Institut Pasteur, 189i, p. to

emporte les malades en les empoisonnant à la façon des maladies septiques, sera le fait exceptionnel.

En principe, ainsi que je le disais plus haut, toute angine diphthérique, même la plus normale en apparence, est toujours accompagnée de quelques symptômes de toxicité. Ainsi, la pâleur du visage, l’élévation de la température, la tuméfaction des ganglions cervicaux, l’albuminurie, sont autant de symptômes dus à l’absorption du poison diphthérique. Ces symptômes n’ont rien de redoutable quand ils sont modérés; ils font plus ou moins partie de la description banale d’une foule d’angines diphthériques dites normales, ils n’en assombrissent pas le pronostic.

Mais il est des cas où les symptômes toxiques et infectieux acquièrent une telle intensité, ils dominent à tel point la situation, que le malade meurt littéralement empoisonné et infecté; il meurt de la diphthérie que Trousseau nommait maligne, excellente dénomination que je lui conserverai et qui résume en elle les diphthéries dites toxiques, hyperloxiques, infectieuses que nous allons maintenant étudier. Les exemples suivants montreront quelle peut êlre l’évolution rapide et même foudroyante de cette diphthérie maligne :

Description. — Un de nos très regrettables confrères des hôpitaux, dit Trousseau, Walleix, donnait ses soins à une enfant atteinte d’angine diphthérique qui n’avait rien de très grave et qui guérit. En examinant, un jour, la gorge de l’enfant, Walleix reçut dans la bouche un peu de salive lancée dans un effort de toux. Il gagna la maladie. Le lendemain sur l’une de ses amygdales il constatait l’existence d’une petite concrétion pelliculaire : la fièvre survint. Au bout de quelques heures, les deux amygdales, la luette, étaient couvertes de fausses membranes. Bientôt une sécrétion abondante, d’un liquide séreux, s’écoulait du nez; les ganglions du cou, le tissu cellulaire de cette région et de la partie inférieure de la mâchoire, se tuméfiaient considérablement; il y eut du

délire, et en quarante-huit heures Walleix mourait sans avoir présenté le moindre accident du côté du larynx.

Un autre de nos confrères des départements voit un enfant malade de diphthérie et de croup, il est obligé de recourir à la trachéotomie. Pendant l’opération, le sang nui s’engage dans la trachée fait craindre la suffocation; notre imprudent confrère, effrayé, applique sa bouche sur la plaie du cou pour aspirer le liquide qui s épanché dans la trachée; il s’inocule la maladie; quarante-huit heures après, comme Walleix, il mourait d’angine diphtlie-

rique maligne. ....

Que de lamentables histoires a ajouter a celles-ci : Henri Blache est placé auprès d’un enfant auquel on venait de faire la trachéotomie. A la fin de la troisième nuit, il éprouve un léger mal de gorge et revient chez son père, auquel il se plaint. On constate alors une fievre très vive et des fausses membranes sur les amygdales. En quelques heures le gonflement du cou devient énorme, un écoulement nasal s’établit et est incessant ; a la fin du premier jour le délire s'allume, soixante-douze heures après l’infortuné malade succombe a cette diphthcrie maligne, sans avoir présenté le moindre symptôme du

côté °des voies respiratoires. ... ..

H y a quelques années, M. Potam m avait prie de paitir pour Amiens, auprès d’une famille où régnait la d.phthérie Quand j’arrivai on me raconta que les deux enfants, un petit garçon et une petite fille, venaient de succomber l’avant-veille et trois jours avant a l’angine diphthérique. La mère de ces deux enfants avait été prise la veille au matin de mal de gorge, d’abattement et d une véritable prostration. Quand je l’examinai, j eus d emblée la plus mauvaise impression. Le teint était d’une pâleur cadavérique, les lèvres étaient bleutées, le pouls était déplorable, les ganglions cervicaux et le tissu cdlulaire f maient un empâtement cervical généralisé les urines étaient très albumineuses; la gorge était tap.ssée de membranes diffluentes et fétides; par le nez s écoula

un liquide sanieux. Celte pauvre malade avait conservé toute sa lucidité, mais, sentant ses forces défaillir, elle ne se faisait aucune illusion sur sa situation. « Quoi que vous fassiez, me dit-elle, je vais succomber à la maladie qui vient de tuer mes deux enfants. » Elle ne disait que trop vrai; elle mourut le lendemain dans la matinée, ses voies respiratoires n’ayant même pas été effleurées par la diphthérie.

Cette diphthérie maligne, à forme foudroyante, est heureusement fort rare; dans d’autres cas la marche en est plus lente, la maladie met huit, dix jours à parcourir son évolution. En voici un exemple que j’emprunte à la Clinique de Trousseau : c’était une enfant de 12 ans; elle avait été prise trois jours auparavant d’une angine peu intense. On conduisit 1 enfant à 1 hôpital. Dès le premier examen, on était frappé de l’horrible fétidité de l’haleine. On constatait, sur le voile du palais, une couenne diphthérique d’aspect putrilagineux qui occupait le fond de la gorge. La tuméfaction des ganglions cervicaux et maxillaires était considérable du côté droit. Cet engorgement ganglionnaire qui avait fait, dès le début, porter un pronostic grave, était encore plus considérable les jours suivants et comprenait le tissu cellulaire des régions cervicale et sous-maxillaire. De plus, il était survenu un phénomène plus alarmant encore : c’était une rougeur érysipélateuse de la peau comme s’il eût existé un phlegmon profond dans ces parties. Dès le troisième jour on avait constaté un coryza diphthérique de mauvais augure avec épistaxis très abondantes.

En présence de ces symptômes redoutables, et bien que la respiration restât parfaitement pure, ou porta le plus sombre pronostic. L’événement ne justifia que trop les prévisions. La petite malade se refroidit comme se refroidissent les cholériques. Elle avait de la tendance aux lipothymies, son pouls était d’une excessive faiblesse et d’une extrême lenteur. Sa respiration restait libre et les voies respiratoires ne furent en rien atteintes par la

diplilhéric. On lutta en -vain, pour lui faire avaler quoi que ce lût et pour vaincre son dégoût insurmontable. Quoique l’engorgement ganglionnaire fût notablement diminué; quoique la diphtbérie nasale elle-même eût en partie cédé, quoique, enfin, la rougeur érysipélateuse eût elle-même disparu, quoique, eu égard aux manifestations locales, il y eût une amélioration trompeuse, l’enfant mourait, vers le dixième jour de sa maladie, « empoisonnée par le venin diphthérique qui l’avait infectée ». Elle mourait dans une syncope, en se retournant et refusant à la religieuse la boisson qu’on lui présentait. Elle mourait comme meurent souvent les malades atteints de la diphthérie maligne. .

Dans d’autres circonstances, le tableau de la diphthérie maligne n’est pas aussi complet que chez celte dernière malade : ainsi on peut n’observer ni l’horrible fétidité de l’haleine ni l’empâtement du tissu cellulaire du cou, ni la teinte érysipélateuse sur laquelle Trousseau, après Borsieri, a si justement insisté; et malgré l’absence de ces symptômes il suffit de constater l’excessive pâleur du teint, la mauvaise qualité du pouls, le refus obstine des malades aux aliments et aux boissons, la diarrhée, l’albuminurie intense et précoce, l’affaiblissement rapide, la tendance à la défaillance, il suffit, dis-je, de constater ces symptômes pour reconnaître la diphthérie maligne et pour porter le plus grave pronostic, bien que les voies respiratoires soient absolument libres.

C’est, le moment de se demander comment les études bactériologiques actuelles expliquent ces diphthéries malignes que la clinique avait si bien étudiées.

A. — Diplilhéric maligne purement toxique. Dans quelques circonstances les accidents graves ou mortels ne sont imputables qu’à la toxine de la diphthérie sans adjonction d’aucun autre microbe : Roux et Versm dans leui mémoire de 1888 en rapportent une demi-douzaine de cas. Les observations 1, 111, V, VI, VIII, X, concernant des petits malades et qui ont presque tous succombé a des

angines toxiques, ne présentent à l’examen bactériologique que des cultures pures de bacilles diphtheriques, monomicrobiennes, sans adjonction d’autres microbes.

Martin, dans son travail de 1892, a réuni 28 cas d’angine diphthérique toxique, mortelle, dans lesquels l’examen bactériologique n’a démontré que 1 existence de colonies diphthériques pures, nombreuses, à bacilles longs et enchevêtrés, sans aucune association microbienne. Chaillou et Martin, dans leur mémoire de juillet 1894, ont recueilli 14 observations d’angines diphthériques toxiques comprenant 10 cas de mort, et, ici encore, on ne trouvait que des cultures pures de bacilles diphthériques sans aucune association microbienne. Le plus souvent on constatait en abondance le bacille long et enchevêtré.

Dans tous les cas que je viens de signaler, l’observation clinique ayant toujours été sévèrement contrôlée par l’examen bactériologique, il nous est possible actuellement de retracer le tableau clinique le plus habituel de cette angine toxique pure qui constitue l’une des variétés de l’angine maligne :

Dès le début, la température est plus élevée que dans l’angine diphthérique normale ; elle oscille entre 59 et 40°. Elle s’y maintient pendant quelques jours. C’est même un mauvais signe quand après le quatrième et. le cinquième jour de l’angine, la température ne s abaisse pas (Martin). Les modifications du pouls suivent les oscillations de la température. Les fausses membranes sont épaisses, adhérentes, d’un blanc grisâtre; elles tapissent généralement sans intervalle de muqueuse saine, les amygdales, la luette, les piliers, l’arrière-gorge. Parfois cependant les fausses membranes sont discrètes.

La tuméfaction des ganglions cervicaux est plus rapide, plus accentuée, dans la diphtherie toxique que dans la diphthérie normale ; néanmoins il est rare que la tuméfaction ganglionnaire et cervicale atteigne les proportions que nous allons signaler plus loin dans l’angine diphthérique streptococcique. ■

L’albuminurie est plus constante dans la diphthérie toxique que dans la diphthérie normale, toutefois il est rare quelle apparaisse avant le troisième jour et elle ne disparaît pas quand la maladie doit se terminer par la mort.

Le teint est plus pâle, plus plombé dans la diphthérie toxique. Les lèvres sont parfois violacées, alors même qu’il n’y a aucune menace d’asphyxie. La diarrhée est fréquente. Le dégoût des aliments et des boissons est le fait habituel. Mais ce qui domine la situation, c’est le mauvais état du sujet, la faiblesse rapidement croissante, la petitesse du pouls, la tendance à la prostration, aux défaillances et à la syncope, symptômes qui n’existent pas ou qui sont à peine ébauchés dans la diphthérie normale.

L’examen bactériologique, sans avoir bien entendu rien d’absolu, démontre néanmoins qu’aux diphthéries toxiques appartiennent les colonies nombreuses et. les longs bacilles enchevêtrés. Les bouillons de culture mis en expérience donnent également un renseignement précieux sur le degré de toxicité de la diphthérie. Un enfant atteint de diphthérie toxique, ayant succombé au collapsus et à la paralysie cardiaque, Brieger et Wassermann purent extraire du sang de cet enfant mort, une quantité de toxine diphthérique dont l’action spécifique fut démontrée par inoculation à des cobayes. Sidney Martin a obtenu les mêmes résultats.

Comparons maintenant les lésions expérimentales dues à des injections de toxine diphthérique, aux lésions qu’on retrouve chez l’individu qui a succombé à la diphthérie toxique ; elles sont en tout semblables : cœur fiasque et jaune; myocardite parenchymateuse et interstitielle*, péricardite ecchymotique, foie congestionné, dilatation des capillaires et infiltration graisseuse des cellules hépatiques'-; infiltration des tubuli consorti du rein el dita-