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est le milieu d’une ligne qui joindrait l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure. Je conseille de pratiquer la ponction avec un trocart de petite dimension, préalablement stérilisé. Une fois la ponction pratiquée, on adapte à la canule de ce trocart un tube en caoutchouc qui pend jusque dans le vase destiné à recevoir le liquide, et qui par son rôle de siphon vide le liquide péritonéal d’une façon lente et continue. Cette opération, toute bénigne qu’elle est, était autrefois suivie de quelques accidents, les uns immédiats, tels que la syncope, les autres tardifs, tels que la péritonite, l’érysipèle, l’inflammation débutant par l’orifice cutané de la plaie et se propageant jusqu’au péritoine. J’ai la conviction que ces accidents sont toujours évités si l’on pratique la paracentèse abdominale avec un trocart de petite dimension et rendu aseptique. Avec un gros trocart, l’opération est plus vite terminée, j’en conviens, mais c’est au détriment du malade, car l’écoulement rapide du liquide entraîne plus facilement la syncope, la plaie reste plus facilement béante et fistuleuse, et une infection secondaire, faute de soins, se propage plus aisément de l’orifice cutané à l’orifice péritonéal.

L’opération terminée, on fait le pansement. Le malade doit rester pendant quelques heures couché sur le dos, ou incliné du côté opposé à la ponction. Cette position du malade a pour but d’empêcher le suintement qui pourrait se produire par la petite ouverture de la plaie si le malade s’inclinait du côté de la ponction.

L’évacuation de l’ascite donne au malade un très grand soulagement, mais le plus souvent l’ascite se reproduit après quelques jours ou quelques semaines ; on recommence alors l’opération dès qu’on la juge nécessaire. Cependant il est des cas où, après une, deux, trois ponctions, l’ascite ne réparait pas ; il y a même des cas où le malade s’améliore au point que la guérison semble possible. Cette question de la disparition définitive de l'ascite et de la curabilité de la cirrhose a été agitée à la Société

médicale des hôpitaux*. Plusieurs d’entre nous ont cité des laits favorables à cette opinion. Je pense qu’il faut diviser ces faits en deux catégories. Dans une première catégorie, le malade est atteint d’ascite et de quelques symptômes qui font supposer l’existence d’une cirrhose; on pratique la ponction, le liquide ne se reproduit pas et le malade est indéfiniment amélioré. Mais il se pourrait fort bien que ce malade, qui avait les apparences d’un cirrhotique, fût atteint, soit d’ascite non cirrhotique, d’ascite associée à ces péritonites latentes qui ne sont pas rares chez les alcooliques. Il ne faut donc pas mettre tous les cas de guérison d’ascite à l’actif de la cirrhose. Mais, dans d’autres cas, les symptômes de la cirrhose sont si évidents que le diagnostic clinique équivaut à un diagnostic anatomique. Eh bien, chez quelques-uns de ces malades, l’ascite associée à une cirrhose du foie a définitivement disparu à la suite des ponctions. Ces cas heureux existent surtout dans les formes hypertrophiques de la cirrhose alcoolique, qui vont maintenant nous occuper.

CIRRHOSE ALCOOLIQUE HYPERTROPHIQUE*.

La cirrhose alcoolique hypertrophique ne forme pas une entité morbide nettement définie. Entre la cirrhose alcoolique à foies petits, atrophiés et à foies volumineux, il y a place pour une foule d’intermédiaires. Néanmoins, la clinique nous apprend que le gros foie alcoolique reste gros après la guérison de l’ascite, et l’expérimentation nous enseigne que les urines habituellement hypertoxi-

1. Bull, de la Suc. méd. des hôpit., juillet 1886. — Coulray de Pradel. Thèse de Paris, 1886. — Hanot. Arch. de méd., nov. 1886. Cil-

bert. Gaz. hebd., 19 avril 1890.

2. Hanot et Gilbert. Delà cirrhose alcoolique hyperlrophicnie Soc

med. des hop. , 23 mai 1890. 1 2 " aoc'

ques et convulsivantes au cas de cirrhose atrophique, ont une toxicité normale au cas de cirrhose alcoolique hypertrophique.

Si l’existence d’une hypertrophie initiale dans la cirrhose atrophique n’est pas improbable, elle peut être considérée comme exceptionnelle. Lorsque, chez des alcooliques accusés de cirrhose, le foie est hypertrophié, on assiste, en général, à l’une des évolutions suivantes : ou bien l’organe se rétracte et reprend son volume normal, ou bien il conserve ses dimensions exagérées. Dans ce dernier cas, la cirrhose alcoolique hypertrophique est constituée (llanot et Gilbert).

Les symptômes initiaux aussi bien que l’étiologie ne diffèrent en rien de ceux de la cirrhose vulgaire. Plus tard, à sa période d'état, la cirrhose hypertrophique, comme l’atrophique, peut être latente ou fruste, sans symptômes cardinaux tels que la circulation collatérale ou l’ascite. Elle peut être achevée et riche en symptômes. « Les troubles dyspeptiques, le changement de coloration des fèces, les modifications physiologiques et chimiques de l’urine, la teinte jaunâtre des téguments, l’apparition de varicosités et de nævi vasculaires, les hémorrhagies par diverses voies, et particulièrement les épistaxis et les gastrorrhagies, l’ascite, la dilatation des veines sous-cutanées abdominales, les varices hémorrhoïdales, la splénomégalie, la diminution des forces et de l’embonpoint, appartiennent également aux formes hypertrophique et atrophique de la cirrhose alcoolique » (llanot et Gilbert).

La dilatation des veines sous-cutanées abdominales est assez souvent faible ou même parfois nulle. Elle ne présente que par exception un grand développement.

Le foie dépasse le rebord costal de plusieurs travers de doigt; il est ferme, son rebord est mousse et sa surface est parfois hérissée d’inégalités. Son diagnostic est à faire avec le foie syphilitique, le foie paludéen et graisseux.

La connaissance de la cirrhose alcoolique hypertro-

phique est surtout intéressante au point de vue du pronostic. On sait que dans ces derniers temps la curabilité de la cirrhose a été à l’ordre du jour; or les deux tiers des cas publiés de cirrhoses améliorées ou guéries se rattachent à la forme que nous étudions (cas de Troisier, deSemnola, Dujardin-Beaumetz, Bouchard, Proust, Rendu, Gaucher, Millard, Dieulafoy, Lancereaux). L’ascite rétrocède, les veines sous-cutanées et hémorrhoïdales s’affaissent. Le foie peut se rétracter, mais le plus souvent incomplètement. M. Millard a cité un cas où la rate ellemême s’était rétractée. 11 faut savoir que souvent la i curabilité est seulement passagère et que l’ascite peut reparaître sous l’influence d’excès alcooliques. Enfin, il est des cas où la cirrhose avec gros foie peut entraîner la mort à la façon de la cirrhose atrophique.

Les caractères anatomiques sont les suivants. Le poids du foie peut varier entre 2 et 3 kilos; ses bords sont mousses, sa couleur est jaune rosé. Sa surface, après arrachement de la capsule de Glisson, est hérissée de saillies inégales, mais moins nombreuses que dans la cirrhose atrophique. La surface de section est plus lisse que celle de la cirrhose de Laënnec, mais se montre divisée en granulations jaunâtres par des anneaux fibreux rosés. « Les anneaux cirrhotiques contiennent la totalité des espaces portes et la majorité des veines du système sushépatique. » Le tissu scléreux est sillonné d’angiectasies capillaires et de néo-canalicules biliaires.

La cirrhose alcoolique hypertrophique est donc comme la cirrhose atrophique une sclérose annulaire et péri-veineuse. Où donc chercher la raison de l’hypermégalie du loie? Peut-être dans les nombreuses angiectasies capillaires qui sillonnent les anneaux fibreux, peut-être encore dans l’hypertrophie des cellules hépatiques, qui tendent à l’orientation concentrique que l’on observe dans l’hépatite nodulaire. '

La première condition du traitement est la suppression de l’alcool. Le régime lacté, les iodures. le calomel, les

diurétiques, l’hydrothérapie, peuvent opérer la guérison et amener la rétrocession de l’ascite.

Cette cirrhose hypertrophique est de même nature que la cirrhose atrophique. Toutes deux ont même étiologie, l’alcoolisme; elles sont reliées par des cas intermédiaires et peuvent être considérées comme les deux types extrêmes d’une même série, celle des cirrhoses alcooliques bi-veineuses. Dans cette série, une place à part doit être réservée désormais à la cirrhose alcoolique avec hypertrophie en raison du pronostic spécial qu’elle comporte.

§ 6. CIRRHOSES HYPERTROPHIQUES.

La cirrhose hypertrophique biliaire, qui fera l’objet du chapitre suivant, ne résume pas, il s’en faut, toute l’histoire des cirrhoses hypertrophiques. En dehors de la cirrhose hypertrophique biliaire, il y a d’autres variétés de foies hypertrophiés, avec ou sans ictère, qui méritent, elles aussi, de nous arrêter, et que je vais esquisser dans les exemples suivants :

1° Il y a d’abord une cirrhose hypertrophique paludéenne dont le type est réalisé dans l’intoxication palustre, bien étudiée par MM. Kelsch et Kiener *. Ils ont constaté dans le foie d’individus morts de fièvre pernicieuse, « que non seulement les vaisseaux portes et les capillaires des îlots charriaient des globules blanc pigmentés, mais que les cellules endothéliales de ces vaisseaux contenaient aussi du pigment noir. Chez les malades qui succombent à la suite de lièvres intermittentes de longue durée, ou avec la cachexie palustre, ces auteurs ont vu les différentes formes de cirrhose, généralement avec une hypertrophie

1. Kiener et Kelsch. Affect, paludéennes du foie (Arcfi. de physiol., 1878 et 1879). — Sabourin. Hépatite parcnchym. nodulaire (Arch. de physiol., nov. 1880, p. 925).

du foie, avec les lobules affectés d’hépatite parenchyma-* teuse nodulaire, avec les noyaux d’adénome en même temps qu’avec la pigmentation plus ou moins marquée du tissu conjonctif de nouvelle formation et des cellules hépatiques » (Cornil et Ranvier).

2° Il y a une cirrhose alcoolique hypertrophique, bi-veineuse, que je viens de décrire au chapitre précédent.

3° La dégénérescence graisseuse du foie avec augmentation du volume de l’organe est parfois accompagnée de lésion cirrhotique qui permet de décrire une variété de cirrhose hypertrophique graisseuse '. Cette variété s’observe surtout chez les alcooliques, ou chez des individus qui sont à la fois alcooliques et tuberculeux, que ce soit l’un ou l’autre de ces deux états qui ait ouvert la scène morbide*. Je n’insiste pas plus longuement sur cette variété, qui sera décrite à l’un des chapitres suivants avec le gros foie tuberculeux.

4“ La dégénérescence amijloïde du foie, avec ou sans syphilis antérieure, sera étudiée plus loin. Elle est parfois associée à un certain degré de cirrhose qui fait de cette lésion une variété de cirrhose tantôt hypertrophique tantôt atrophique. 4 ’

5° On trouve chez quelques malades atteints de diabète sucré une cirrhose à caractères spéciaux 3. Cette cirrhose est presque toujours hypertrophique, l’atrophie est l’exception. Les diabétiques atteints de ces cirrhoses ont de la mélanodermie, d’où la dénomination de diabète bronzé. Le foie est gros, dur, granuleux, d’un rouge brun. L’examen histologique montre « une pigmentation brunâtre des cellules et l’existence d’une cirrhose où le tissu conjonctif se pigmente lui-même ».

1. Hutinel. Franc, médic., 1881, n" 30 et suiv. de physiol., juillet 1883.