux, Martin).

Le mieux est donc de s’en tenir à la classification clinique : il y a des angines diphthériques franches, vulgaires, normales, et il y a des angines diphthériques malignes qui, elles, peuvent se subdiviser, bactériologiquement, en angines diphthériques à prédominance toxique et à prédominance infectieuse. Et encore même, ces deux formes cliniques, l’angine diphthérique normale

et l’angine diphthérique maligne, ne sont-elles pas toutours aussi nettement tranchées, il y a des cas mixtes et intermédiaires; parfois même la maladie débute avec des apparences de bénignité relative, et revcL après quelques jours les allures des formes les plus toxiques. Ici, comme dans toutes les maladies toxiques et virulentes, le poison et le virus ont leurs degrés et leurs surprises. Toutefois, sans altérer la vérité de la desciiption, on peut, en se conformant à l’usage établi par Trousseau, décrire séparément, comme je vais le faire, les deux variétés dont je viens d’esquisser le tableau. Commençons par l’angine diphthérique normale.

A. — ANGINE DIPHTHÉRIQUE NORMALE.

Description. — L’angine diphthérique, franche, vulgaire, celle que je continuerai à nommer avec Trousseau, angine diphthérique normale, n’épargne aucun âge de la vie; néanmoins, elle est beaucoup plus fréquente dans le jeune âge, entre trois et sept ans. Ses débuts sont habituellement insidieux et moins bruyants que ceux d’une amygdalite aiguë; elle s’installe sournoisement, la lièvre est modérée et peut tomber après trois ou quatre jours, le mal de gorge est peu intense, et c’est à peine si le sujet éprouve quelque douleur à la déglutition.

Tout cela est généralement vrai, mais que d’exceptions depuis que la bactériologie nous a appris à ne plus nous méprendre sur les allures changeantes des angines diphthériques!

Cette angine diphLhérique, normale, dont j’emprunte la description à mon illustre maître Trousseau1, débute par une rougeur plus ou moins vive du pharynx, par un gonflement des amygdales, mais plus souvent d’une seule;