Jaccoud. Clin, méd., 1867, p

7. Poulalion. Les pierres du poumon, de la plèvre et des bronches. Thèse de Paris, 1891.

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vue histologique, les diviser en (rois catégories : productions cartilagineuses ou cartilaginiforrnes, productions osseuses, productions calcaires proprement dites. On doit aussi différencier, les unes des autres, les productions et les métamorphoses qui se font dans l'épaisseur même des tissus broncho-pleuro-pulmonaires et qui constituent des concrétions parenchymateuses, cartilagineuses, osseuses ou calcaires, et les productions et métamorphoses qui se font à l’intérieur de cavités normales ou accidentelles de l’appareil respiratoire, qui sont toujours de nature calcaire et constituent les calculs proprement dits (hroncholithes).

a. Les productions cartilagineuses ou cartilaginiforrnes sont caractérisées par du tissu cartilagineux ou du tissu fibroïde très dense; elles peuvent siéger dans les parois bronchiques, dans la plèvre, ou dans le tissu pulmonaire. Elles ont l’aspect des cartilages; elles sont résistantes, élastiques, blanchâtres, opalines, à reflets bleuâtres. Ces calculs peuvent avoir pour origine des cartilages trachéaux ou bronchiques, des enchondroses des cartilages trachéo-bronchiques d’origine inflammatoire (Virchow), des chondromes vrais du poumon.

b. Les productions osseuses sont caractérisées par l’existence d’ostéoplasles et par la présence de canaux de Ilavers de nouvelle formation. Dans le poumon, l'ossilication peut se présenter sous forme nodulaire, ou plus fréquemment sous forme de masse dilliise, irrégulièrement ramifiée. Ces calculs osseux ont pour origine, des cartilages bronchiques ossifiés (dilatation bronchique, phthisie pulmonaire), des ossifications de la muqueuse trachéo-bronchique, des ossifications pleurales développées dans la coque fibreuse d'anciennes pleurésies, ou enfin des ossifications pulmonaires formées dans des parois d’abcès et dans des scléroses tuberculeuses.

c. Les productions calcaires résultent de la calcification des divers tissus de l’appareil respiratoire, de leur incrus-

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talion par des granulations de phosphate tribasique de chaux et de carbonate de chaux. Elles sont dues à la sénilité, à une nécrose des tissus (Gübler), à une diathèse calcaire (Virchow, Talamon), ou même à un processus microbien (Galippe). Elles peuvent se produire dans les parois des bronches, dans la plèvre, dans l’épaisseur du parenchyme ganglionnaire ou pulmonaire. Quand elles se produisent dans les tissus sains, les granulations calcaires se déposent à l’intérieur du tissu par simple incrustation; quand au contraire le tissu est préalablement altéré, à chaque particule granulograisseuse ou caséeuse se substitue une granulation calcaire qui est parfois complète (concrétion calcaire), parfois incomplète, et formée de granulations calcaires et de particules graisseuses ou caséeuses (concrétion crétacée). Parmi les lésions pulmonaires susceptibles de subir la transformation calcaire, il faut citer en première ligne le tubercule caséeux bacillaire, puis les infarctus, les nodules broncho-pneumoniques, les abcès miliaires, les pseudo-tubercules de l’actynomycose, de l’aspergillus, enfin les kystes et tumeurs du poumon.

Le poumon peut ne contenir que quelques concrétions calcaires isolées, et c’est le cas pour les nodules caséeux de la tuberculose commune, en voie de cicatrisation et de guérison. D’autres fois, au contraire, les concrétions sont en nombre considérable dans le parenchyme pulmonaire, qui en est comme criblé; c’est une véritable granulose calcaire des poumons (Poulalion).

Les concrétions parenchymateuses peuvent s’immobiliser et rester latentes, mais dans d’autres cas, elles subissent un travail d’énucléation qui leur fait accomplir une migration dans les tissus, et qui se termine en général par leur mise en liberté dans les voies aériennes

Les calculs intr a-cavitaires, par leur formation et par leur évolution, présentent la plus grande analogie avec les calculs biliaires et urinaires : ils peuvent comme ceux-ci avoir pour noyau d’origine des corps étrangers

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venus du dehors, ou des concrétions parenchymaleuses mises en liberté : ils se forment dans les voies bronchiques ou dans des cavités accidentellement développées (cavernes).

Symptômes. — Dans certains cas la lithiase bronchopulmonaire, surtout dans ses formes parenchymateuses, peut évoluer à l’état latent, ne produire aucun (rouble et n’ôtre qu’une trouvaille d'autopsie : généralement il n’en est pas ainsi, et la présence de calculs dans les voies respiratoires produit des accidents analogues à ceux que produisent les calculs des voies biliaires ou urinaires. Il existe de véritables crises de colique bronchique et pulmonaire.

Tantôt l’expulsion de la concrétion a lieu sans que le malade s’en aperçoive : il expectore le calcul en toussant ; tantôt, au contraire, et c’était le cas chez le malade de mon service, cette expulsion est précédée de pesanteur, de dyspnée, de douleur, de conslriction, d'angoisse, de sensation d’arrachement, soit à la région sternale, soit aux côtés de la poitrine. Ces douleurs sont presque toujours suivies d’une toux tenace et quinteuse, pendant laquelle le malade éprouve tout à coup une sensation brusque de déchirement au larynx, avec redoublement de son angoisse dyspnéique, suivie immédiatement de l’expulsion d’un corps dur qui vient buter contre la face postérieure des dents incisives. L’expectoration du calcul accomplie, la colique bronchique est terminée, et il n’est pas rare de voir céder aussitôt la toux et la douleur. Parfois on n’assiste qu’à une colique bronchique avortée; le malade éprouve en toussant une douloureuse sensation, un sentiment de corps étranger qui monte dans la trachée, puis qui redescend dans les bronches et dans le poumon. La durée de la crise est des plus variables : elle dure quelques instants, quelques heures, parfois 48 heures (Poulalion). La quantité des calculs rendus et leurs dimensions sont également fort variables; on a pu en compter jusqu’à 400, ils atteignent le volume d'une

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télé d’épingle, d’un grain de millet, d’une noisette et au delà.

L’expectoration de calculs bronchiques et pulmonaires s’accompagne souvent A' hémoptysie, généralement peu abondante, quelquefois foudroyante : elle peut précéder de plusieurs jours l’expulsion du calcul, mais en général elle l’accompagne.

Parfois on observe de la fièvre, qui est due à des lésions inflammatoires de voisinage, ou à faction du calcul sur la muqueuse altérée avec résorption consécutive de produits septiques. L’exploration du thorax, avant, pendant, ou après la crise calculeuse, ne donne le plus souvent que des renseignements insignifiants : on entend des râles de bronchite, et ce n’est qu’au cas d’obstruction d'une bronche volumineuse par une concrétion, que l’on peut constater au-dessous de l’obstacle une obscurité respiratoire plus ou moins étendue.

11 est des cas où la lithiase broncho-pulmonaire évolue dans le cours d’une tuberculose dont elle favorise parfois le développement.

Dans d’autres circonstances, l’évolution chronique de la lithiase simule la phthisie pulmonaire alors qu’il n’existe pas du tout de tuberculose : c’est la pseudo-phthisie pulmonaire d'origine calculeuse (Poulalion). Pendant un temps plus ou moins long, le malade est pris d’une toux d’abord sècbe, puis accompagnée de crachats muqueux ou mucopurulenls. Ces symptômes s’aggravent : on constate souvent des signes d’induration, de congestion pulmonaire, de bronchite localisée et même des signes de petites excavations. L’état général devient mauvais, avec amaigrissement et sueurs nocturnes. Les hémoptysies ne sont pas rares. Mais l’attention est surtout attirée par la dyspnée et par la douleur : l’une et l’autre reviennent par accès plus ou moins intenses, jusqu’au jour où, dans une crise de toux plus violente que les autres, le malade rend un calcul, avec ou sans hémoptysie. Dès lors tout s’améliore, d’une façon définitive quand il n’existe qu’un seul calcul; pour un temps seulement, quand il y a plu-

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sieurs calculs dont l’expulsion sera toujours précédée d’une période d’aggravation. Jamais, dans cette forme, on n’observe de bacilles de Koch à l’examen des crachats.

La guérison est la règle quand il n’y a pas de complications. Au nombre de ces complications, je citerai : la bronchite aiguë, qui se termine en général favorablement, la pleuro-pneumonie, qui est souvent mortelle, les abcès du poumon, qui parfois donnent naissance à une vomique, ou qui aboutissent à la perforation de la plèvre et au pyopneumothorax. On a signalé la mort subite, due il l’obstruction d’une grosse bronche par un calcul (Tice).

Diagnostic. — Le diagnostic, avant l'expectoration du broncholite, est presque impossible. La toux, la dyspnée, les douleurs thoraciques sont des signes absolument insuffisants, et il faut attendre le rejet du calcul. On devra rechercher alors si le malade est tuberculeux ou non, et si la concrétion expectorée est d'origine intra-parenchymateuse ou d’origine intra-cavitaire. L'examen des crachats au point de vue bacillaire, leur inoculation au cobaye, serviront à fixer le premier point ; quant au second, on l’établira par l’examen du calcul à la coupe et surtout par son examen histologique.

Le diagnostic différentiel sera fait avec des fragments osseux rendus par l’expectoration, mais ne venant pas de l’appareil respiratoire; avec des fragments de vertèbre dans un mal de Pott (Chenieux), avec un séquestre venu du larynx, avec des concrétions calcaires formées dans les ventricules du larynx (Pravaz), avec des concrétions des cryptes amygdaliennes, avec des rhinolites tombés dans l’arrière-gorge, enfin avec des corps étrangers introduits du dehors dans les poumons

Le pronostic de la pseudo-phthisie pulmonaire calculeuse est peu grave, quand le malade rend le corps étranger, cause de tous les accidents; mais, en dehors de toutes les complications signalées tout à l’heure, on doit tenir grand compte, dans le pronostic, de l’état d'in-

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fériorité dans lequel se trouve le poumon, et du développement possible et secondaire de la tuberculose.

Le traitement ne peut guère être que symptomatique : l’intervention chirurgicale ne parait guère possible, en raison du manque d'indications précises sur le siège du calcul. Si l'on admet que la transformation calcaire des tubercules est favorable à leur guérison, on peut aider cette calcification par l’usage des phosphates solubles et par une alimentation végétale bien comprise.

g 18. KYSTE HYDATIQUE DU POUMON.

Anatomie pathologique. — Comme fréquence, les kystes hydatiques du poumon viennent après les kystes hydatiques du foie; puis viennent les kystes hydatiques de la rate et du cerveau. Le kyste hydatique du poumon est assez rare dans nos pays; par contre, on le voit assez fréquemment en Australie. J’ai décrit en détail, à propos des kystes hydatiques du foie, la formation et l’évolution de l’hydatide; je n’y reviens pas et je me contente de signaler ici les particularités qui sont inhérentes à l’hydalide du poumon.

Le kyste hydatique du poumon a pour siège de prédilection la base du poumon droit. 11 est parfois associé à un kyste du foie. Dans quelques cas le kyste se développe primitivement dans la plèvre.

Pour atteindre le poumon, l’embryon hexacanthe peut suivre différents trajets. 11 peut être aspiré comme une simple poussière et pénétrer directement dans les voies respiratoires; il peut être ingéré avec les aliments et les boissons, passer de l’intestin dans les veines du système porte, traverser le foie, suivre les veines sus-hépatiques et la veine cave, traverser le cœur et s’arrêter dans le poumon. Ou bien l’embryon pénètre par les veines hémor-

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rhoïdales, suit la honteuse, l’hypogastrique, atteint la veine cave inférieure sans passer par le foie (Chacbereau)1, et chemine dans le cœur et dans le poumon. Dans le cas de coexistence d’hvdatide du foie et du poumon, on peut se demander si l’embryon n’a pas migré directement de l’un à l’autre de ces organes.

L’enveloppe adventice des kystes hydatiques du poumon est très mince et très ténue; elle peut même manquer complètement, ce qui expliquerait la facilité avec laquelle le kyste s’ouvre dans les bronches*. Le kyste siège plus habituellement dans le poumon droit et au lobe inférieur (voisinage du foie); il occupe très rarement la cavité pleurale, à moins que la plèvre n’ait été envahie secondairement par le kyste pulmonaire3.

Description. — Ici, comme dans les autres organes, le kyste peut rester à peu près latent, tant qu’il n'a pas acquis un certain volume. La douleur, la dyspnée, la toux s'observent assez souvent pendant cette période de formation du kyste. La toux, sèche et quinteuse, peut exister seule, pendant plusieurs mois, avant tout autre symptôme. La douleur est parfois vive et pongitive, elle peut avoir des irradiations multiples, irradiations abdominales, intercostales, parfois associées à des poussées d’inflammation pleurale. La pleurésie avec ou sans épanchement s’observe en effet assez souvent comme signe initial ou avant-coureur de l’hydatide pulmonaire. Deux étudiants en médecine, Chachereau et Marconnet, atteints de kyste hydatique du poumon5, ont eu l’un et l’autre une pleurésie prémonitoire avec grand épanchement.

La perte graduelle des forces, l’anéantissement et la lassilude sont parfois très accusés, même dès celte pre-

1. Chachereau; Kyste hydatique du poumon; urticaire hydatique , Th. de Paris, 1881.

2. Kyste hydat. du poumon ouvert dans la plèvre. Lelimann. Th. de Paris, 1882.

A. Marconnet. Kyste hydatique du poumon (Progrès medical, 27 juin 1801).

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mière période. L’examen de la poitrine fait percevoir, dans quelques cas, une matité, des râles de congestion pulmonaire et une respiration souillante qui sont en rapport avec la localisation et avec l’étendue du kyste. Ce n’est que dans le cas de kyste pulmonaire ou pleural très développé qu'on observe une voussure des espaces intercostaux ‘ et une déformation thoracique. Le. cœur peut même être dévié dans le cas d’hydatide volumineuse du côté gauche. Jusque-là, on le voit, le diagnostic est fort difficile, et les autres symptômes, plus rares du reste, tels que les épistaxis et l’enrouement, signalés dans plusieurs observations, éclairent peu le diagnostic.

Les hémoptysies, faibles ou fortes, plus ou moins répétées, sont fréquentes dans les kystes hydatiques du poumon. On les observe à toutes les périodes, avant comme après l’ouverture du kyste; elles jouent un grand rôle dans l’histoire de l’hydatide pulmonaire; elles peuvent éclater avant tout autre symptôme; elles sont souvent terribles au moment de l’ouverture du kyste; certaines même, par leur abondance, ont déterminé la mort. Ce sont les hémoptysies qui font commettre si souvent une erreur de diagnostic. Un de mes élèves fut pris un jour, pendant ma visite à l’hôpital Necker, d’une hémoptysie qui lui fit redouter la tuberculose ; ce n’était que le prélude d’un kyste hydatique pulmonaire qui s’ouvrit quelques mois plus lard dans les bronches. Chez un jeune garçon atteint de toux, d'amaigrissement, de pleurésie, d'hémoptysies, comment ne pas songer à la tuberculose?

Cette première période du kyste hydatique pulmonaire, période de formation, peut durer un temps indéterminé; l 'ouverture du kyste dans les bronches caractérise la seconde période de la maladie. L’ouverture du kyste dans les bronches ne se fait pas toujours de même manière. A part quelques rares exceptions, tout kyste

1. Hearn. Kystes hydat. du poumon. Th. de Paris, 1873. — Baril ei Cliahannes. Itev. de méd., mars 1888.