Dorait et Ranvier, t. II, p. U
2. Martin, Hcv. anal, el cj-ptr. sur la luit. Thèse de Paris, 1879.
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pillaires; on les retrouve aussi sur les vaisseaux lymphatiques. L’oblitération des vaisseaux sanguins joue un rôle considérable dans l’évolution des produits tuberculeux; cette capillarité oblitérante (Martin) 1 s’observe « sur les capillaires nourriciers des bronches, des artères et des parois alvéolaires ».
J’ai décrit au chapitre précédent le rôle des bacilles et leurs rapports avec les éléments de la granulation tuberculeuse, je n’y reviens pas.
In/iltration tuberculeuse. — Inflammations caséeuses. — Les granulations tuberculeuses et les tubercules miliaires ne constituent pas la lésion dominante dans les autopsies de phthisie pulmonaire ; ce qu’on voit au premier abord, c’est une substance tantôt grisâtre et demi-transparente, tantôt jaunâtre et opaque, parfois amorphe et comme infiltrée dans le tissu pulmonaire, plus souvent réunie en foyers de dimensions variables ; c’est ce que Laënnec nommait infiltration tuberculeuse, ce qu’on a nommé depuis substance caséeuse, à cause de son analogie avec le fromage (caséum). Elle est composée de cristaux de matières grasses, de cellules épithéliales et de globules lymphatiques plus ou moins dégénérés. Quelle est donc la nature et l’origine de cette substance caséeuse ?
D’une façon générale, les granulations tuberculeuses, quel que soit leur siège (plèvre, péritoine, méninges ou poumons), déterminent autour d’elles une zone inflammatoire (Hérard et Corail). Si la tuberculose se développe sur les parois bronchiques, des lésions d’endo-broncliite en sont la conséquence; si elle frappe les alvéoles pulmonaires, ces alvéoles présentent les altérations de la pneumonie catarrhale, en même temps que l'infiltration embryonnaire.
Eh bien, la substance caséeuse est-elle due à la métamorphose de produits inflammatoires vulgaires, est-elle le reliquat de broncho-pneumonies uées au contact du
t. Martin, lue. cil. ,p. 08.
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tubercule, ou bien n’est-elle pas une véritable infiltration tuberculeuse, au même titre que le tubercule miliaire et la granulation grise?
On avait fait jouer un rôle beaucoup trop considérable aux produits pneumoniques; certes, les produits d'inflammation vulgaire ne font pas défaut au milieu des lésions d’essence tuberculeuse, mais ils n’occupent qu'un rang tout à fait secondaire; les infiltrations dites caséeuses sont de véritables infiltrations tuberculeuses ayant subi la dégénérescence commune à bon nombre de productions tuberculeuses; certaines masses caséeuses ne sont autre chose qu’une agglomération de tubercules miliaires, et nous verrons du reste, au sujet des pneumonies tuberculeuses, dites caséeuses, que les infiltrations tuberculeuses, qui sont en apparence diffuses et infiltrées, sont constituées en réalité, ainsi que M. Grancher l’a si bien établi, par des agglomérations plus ou moins confluentes de produits tuberculeux. De sorte que les produits tuberculeux qui se présentent sous une forme circonscrite (granulation, tubercule miliaire) ou sous une forme en apparence diffuse et infiltrée, ne sont, en somme, que le résultat d’un processus inflammatoire spécifique, et la phthisie commune, dont nous retraçons l’histoire dans ce chapitre, reconnaît pour lésions les plus habituelles le tubercule miliaire, isolé ou aggloméré, et la bronclio-pneumonie tuberculeuse chronique.
il est à remarquer que toutes ces inflammations de nature et d’origine tuberculeuses sont destinées à subir le même processus ; les vaisseaux primitivement ou secondairement envahis (endartérite, capillarité) s’oblitèrent, les produits i inflammatoires, grisâtres d’abord, deviennent opaques, jaunâtres, et passent àl état caséeux : ils se ramollissent, se déversent dans une bronche voisine et laissent à leur place une ulcération.
11 y a pourtant un processus qui tend vers la guérison: c’est la transformation crétacée ou fibreuse des produits tuberculeux, que nous étudierons un peu plus loin.
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Cavernes pulmonaires. — La formation de l’excavation tuberculeuse est précédée de la dilatation des bronches voisines. Cette dilatation tient à la destruction des parois bronchiques, qui perdent toute résistance ; aussi, quand le tubercule ramolli se déverse dans la bronche, celle-ci est déjà dilatée et fait partie de l’excavation. Les excavations primitives résultant de la fonte des tubercules miliaires pourraient être nommées cavernes acineuses 1 ; la réunion de plusieurs cavernes acineuses formerait les cavernes lobulaires, lesquelles formeraient à leur tour les cavernes lobaires ou grandes cavernes.
Les cavernes de phthisiques ont des dimensions variables, du volume d'un pois à celui du poing et au delà ; elles sont souvent anfractueuses, divisées en loges et traversées par des brides de tissu conjonctif et par des vaisseaux qui ont résisté à l’ulcération. La cavité est tapissée par une membrane qui est formée de tissu embryonnaire et de bourgeons charnus. Cette surface fournil un liquide purulent, riche en toxines, dont la résorption n’est pas étrangère à la fièvre hectique. La suface de la caverne se transforme quelquefois en tissu cicatriciel, tissu de sclérose qui finit par amener la guérison. Parfois, la caverne est remplie de sang; certaines contiennent dans leurs parois des dilatations anévrysmatiques de l’artère pulmonaire, qui font saillie dans la cavité, et qui peuvent, par leur rupture, occasionner des hémorrhagies mortelles. La coque des cavernes est riche en tissu de sclérose et en granulations tuberculeuses, elle est privée de sang pulmonaire (sang de la fonction), mais il s'y forme des vaisseaux qui communiquent avec les artères bronchiques (sang de nutrition). (Nalalis Guillot.)
La localisation des produits tuberculeux et leur généralisation dans les poumons se fait suivant un mode merveilleusement observé par Laënnec. « Très souvent on
1. Ilanot. Arch. de médec., 1879, p. 472. Dictionn. de mid. et dechirurg., article Phthisie, t. XXVII. — La phthisie pulmonaire, HiSrard, Corail et Uanot, 1888.
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trouve dans le môme poumon des preuves évidentes de deux ou trois éruptions secondaires successives, et presque toujours alors, on peut remarquer que l'éruption primitive, occupant le sommet du poumon, est déjà arrivée au degré d’excavation; que la seconde, située autour de la première et un peu plus bas, est formée par des tubercules déjà jaunes, au moins pour la plus grande partie, mais peu volumineux encore; que la troisième, formée de tubercules miliaires crus, avec quelques points jaunes au centre, occupe une zone plus inférieure encore. »
Les éruptions tuberculeuses secondaires ne se bornent pas au poumon ; vers la même époque, des productions semblables se développent dans d’autres organes.
Les produits tuberculeux du poumon n’ont pas, il s’en faut, une évolution fatalement incurable; ils peuvent aboutir à la guérison par des processus divers; ils peuvent se calcifier, se crétifier ou subir la transformation fibreuse. A l’autopsie de gens morts d’une autre maladie, et notamment chez des vieillards, on retrouve d’anciennes masses tuberculeuses du volume d’une tète d’épingle au volume d’un pois, et transformées en un tissu calcifié. Ces tissus sont formes de couches de densité différente, et entourés d’une coque de pneumonie interstitielle plus ou moins pigmentée. Ce sont là des cas de guérison de tuberculose. Lorsque la calcification n’est pas complète, c’est-à-dire lorsque la guérison n’est pas totalement effectuée, on trouve à la périphérie de la masse en voie de transformation des bacilles caractéristiques1 2.
La transformation fibreuse est encore un mode de guérison qui peut atteindre les granulations et les excavations pulmonaires. Les granulations fibreuses avaient été bien vues par Cruveilhier*, qui les appelait des granulations de guérison; elles ont été soigneusement étu-
