CHAPITRE VI

i§ 1. PÉRITONITES AIGUËS.

Je ne m’occupe dans ce chapitre que des péritonites aiguës non tuberculeuses, me réservant d’étudier dans un autre chapitre les différentes formes de la péritonite tuberculeuse. Mais avant d’entreprendre l’exposé de ces questions, je crois utile de rappeler sommairement les notions anatomiques dont la connaissance est indispensable à l’étude des maladies du péritoine.

Gomme toute séreuse, le péritoine présente un feuillet

pariétal et un feuillet viscéral. Le feuillet pariétal est plus résistant et plus épais; il est doublé d’un tissu cellulaire qui joue un rôle important dans certaines régions. Ce tissu cellulaire est Lâche à la paroi abdominale antérieure, où il constitue le fascia propria, il est abondant au niveau des fosses iliaques et du petit bassin, où il s enflamme assez facilement, plus abondant encore au niveau des reins, où son inflammation constitue la périnéphrile. Le feuillet pariétal se sépare assez facilement du diaphragme, et plus aisément des autres régions que je viens d’énumérer.

Le péritoine viscéral est mince et transparent : il est si intimement uni à certains viscères (rate, foie, ovaire) qu’il fait pour ainsi dire partie de leur structure; ailleurs il est séparable en un mince feuillet (estomac, intestins).

Le péritoine forme dans la cavité abdominale trois espèces de replis :

1° Il y a des replis qui vont des parois postérieures de l’abdomen aux organes digestifs; on leur a donné le nom de l’organe auquel ils s’insèrent, en le faisant précéder du mot méso. Ainsi ont été créées les dénominations de méso-côlon, méso-rectum, mésentère.

2° Il y a des replis qui vont des parois de l’abdomen aux organes autres que le tube digestif; on leur a donné le nom de ligaments : ligament coronaire, ligaments triangulaires droit et gauche qui vont au foie, ligaments larges qui vont à l’utérus.

5° H y a des replis qui s’étendent d’un viscère à un autre viscère; ils sont au nombre de trois et se nomment épiploons (eut « Xéw, je flotte au-dessus). Ce sont le petit épiploon ou épiploon gaslro-liépalique qui rattache l’estomac au foie; le grand épiploon ou épiploon gastrocolique qui rattache l’estomac au côlon transverse, l’épiploon gastro-splénique qui va de l’estomac à la rate.

Tous les replis du péritoine sont formés par les deux feuillets de la séreuse adossés. Entre les feuillets il y a

du lissu cellulo-graisseux dans lequel rampent les vaisseaux et les nerfs.

A l’état normal, la cavité péritonéale ne contient aucun microbe.

Ces quelques notions étant posées, abordons l’histoire des péritonites aiguës.

Étiologie. — Les péritonites aiguës sont tributaires d’un grand nombre de microbes ; je signalerai en premier lieu les microbes pyogènes ordinaires, streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, puis le coli-bacille et les microbes de la putréfaction. Ces divers agents peuvent être plus ou moins isolés, plus ou moins associés. La cavité péritonéale étant amicrobienne à l’état normal, par quelles voies pénètrent ces différents agents des péritonites? C’est ce que nous allons examiner : Infection péritonéale puerpérale. — La cavité utérine, à l’état normal, ou après l’accouchement, ne contient pas de microbes ; le vagin à l’état normal ne contient pas de streptocoques ; par conséquent, les agents habituels des péritonites puerpérales, le streptocoque pyogène, identifié au streptocoque de l’érysipèle (Widal), la bactérie pyogène (Clado et Albarran) identifiée au coli-bacille, doivent avoir été transmis à la femme par l’accoucheur, par les instruments, par les linges, par les objets de pansement, par les manœuvres abortives ou par un érysipèle. Une fois dans la place, les microbes suivent 11 fois sur 12 (AVidal) la voie des vaisseaux lymphatiques et dans quelques cas la voie muqueuse de la trompe.

Au nombre des péritonites spéciales à la femme, je citerai les inflammations consécutives à la rupture dans le péritoine de salpingites suppurées, à la condition que le pus contienne des microbes vraiment pyogènes. La salpingite consécutive à la blennorrhagie ne peut provoquer de péritonite, que si d’autres microbes viennent s’associer à l’infection blennorrhagique, car le diplocoque de Neisser, redoutable pour les muqueuses, n’a pas

la même action sur les séreuses ; néanmoins la blennorrhagie lournit un appoint dont l’importance a été nettement démontrée par mon interne, M. Charrier*.

Infection péritonéale par perforations d’organes. — Dans ce groupe rentrent les péritonites consécutives à la perforation de l’estomac (ulcère, cancer) à la perforation de l’intestin (ulcus du duodénum, ulcérations typhoïdes et tuberculeuses), à la perforation de l’appendice cæcal, à la perforation de l’intestin suite de hernies et de plaies. Ces différentes perforations n’ont pas la même importance pathogénique ; ainsi les perforations de l’estomac sont moins graves, parce que le suc gastrique est un mauvais milieu pour les microbes pathogènes (Straus) ; les perforations intestinales sont plus graves parce qu’elles laissent passer dans le péritoine les microbes contenus dans l’intestin, entre autres le coli-comune, le vibrion septique, le staphylocoque.

Dans ce groupe rentrent les péritonites consécutives à la perforation des voies biliaires. La bile par elle-même est inoffensive et stérile2 et le passage de la bile aseptique dans le péritoine ne détermine pas de péritonite, mais une péritonite aiguë se déclare, si la bile était contaminée de microbes pathogènes (rupture de la vésicule biliaire ou du canal cholédoque, obturation calculeuse).

Même remarque pour l’urine. L’urine physiologique est inoffensive pour le péritoine comme pour tous les tissus, parce qu’elle ne contient pas de microbes, mais que. les voies urinaires soient infectées par le streptocoque pyogène ou par le coli-bacille et la perforation de la vessie, du bassinet, sera suivie d’une péritonite mortelle.

Infection péritonéale tributaire de collections purulentes — A cette catégorie appartiennent les péritonites consécutives au voisinage ou à la rupture des suppurations péri-rénales (Albarran), des abcès du foie, des phlegmons

1. De la péritonite btennorrhagique chez la femme. Th. de Paris,