Dupré. Les infections biliaires. Th. de Paris

iliaques, des phlegmons de la paroi abdominale, des pleurésies purulentes, etc.

Infections péritonéales à distance. — Dans quelques cas, une péritonite à streptocoques ou à pneumocoques se déclare, alors que les foyers purulents générateurs sont fort éloignés; il est probable alors que les agents pathogènes suivent la voie des vaisseaux sanguins.

Description. — Les symptômes de la péritonite sont différents suivant la cause qui lui a donné naissance : je décrirai trois types principaux qui répondent à peu près aux tableaux cliniques de la péritonite aiguë.

a. Dans un premier type, la péritonite éclate brusquement. Elle est franchement aiguë ou même suraiguë quand elle succède à un traumatisme, à la perforation d’un organe (ulcère de l’estomac, de l’appendice iléo-cæcal,du duodénum)1, à l’ouverture d’une poche purulente, à la rupture du bassinet ou de la vessie. Elle est un peu moins brusque au cas d’infection puerpérale. Une douleur violente, avec ou sans frissons, ouvre la scène; la douleur, d’abord localisée, s’étend rapidement à tout l’abdomen ; elle est aiguë, terrible, intolérable; le moindre mouvement, le contact des couvertures, la toux, le hoquet, le vomissement, les contractions intestinales, tout exaspère la douleur. La fièvre est vive et la température s’élève à 40 degrés sans presque de rémission au matin.

En peu de temps le ventre est tendu, ballonné, et le météorisme devient excessif. Généralement il se forme du liquide dans le péritoine. Le hoquet est fréquent; les vomissements se répètent à intervalles plus ou moins rapprochés; les matières vomies sont d’abord muqueuses, puis elles deviennent bilieuses, et le malade vomit, au milieu d’efforts et de terribles souffrances, des jets de liquide amer et verdâtre ( vomissement porracé). La constipation est la règle, la dysurie est fréquente, les urines sont rares.

1. Bucquoy. Ulcère simple du duodénum (Arch. de méd., juin 1S87,

Les symptômes généraux acquièrent rapidement une notable intensité; dès le deuxième, troisième, quatrième jour, le pouls devient très fréquent, filiforme, la langue est sèche et fendillée, la soif est vive ; la face est amaigrie, grippée, le nez est froid et effilé, les yeux sont excavés, la prostration est excessive, les extrémités se refroidissent, la respiration est courte et saccadée, la voix grêle et cassée, le collapsus est imminent.

Lorsque la terminaison doit être fatale, tous ces symptômes s’accentuent, excepté la douleur qui s’amende ou qui disparaît. Les malades ayant conservé leur intelligence se félicitent de cette disparition de la douleur, mais habituellement cette accalmie est le prélude de la mort, et les malheureux, suivant l’expression de Grisolles, meurent en parlant. Dans cette variété de péritonite, la guérison est l’exception (à moins que la chirurgie intervienne rapidement); la mort peut survenir dès le troisième ou le quatrième jour dans certains cas de perforation ; il est rare qu’elle n’ait pas lieu avant le douzième ou le quinzième jour. Dans quelques circonstances, surtout chez les enfants, la suppuration péritonéale se fraye une issue à travers la cicatrice ombilicale, du douzième au trentième jour, et la guérison en est la conséquence.

b. Dans un deuxième type, il s’agit bien encore de péritonite aiguë généralisée, mais l’accident se déclare chez des sujets déjà fort malades, atteints de tuberculose, de fièvre typhoïde, de dysenterie, etc., et à une époque où ils peuvent être dans un état de prostration, d’anéantissement ou d’adynamie voisin du collapsus. En pareil cas, surtout chez les typhiques, les symptômes d’invasion sont peu accusés, les réactions sont moins vives, la douleur, le hoquet, les vomissements n’ont pas l’intensité que nous avons observée dans le type précédent; la chute brusque de la température et le météorisme abdominal sont les symptômes dominants de la péritonite. Dans la fièvre typhoïde notamment, la perforation intestinale s’annonce par une chute de la température, qui de 40 degrés

tombe à 37 ou à 56 et même au-dessous; j’ai plusieurs fois constaté ce fait.

c. Dans un troisième type, les différents symptômes de la péritonite sont à l’état d’ébauche, et ce qui domine c’est 1 ’élat général du sujet, c’est la tendance rapide à Valgidilé, au collapsus, à la syncope. En effet, la mort arrive, moins par péritonite que par péritonisme, mot créé par Gubler et qui s’adresse surtout aux troubles nerveux dont l’origine est dans l’altération du système sympathique abdominal.

Péritonites partielles. — Les péritonites partielles ont pour siège de prédilection les fosses iliaques et la région péri-utérine. Elles n’ont ni l’acuité, ni l’intensité, ni la gravité des péritonites généralisées. Elles aboutissent souvent à une formation purulente dans l’une des régions que je viens signaler; le palper abdominal, le toucher vaginal et rectal aideront au diagnostic de ces péritonites partielles.

Péritonites chroniques. — La péritonite généralisée passe bien rarement à l’état chronique; la chronicité s’observe plutôt avec les péritonites partielles (adhérences, indurations, abcès) et avec les péritonites tuberculeuses et cancéreuses, que nous étudierons dans les chapitres suivants.

Diagnostic. — Plusieurs maladies ont un début, qui n’est pas sans analogie avec l’invasion de la péritonite aiguë. Les coliques hépatiques, les coliques néphrétiques, les coliques de plomb, éclatent souvent au milieu de douleurs violentes et de vomissements; mais leur apparition soudaine se fait sans fièvre, et le siège de la douleur ainsi que ses irradiations diffèrent des douleurs de la péritonite. L’occlusion intestinale, à début brusque, ressemble au premier abord à la péritonite aiguë, mais il y a dans l’occlusion intestinale un arrêt complet au cours des matières et des gaz, ce qui n’a pas lieu dans la péritonite. *

Anatomie pathologique. — A l’autopsie d’un individu

mort de péritonite aiguë, on trouve le péritoine injecté, épaissi, infiltré de pus. L’infillration fibrino-purulente existe dans les mailles du grand épiploon et des méso, dans le tissu conjonctif de la séreuse et à sa surface. Des adhérences fibrineuses se produisent rapidement entre les anses intestinales, entre les différents organes de l’abdomen et entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral. Le grand épiploon est épaissi, vascularisé, adhérent à l’intestin et à la paroi abdominale. Les fausses membranes sont fibrineuses, molles, infiltrées de pus. Les anses intestinales sont distendues par les gaz, leurs parois sont ramollies, la muqueuse est couverte d’un mucus puriforme. On trouve dans la cavité péritonéale une quantité de liquide fibrino-purulent, qui ne dépasse pas quelques centaines de grammes, et dans lequel nagent des flocons fibrineux. A ces lésions il faut ajouter les altérations de l’organe qui ont provoqué la péritonite.

Traitement. — Le traitement médical de la péritonite aiguë est fort limité. On combat la douleur et les contractions intestinales au moyen d’injections sous-cutanées de morphine; on évite tout ce qui peut occasionner les mouvements de l’intestin, on applique sur le ventre des compresses glacées, on donne à prendre au malade quelques fragments de glace et c’est tout. Le vrai traitement, le traitement efficace est chirurgical; la chirurgie antiseptique peut tout oser et tout espérer : on ouvre l'abdomen, on fait la toilette du péritoine, on suture l’intestin s’il y a lieu, et si l’on n’a pas perdu un temps précieux à faire usage des moyens médicaux trop souvent inutiles, on a des chances sérieuses de sauver le malade. Ces chances diminuent si la péritonite est due à une perforation intestinale survenant dans le cours d’une fièvre typhoïde ou d'une tuberculose.