Hanoi cl Gilbert. Études sur les maludies du fuie

cylindriques, l'encéphaloïde, le squirrhe, le carcinome hématode, colloïde et mélanique, suivant cette règle absolue qu’un cancer secondaire représente toujours le type du cancer primitif qui lui a donné naissance. De toutes ces productions cancéreuses, la forme encéphaloïde et l’épithéliome à cellules cylindriques sont les plus fréquentes *.

Étudions successivement les cancers secondaires, le cancer primitif, et discutons la question si controversée de l’adénome.

a. Cancers secondaires. — Je viens de dire que l’épithéliome à cellules cylindriques est une des tumeurs malignes les plus communes du foie; la raison en est bien simple, puisque cette variété de tumeur a pour lieu d’origine l’estomac, l’intestin, les canaux biliaires, dont les muqueuses sont munies d’épithélium cylindrique, et a pour moyen de transport les veines portes qui vont de ces organes au foie. Histologiquement, l’épithéliome cylindrique diffère des carcinomes encéphaloïde et colloïde avec lesquels on les confondait autrefois; il en diffère par ses cavités tubaires ou irrégulières, tapissées de cellules cylindriques et siégeant au milieu d’un stroma fibreux, embryonnaire ou muqueux, mais à l’œil nu, « cet épithéliome présente tout à fait la même disposition, la même dissémination, le même aspect que le carcinome encéphaloïde ».

Ces cancers secondaires, au lieu de former une masse considérable d’un seul bloc, comme le cancer primitif massif, se présentent sous forme d’ilols plus ou moins sphériques, mamelonnés, de toute dimension, depuis le grain de mil jusqu’à la tête de fœtus, et disséminés dans tout l’organe. Ces îlots donnent à la coupe et au raclage un suc laiteux; leur coloration blanc-jaunâtre tranche sur le fond rouge-brun du parenchyme. Les nodosités qui font saillie à la surface du foie sont souvent ombiliquées, affaissées en cupule, ce qui tient à la digénére')' 1. Cornil et Ranvier. Manuel d'Iiistol., t. II, p. 459.

cence et au ramollissement de leur partie centrale. Le ramollissement peut être assez complet pour transtormer la tumeur cancéreuse en un kyste qui devient à son tour le siège d’hémorrhagies. Ces cancers acquièrent des proportions énormes; certains ont pesé jusqu’à 10 kilos; leur développement est parfois très rapide et ils peuvent n’avoir pour origine qu’une ulcération cancéreuse de l’estomac à peine large comme une pièce de cinq francs.

Le cancer mélanique atteint lui aussi un très grand développement; on l’observe surtout à la suite du saicome mélanique de la choroïde; il n est pas bosselé comme l’encéphaloïde, et le tissu hépatique est infiltré de pigment noir.

En étudiant au microscope les lésions cancéreuses, on voit que tous les éléments qui composent le lobule hépatique, cellules, vaisseaux, canaux biliaires, tissu conjonctif, sont atteints par le cancer. Étudions la zone hépatique voisine du cancer, celle qui sert pour ainsi dire de tissu de transition, nous voyons que les cellules hépatiques sont délormées, fusiformes, hypertrophiées, gonflées par des accumulations de protoplasma; le tissu conjonctit interlobulaire perd son apparence fibreuse et s’infiltre de noyaux embryonnaires; les ramifications de la veine porte et de l’artère hépatique, qui entourent le lobule, s’épaississent, leur paroi s’infiltre d’éléments cancéreux, l’endothélium du vaisseau est envahi à son tour, et il se produit dans la lumière même du vaisseau des bourgeons cancéreux. Les canalicules biliaires sont envahis par un mécanisme analogue, leur calibre est augmenté et leurs parois sont infiltrées d’éléments cancéreux. Le môme processus peut atteindre des branches plus volumineuses de la veine porte, dont les parois s’ulcèrent; « il serait faux de dire que le carcinome voisin de la veine a perforé sa paroi et s’est ouvert dans la veine, c’est le bourgeon carcinomateux des parois de la veine qui s’est ulcéré » (Corail et Ranvier). Quant à savoir quel est l’élément du foie qui est le premier atteint

par le cancer, est-ce l’élément glandulaire (Rokitansky, Lancereaux), est-ce l’élément conjonctif? (Virchow, Vulpian). Les deux opinions sont admissibles, bien que l’origine épithéliale paraisse aujourd’hui démontrée. Ce qui est certain, c’est que les vaisseaux portes et les vaisseaux biliaires jouent un rôle considérable dans le transport à distance et dans la dissémination du cancer.

b. Cancer primitif. — Le cancer primitif est beaucoup plus rare que le cancer secondaire. Dans quelques cas il revêt la forme nodulaire habituelle au cancer secondaire, mais le plus souvent il mérite la dénomination de cancer massif, parce qu’il est constitué par une masse uniforme. Quand la masse cancéreuse n’arrive pas jusqu’à la surface de l’organe, le cancer est dit en amande. Le foie atteint de cancer massif n’offre pas à l’extérieur les bosselures et les déformations du cancer secondaire, sa surface et sa forme restent normales, mais son hypertrophie est telle, surtout au lobe droit, qu’il peut atteindre le poids de 15 à 18 livres. Par la section, on voit que le foie est transformé en une masse molle ou lardacée donnant par le raclage un pqu de suc cancéreux. La surface de section est grisâtre ou jaunâtre et le centre du cancer n’est presque jamais ramolli, tandis que le ramollissement est fréquent dans les nodosités du cancer secondaire. Dans quelques cas, autour du cancer massif gravitent quelques nodosités.

Les conduits biliaires extra-hépatiques et les gros troncs artériels et veineux sont indemnes. La périhépat ile, frequente dans le cancer secondaire, dont les nodosités sont si souvent superficielles, est rare dans le cancer massif. Ici comme dans le cancer secondaire, on constate la dégénérescence cancéreuse des ganglions du bile, des ganglions gastro-hépatiques, péri-pancréatiques, prévertébraux et médiastinaux, auxquels se rendent es lymphatiques du foie. Des embolies spécifiques peuvent suivre la voie des veines sus-hépatiques et ensemencer le cancer dans les poumons.

A première vue, le cancer massif a le plus souvent l’aspect de l’encéphaloïde avec ou sans foyers hémorrhagiques. A l’examen histologique on voit qu’il rentre dans la classe des cancers épithéliaux. Le cancer primitif du foie revêt deux formes principales : épithéliome alvéolaire et épithéliome trabéculaire. Ces deux formes peuvent se combiner et réaliser la forme trabéculo-alvéolaire, mais, dans la grande majorité des cas, l’épithéliome alvéolaire est la forme du cancer primitif, massif ou nodulaire, tandis que l’épithéliome trabéculaire est la forme du cancer primitif avec cirrhose.

c. Adénome et cirrhose. — En décrivant la cirrhose veineuse alcoolique du foie, j’ai dit qu’on peut rencontrer dans les foies cirrhosés des productions adénomateuses, discrètes ou confluentes, parfois minimes, parfois volumineuses. Sur une coupe du foie, ces productions adénomateuses ne font pas saillie, elles ont une consistance de mastic et une coloration gris-jaunâtre parfois teintée par l’hémorrhagie. Souvent un filet d’eau peut les énucléer de la capsule qui les entoure.

Pour quelques auteurs, l’association de la cirrhose et de l’adénome du foie s’expliquerait de la façon suivante : L’hépatite interstitielle ouvrirait la scène et produirait une irritation cellulaire, une hépatite parenchymateuse qui pourrait aboutir à la formation de tumeurs épithéliales ou adénomes. Ainsi envisagé, et jusque-là, l’adénome conserverait sa signification de tumeur bénigne, à l’égal des adénomes du sein dont la dénomination est l’équivalent de bénignité. Toutefois l’adénome pourrait, d’après quelques auteurs, se transformer en carcinome, c’est-à-dire en tumeur maligne. Les preuves de cette transformation seraient tirées, non pas de la seule structure de la tumeur, car la structure d’une tumeur ne suffit pas à impliquer sa malignité; elles seraient tirées de la généralisation, de l’infection, de l’envahissement des ganglions du hile, de « la néoformation d’un tissu de cellules hépatiques à l’intérieur des vaisseaux portes,

ce qui indique que l’adénome devient infectieux1 2 ». L’adénome du foie aurait ce caractère commun avec certains adénomes du sein qui, après être restés longtemps bénins et inoffensifs, prennent les allures des tumeurs malignes. D’après M. Brissaud, la série des transformations pourrait même être plus complète : la cirrhose veineuse serait la cause première de l’adénome, et l’adénome se transformerait en carcinome, autrement dit, cirrhose, adénome et carcinome seraient les anneaux successifs d’une même chaîne pathologique*.

M. Gilbert interprète autrement l’association de l’adénome et du cancer : pour lui il ne peut être question de transformation, car adénome et cancer ne font qu’un. « L’adénome tel qu’il a été décrit par MM. Kelsch et Kiener et par M. Sabourin, ne constituant, selon nous, qu’une forme particulière de la carcinose hépatique, ne saurait subir la transformation cancéreuse3 *. »

Telle est également l’opinion de M. Ilanot : l’adénome est une variété d’épithéliome; c’est un épjthéliome trabéculaire, qu’on appelle encore adéno-carcinome et qu’on pourrait dénommer cylindrome, épithéliomc lubulé ou épitliéliomc acineux. Ainsi que je l’ai dit précédemment, dans la grande majorité des cas, l’épithéliome alvéolaire est la forme du cancer primitif, massif ou nodulaire, tandis que l’épithéliome trabéculaire est la forme du cancer primitif avec cirrhose. « Les relations de l’épithéliome trabéculaire et de la cirrhose ont été différemment comprises par les auteurs. M. Lancereaux* suppose que la cirrhose est la conséquence du développement dans le foie des nodosités néoplasiques; M. Sabourii 5, par contre, place