Trousseau, loco citulo, p

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mort du fait de son épanchement pleural. Le malade de M. Netter était, lui aussi, si peu dyspnéique, qu’il était resté l’après-midi dans la cour de l’hôpital; il regagne son lit, il cause avec ses voisins, il se retourne pour dormir, et il meurt subitement sans angoisse, sans phase, foudroyé pour ainsi dire par son épanchement pleural. Le malade dont parle M. Kelsch, ce soldat du 7* cuirassiers, avait si peu de dyspnée, qu’il continuait à faire son service. Il meurt subitement, causant avec ses camarades, au moment où il allait être dirigé sur l’hôpital du Val-de-Grâce.

Ils n’avaient point de dyspnée, les deux malades dont les observations ont été longuement rapportées par mes internes, MM. Binet et Legrand. L'un de ces malades se sentait si peu atteint, qu’il refuse la thoracentèse et demande qu’elle soit renvoyée à plus tard. Deux heures après, il mourait du fait de son épanchement pleural. L’autre malade était dans les mômes conditions de bienêtre apparent, et lui aussi mourait subitement du fait de son épanchement.

Eh bien, après de tels enseignements, faut-il encore attendre la phase dyspnéique de la pleurésie pour prononcer l’urgence de la thoracentèse? El ces catastrophes, nous ne les connaissons pas toutes, il s’en faut, la plupart ne sont pas publiées; j’ai pu en réunir quarante observations que j’ai fait connaître à l’Académie'; que serait-ce si l’on en pouvait dresser la liste complète !

En jetant un coup d'œil sur ces observations, on dirait qu’elles sont la plupart calquées les unes sur les autres; on voit à chaque instant que le malade qui a succombé subitement, était atteint d’un épanchement qui ne déterminait chez lui qu’une dyspnée insignifiante, si insignitiante que, dans bien des cas, la thoracentèse était rejetée ou imprudemment renvoyée au lendemain.

Je pense donc, pour ma part, qu’il faut en finir, une

t. Acad, de mcd. Séance du 12 avril 1892.

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bonne fois, avec les indications peu précises ou insuffisantes sur lesquelles on voudrait baser l’urgence de la thoracentèse. Peu importe la date de la pleurésie, peu importe que le malade ait encore la fièvre ou qu'il ne l'ait pas ; peu importe qu’il soit ou qu’il ne soit pas dyspnéique. Ce qui importe, c’est la quantité du liquide épanché.

Au risque de me répéter et de revenir encore une fois sur une question dont l’importance est dominante, je dis que la dyspnée est un signe infidèle, un guide trompeur, quand il s’agit de décider l’urgence de la thoracentèse. Attendre la phasedyspnéique, à plus forte raison attendre la cyanose du visage, et la coloration bleuâtre des doigts, c’est aller gratuitement au-devant d'une catastrophe. Qu’on cherche dans cette hécatombe de pleurétiques morts subitement pour n’avoir pas été ponctionnés en temps voulu, et l’on trouvera bon nombre d’exemples qui démontrent, d’une façon indéniable, qu’un grand épanchement pleural peut vous tuer, alors même qu'il n’a déterminé qu’une dyspnée insignifiante. 11 peut vous tuer, à plus forte raison, si la dyspnée est intense, alors qu’on perd un temps précieux à appliquer vésicatoires sur vésicatoires, mauvaise médication, je le répète, contre laquelle je ne saurais trop m’élever

Les morts subites ou rapides, dues à l’épanchement pleural reconnaissent difi'érents mécanismes. Parfois, elles sont dues à des caillots pulmonaires ou cardiaques. Les caillots (thrombose ou embolie) prennent naissance dans le cœur, dans les gros vaisseaux ou dans le parenchyme même du poumon. Si le caillot se forme dans les grosses veines pulmonaires ou dans le cœur gauche, il détermine une embolie le plus souvent cérébrale avec toutes ses conséquences, l’apoplexie, l’hémiplégie, l’aphasie, etc. (Vallin, Polain)1 Si le caillot se forme dans le cœur droit ou dans l’artère pulmonaire, il peut produire l'asphyxie rapide et la mort tels sont les cas de Paget,

t. Ces observations sont consignées dans la thèse de M. de Valicourl, Hémiplégies dans le cours de la pleur., 1875, n* 395.

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de Smith, de M. Blachez, dont le malade atteint de pleurésie gauche succomba subitement par syncope; à l’autopsie on trouva un caillot qui commençait dans le tronc de l’artère pulmonaire et se prolongeait jusqu’aux ramifications de troisième et quatrième ordre1.

Dans un certain nombre de cas la mort est survenue subitement par syncope, l’épanchement siégeant à droite aussi souvent, plus souvent qu’à gauche, sans que le mécanisme de la syncope soit facile à expliquer.

Louis s’était donc mépris en avançant que la pleurésie simple n’est pas une cause de mort immédiate. « On peut mourir, et mourir subitement, par le fait d’un épanchement pleurétique aigu » (Trousseau). Ces accidents sont imputables à l’épanchement : c’est donc, je le répète, la quantité du liquide épanché qui seule doit régler l 'urgence de la thoracentèse. Mais, dira-t-on, à quel moment s’impose l’urgence? Est-ce quand l’épanchement atteint deux ou trois litres; et d’ailleurs comment évaluer la quantité du liquide épanché, comment savoir qu’il atteint 1500, 2000 ou 2500 grammes?

D’après les autopsies de mort subite que j’ai analysées, j’ai vu que la mort n’a jamais été provoquée par un épanchement inférieur à deux litres; une fois seulement (iilachez) la plèvre contenait 1 500 grammes de sérosité. Ce cas exceptionnel ne doit pas nous servir de base, et j'estime que chez un adulte bien conformé, c’est lorsque l'épanchement atteint 1 800 grammes à deux litres environ, que l’urgence de la thoracentèse doit être déclarée

Mais alors se présente cette autre question : Comment évaluer à quelques cents grammes près la quantité du liquide épanché; d’après quels signes et d’après quels symptômes? Voici les renseignements qui nous sont fournis par l’étude attentive des signes de la pleurésie : Dans les petits épanchements, le souffle est voilé et limité à l’expiration; dans les épanchements moyens (1000 à

1. Weill. Mort subite dans la pleurésie, Revue deméd., janv. l?t>7. OIKOLAfOY, PATHOL. T. 1. 2G

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1500 grammes), le souffle prend un timbre bronchique el s’entend aux deux temps de la respiration ; dans les forts épanchements (deux à trois litres et au delà), le souille est, dans quelques cas, caverneux et amphorique; parfois aussi il n’y a plus de souffle. Tout cela est vrai; mais ces données de l’auscultation ne sont pas absolues; c’est dire qu’elles sont insuffisantes pour évaluer la quantité du liquide épanché. J’en dirai autant de la mensuration de la poitrine au cyrtométre (AYoillez)', moyen parfois excellent, mais bien souvent en défaut. Force est donc d'associer les signes précédents aux signes plus certains qui sont fournis par l'étendue de la matité et par le déplacement des organes.

Prenons d’abord pour exemple une pleurésie gauche ; lorsque la matité et l’absence des vibrations remonte en arrière jusqu’à l’épine de l’omoplate, lorsque la sonorité de l’espace de Traube a disparu, lorsque la submatité remplace, à la région claviculaire, la tonalité du son skodique; lorsque surtout, le cœur est dévié, au point que le maximum du bruit systolique siège au bord droit du sternum ou entre le sternum et le sein droit, bien qu'à ce moment la cavité pleurale ne soit pas remplie au maximum, de tels signes, chez un adulte, dénotent que l’épanchement atteint on avoisine deux litres. Dès lors la thoracentèse est urgente; elle s’impose, il faut opérer, et ne pas oublier que remettre au lendemain est une formule malheureuse qui coûte la vie aux malades.

Quand l’épanchement pleural siège du côté droit, l'évaluation de la quantité dn liquide épanché est un peu plus difficile, car on n’a pas ici, comme du côté gauche, la déviation du cœur, qui est un signe si précieux. Néanmoins, les signes tirés de la percussion et de l’examen des vibrations thoraciques donnent des renseignements anab gues à ceux que je signalais il y aun instant. J’ajonterai que l'abaissement du foie, quand il existe, est un signe

1. Sla lotîtes ai y n es des voies respiratoires, Paris, 1S73,

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de grande valeur. Le l'oie, en effet, ne se laisse déprimer et abaisser que sous l'influence d’épanchements déjà considérables, que j’estime environ à 1 500 ou I 800 grammes. L’évaluation de l'épanchement est donc un peu plus difficile du côté droit, mais elle n’en est pas moins tout aussi importante, car dans la statistique que j’ai établie plus haut, la mort subite, survenue du fait de l’épanchement, est plus fréquente dans les pleurésies droites que dans les pleurésies gauches.

Jusqu’ici la discussion, concernant l’urgence de la thoracentèse, n’a visé que la pleurésie simple; les mêmes préceptes sont applicables aux pleurésies compliquées. Les complications directes ou indirectes de la pleurésie, congestion pulmonaire, adhérences anciennes, altérations valvulaires du cœur, péricardite, en un mot, toutes les lésions qui entravent la circulation pulmonaire ou qui rétrécissent le champ de l'hématose, ne sont pas une contre-indication de la thoracenLèse; elles l’imposent au contraire, dès que la quantité du liquide épanché atteint de fortes proportions. Seulement, l’évacuation du liquide exige, en pareil cas, des précautions qui seront indiquées plus loin. L’évaluation de la quantité du liquide épanché est parfois difficile, témoin les faits encore assez nombreux, dans lesquels le poumon, plus ou moins congestionné, fait croire à une quantité de liquide plus grande que celle qui existe réellement. Ces faits ont été spécialement bien étudiés par M. Potain ; ce n’est vraiment que par des nuances fort délicates d’auscultation et de percussion qu’on peut arriver cliniquement à faire la part du poumon fiuxionné et la part de l’épanchement. Le pire qui pourrait arriver en pareil cas, ce serait d'évaluer une quantité de liquide plus considérable que celle qui existe en réalité. Mais où serait le mal? Ne vaut-il pas mieux retirer un litre de liquide alors que l'urgence n’est pas absolue, que d’exposer le malade à une mort subite oour n'avoir pas pratiqué la thoracenlèse en temps opportun?

Je viens d’étudier la thoracenlèse dite d’urgence. A pai t

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cette thoracentèsc d'urgence, dont le guide le plus certain est, je le répète, la quantité du liquide épanché, en toute autre circonstance, la thoracentèseest discutable-, les uns l’admettent, les autres la rejettent, et certains la considèrent même comme nuisible. Discutons ces diverses opinion?.

Tant que la température est élevée, c’est-à-dire tant que persiste la phase aiguë de la pleurésie, il vaut mieux attendre la défervescence pour prendre une décision. Si la décroissance de l’épanchement se fait naturellement, et si sa résorption parait devoir être rapide, il est inutile d’intervenir; mais, si le liquide épanché reste stationnaire, ou si la résorption parait devoir être lente et difficile, il faut retirer le liquide. Ce n’est pas impunément qu’un liquide séjourne longtemps dans la plèvre; les organes déplacés s’immobilisent dans leurs positions vicieuses ; le poumon aplati et adhérent respire mal ; deux des principales fonctions de l’économie, l’hématose et la circulation, sont compromises, sans compter le passage de la phlegmasie à la chronicité et la porte ouverte à la purulence (Trousseau). La thoracentèse, pratiquée au moment voulu, peut abréger de plusieurs semaines la durée de la maladie; elle fait tomber le reliquat de fièvre qui accompagne souvent les épanchements lents à se résorber.

Manuel opératoire. — Jusqu’en 1869, un seul procédé était en usage : c’est celui que Trousseau nous a légué. Trousseau pratiquait la ponction de la poitrine dans le sixième ou septième espace intercostal en comptant du haut en bas, à 4 ou 5 centimètres du bord externe du muscle grand pectoral, c’est-à-dire dans la région axillaire. Il faisait d’abord une petite incision à la peau, afin de frayer la route au trocart; puis, par un coup sec, il pénétrait dans la poitrine au moyen du trocart de Reybard. Le pavillon de ce trocart était armé d’une baudruche qui, par son rôle de soupape, s'opposait à l’entrée de l'air dans la poitrine au moment de l’inspiration. Le liquide pleural s’échappait de la poitrine d’abord par sac-

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cades, puis en bavant, et au cours de l’opération le malade était généralement pris d’une toux quinteuse, pénible, parfois « violente, invincible, très douloureuse », que Trousseau considérait comme utile pour favoriser l’issue du liquide au dehors, et qui, chez certains malades, se prolongeait durant une partie de la journée. Ajoutons qu’il n’était pas rare que vers la lin de l’opération le liquide fût coloré en rouge par son mélange avec le sang. Ainsi faite, la thoracentèse de la poitrine, sans être une opération bien difficile, demandait quelque habileté, parfois même quelque audace, de la part du chirurgien et quelque résignation de la part du malade : aussi était-elle réservée pour les cas urgents, et pratiquée par un nombre relativement restreint de médecins.

Lorsque je lis connaître la méthode d'aspiration et dès que j’appliquai l’aspirateur aux épanchements de la plèvre, le trocart, la baudruche et l’incision de l’espace intercostal furent remplacés par une piqûre d’aiguille si insignifiante que, l'opération terminée, il n’en restait pour ainsi dire pas vestige à la peau ; et le liquide, au lieu d’être projeté par saccades douloureuses au milieu de quintes de toux fort pénibles et longtemps prolongées, passait à l’insu du malade de la cavité thoracique dans l’aspirateur. Ainsi simplifiée, la thoracentèse était mise à la portée du praticien le moins expérimenté; elle devenait la plus facile, la plus simple, la moins douloureuse de toutes les opérations, et dans mon service il n’est pas d’élève, si peu avancé qu’il soit dans ses études médicales, à qui je ne le fasse pratiquer.

Voici comment je procède :

Le malade est assis sur son lit, les deux bras tendus en avant. Je marque sur la peau, préalablement lavée avec une solution de sublimé, le point où doit porter la piqûre, et je pratique la ponction dans le septième ou huitième espace intercostal, sur le prolongement de l’angle inférieur de l’omoplate. Ce lieu d’élection est placé plus bas et plus en arrière que dans l’ancien procédé: j’y

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trouve l’avantage d’attaquer le liquide dans une position plus déclive.

La thoracentèse doit être faite avec l'aiguille n° 2 ou avec l’aiguille n° 5, absolument aseptique, et non pat avec une aiguille ou un trocart d’un diamètre supérieur. On s’est assuré de la perméabilité de l'aiguille au moyen d’un lil d’argent; on la met en communication avec l’aspirateur par le tube de caoutchouc; le vide préalable est fait dans l’appareil, et on pratique la ponction. Pour cela, l’opérateur recherche avec l’index de la main gauche l’espace intercostal, de manière à limiter la côte de dessus avec le rebord supérieur de l'index, et la côte de dessous avec son rebord inférieur; se servant alors de l’extrémité de l'index comme d’un conducteur, et tenant l’aiguille aspiratrice de la main droite, il pénètre à coup sur dans l'espace intercostal et dans la plèvre. L’aiguille, introduite dans les tissus, est poussée à 2 ou 5 centimètres de profondeur, le robinet correspondant de l’aspirateur est ouvert, et le liquide, traversant l’index en cristal, jaillit dans l’appareil. Si le liquide n’apparaît pas, c’est que l’aiguille n’a pas été suffisamment enfoncée; on la pousse sans crainte, le vide préalable indiquant l’instant précis où elle rencontre le liquide. L’aspirateur une fois rempli, on le vide lentement, sans se presser, et cet arrêt de quelques instants est un bienfait pour le poumon, qui n’est pas sollicité à se déplisser trop rapidement. On recommence cette manœuvre plusieurs fois, suivant la capacité de l’aspirateur, et après avoir retiré un litre de liquide, ce qui est facile à vérifier, l'aspirateur étant gradué, on arrête l’écoulement. L’aiguille est retirée, l'opération a duré huit à dix minutes; c’est à peine, si l’on retrouve sur la peau les traces de la piqûre et il n’est besoin d’aucun pansement.

Quand l'opération est méthodiquement faite, le malade ne doit éprouver ni quinte de toux, ni douleur, ni malaise. Si la pleurésie est associée à d’autres lésions, et si le champ de l’hématose est rétréci par des lésions car-

MALADIES DE LA PLÈYftE.

diaques ou pulmonaires, si l’on suppose qu’il existe des adhérences pleurales, si surtout le malade accuse pendant l'opération une sensation de déchirement ou de douleur à l'intérieur de la poitrine, il est préférable, quitte à recommencer le lendemain, de suspendre f écoulement, n’eût-on retiré que quelques centaines de grammes. Mais ces précautions, qu’on n’a du reste jamais tort d’exagérer dans les pleurésies compliquées, constituent la grande exception dans la pleurésie simple.

Quand l’opération est terminée, comment doit-on se comporter à l’égard du liquide laissé dans la poitrine? Si l’épanchement est très considérable, s’ii dépasse 2 litres, on retire le lendemain ou le surlendemain un nouveau litre de liquide, et ainsi de suite jusqu’à épuisement de l’épanchement. Mais, si la quantité du liquide n’avait été primitivement évaluée qu’à 1 600 ou 1 800 grammes, et si l’on a déjà retiré un litre, est-il nécessaire de recommencer l’opération pour quelques centaines de grammes? Non. Il m’est souvent arrivé, pour des épanchements évalués à 1 500 ou 1 800 grammes, de retirer un litre de liquide et de négliger le reliquat, ce qui n’a pas empêché la guérison de se produire rapidement, le reliquat étant d'autant plus vite absorbé, qu’une partie du liquide a été retirée. Je pense donc qu’une nouvelle thoracentèse n’est indiquée que dans le cas où le liquide laissé dans la plèvre atteint ou dépasse un litre environ.

Certains médecins vident l’épanchement jusqu’à la dernière goutte, ce qui détermine quelquefois une coloration rosée du liquide et de violentes quintes de toux. C’est une pratique mauvaise et parfois redoutable; nous le verrons un peu plus loin.

Pour pratiquer la thoracentèse. le choix de l’aspirateur1 est indifférent ; néanmoins cest l’aspirateur à

1. Depuis le premier aspirateur que j’ai présente à l’Académie en 1869, il a été fait en France ou à l’étranger trente-trois modèles différents ; je me sers de l'aspirateur à crémaillère, qui me parait remplir toutes les conditions. Vo;\ Traité de l’aspiration, p. 459.

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crémaillère qui me parait le plus commode; ce qui importe surtout, c’est le choix de l’aiguille aspiratrice, et je recommande exclusivement l’aiguille n” 2, dont le calibre ne mesure que lm",2 de diamètre. Plusieurs objections ont été faites à cette aiguille : on a dit qu’elle ne permet qu’un lent écoulement du liquide, qu'elle s’oblitère facilement, et que sa pointe acérée peut menacer le poumon. Qu’y a-t-il de fondé dans ces objections?

Le petit calibre de l’aiguille retarde l’écoulement du liquide : tant mieux! c’est au bénéfice du malade, car la lenteur de l’écoulement permet au poumon de se déplisser sans secousses et supprime les quintes de toux si douloureuses qui accompagnaient la thoracentèse par l’ancien procédé. L’hypothèse qu’une aiguille si fine peut facilement s’oblitérer n’est presque jamais réalisée, et en supposant qu’elle se produise, on est quilte pour retirer l’aiguille et pour faire une nouvelle ponction. Une autre objection faite à l’aiguille, c’est que sa poinlc peut blesser le poumon ; pour parer à cet inconvénient, on a imaginé (Casliaux)1 2 un trocart à pointe cachée. Je n’ai jamais vu que le poumon ait été blessé par l'aiguille; le poumon, tassé et refoulé par le liquide, se déplisse lentement; il n’arrive pas si vite à la rencontre de l’aiguille et au contact de la paroi; du reste, il y a une petite manœuvre qui met à l’abri de toute éventualité : il suffit de retirer graduellement l’aiguille à mesure que le liquide s’écoule, et de la faire basculer de façon à la rendre parallèle à la paroi intercostale.

Accidents consécutifs. — Congestion et oedème pulmonaires, expectoration albumineuse, asphyxie lente on brusque, syncope, hémiplégie1, apoplexie, mort plus ou moins rapide, transformation purulente de l’épanchement , tels sont les accidents qui ont pu être observés à la suite de la thoracentèse. Plus d’une fois, l’aspiration a été accusée

1. Documents pour servir à l'étude de la méthode aspiratrice. Thèse de Paris, 1875.