Acad, de méd., séance du 30 juillet

MALADIES DE LA PLÈVRE

montrer combien l'accusation est peu fondée, il suffit de consulter les observations, et l’on voit précisément que sur 16 cas où l'opération a été suivie d’expectoration albumineuse (thèse de Terrillon), la thoracenlèse avait été faite 12 fois avec le trocart et la baudruche sans aspiration, et 4 fois seulement par aspiration; et sur les 6 cas qui se sont terminés par la mort, l’opération avait élé faite 3 fois avec le trocart et la baudruche sans aspiration, et 3 fois par aspiration. Donc l’aspiration n'est pas directement coupable, puisque les accidents les plus nombreux sont survenus en dehors d’elle.

Si ces accidents n’ont rien à voir avec le procédé opératoire, à quoi donc sont-ils dus? Sur 6 observations où l’opération a été suivie de mort, il s’agissait 5 fois de pleurésies compliquées. Dans la 1" (Gombault),le poumon du côté opposé à la pleurésie était en partie fibreux et bridé de tous côtés par les adhérences d’une ancienne pleurésie; dans la 2° (Girard), la malade était atteinte d’un rhumatisme aigu généralisé, avec double pleurésie ; dans la 5e (Béhier), il y avait en même temps une broncho-pneumonie tuberculeuse du côté droit; dans la 4' (Dumontpallier), le malade avait, outre sa pleurésie droite, une bronchite et des adhérences du poumon gauche; dans la 5° (Bouveret), le malade, cyanosé et asphyxiant, avait une vieille pleurésie tuberculeuse avec adhérences et 4 litres de liquide.

Analysons les observations où la thoracentèse a élé suivie (Thèse de Terrillon) d’œdème pulmonaire et d’expectoration albumineuse, et ici encore la plupart des cas concernent des pleurésies compliquées : ainsi, dans les obs. XIII et XVII (Lasègue), les pleurétiques avaient aussi des lésions aortiques et mitrales, œdème des extrémités inférieures, etc. ; dans l’obs. III (Bucquoy),je retrouve une hypertrophie cardiaque avec souffle mitral et aortique ; dans l’obs. XV (Lancereaux), la malade était au quatrième mois de sa grossesse, et sujette à des bronchites chroniques avec sueurs nocturnes ; dans l’obs. VU (lia-

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rotte), le pleurétique était en outre atteint de tuberculose pulmonaire.

Et, pour ce qui est des accidents dus à la thoracentèse, alors que la pleurésie n’était associée à aucune complication, je remarque que ces accidents ont toujours été dus à ce qu’on a retiré rapidement, et en une seule fois, une trop grande quantité de liquide : 5500 grammes dans l’obs. VI (Marotte), 4 litres (\Vorms), 3 litres dans l’obs. XVIII (Faussillon), 2 litres dans l’obs. IX (Moutard- Martin), 2 litres dans d’autres observations.

De sorte que les accidents bénins, graves ou mortels, d’œdème pulmonaire et d’expectoration albumineuse, ont toujours été associés, soit à des complications de la pleurésie, soit à l’issue immédiate d’une très grande quantité de liquide, et le plus souvent a ces deux causes réunies. Qu’on ne dise donc pas que ces accidents sont direc tement imputables à l’abaissement exagéré de la tension pleurale produite par l’aspiration1, puisque les mêmes accidents surviennent avec le trocart de Reybard, sans aspiration, alors que la tension est la meme « l'intérieur et à l’extérieur de la poitrine.

Néanmoins il y a dans l’aspiration mal dirigée un inconvénient réel, mais ce n’est pas affaire de qualité du vide, c’est affaire de quantité. Ce n’est pas parce qu’on aura retiré i 000 grammes de liquide avec un vide bien fait que les accidents pourront survenir, mais c’est parce qu’on en aura retiré 2 000 ou 5000 grammes, en une fois, même avec un vide incomplet, meme sans vide du tout. Ce qui est mauvais, qu’on le sache bien, ce n’esl pas l’aspiration, mais c'est la façon dont on en fait usage. Comment! voilà un malade qui depuis cinq, six semaines, deux mois, a un épanchement de 5 ou 4 litres dans la poitrine; le cœur et les vaisseaux pulmonaires sont déviés, le poumon est aplati, la circulation cardio-pulmonaire est entravée; on prive tout d’un coup ces organes

1. Pcyrot. Thorax des pleurât, cl pleurotomie. Th. de Paris, 1S7G.

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des 5 litres de liquide qui depuis longtemps gênaient leur fonctionnement, et brusquement, sans transition, le sang se précipite dans les vaisseaux pulmonaires, l’air se précipite dans les alvéoles, et l’on s’étonne qu’il survienne des accidents! Mais, ce qui m’étonne, c’est qu’il n’en survienne pas davantage. Non, ce n’est pas à l’aspiration, ce n’est pas à un vide trop parlait qu’il faut reprocher les accidents : c’est à l’aspiration prolongée outre mesure ; c’est à l’emploi de trocarts trop volumineux ; c’est, en un mot, à la manœuvre mal comprise, qui, sans tenir compte des préceptes dont on ne devrait pas se départir, permet à un épanchement considérable de sortir en une seule fois, et trop rapidement de la cavité thoracique. Voilà pourquoi, je le répète encore une fois, le secret, pour se mettre à l’abri de tout accident, et de tout incident, consiste à faire usage de l’aiguille n° 2, et à limiter à un litre la quantité de liquide retiré en une séance.

C’est ainsi que j'ai toujours agi, et dans les 180 observations qui m’ont servi de base, lors de la discussion à l’Académie de médecine, on peut voir que les malades ontétéà l’abri de tout accident, et qu’on n’a jamais constaté ni congestion pulmonaire, ni expectoration albumineuse, ni menace d'asphyxie.

La conclusion générale qui me parait donc ressortir de cette étude est la suivante : la thoracentcse, méthodiquement pratiquée, ne détermine jamais ni accident, ni incident fâcheux; tandis que la thoracentèse, imprudemment rejetée ou imprudemment différée, expose à la mort subite, tout malade atteint d’un grand épanchement.

Syncope précoce ou tardive'. — Dans quelques cas, les malades opérés sont morts le jour même, le lendemain ou le surlendemain, à la suite de syncope. L’analyse de ces observations prouve que les accidents ont été produits par des causes diverses, et dans tous les cas indépen-

1. Pour plus de détails : Diculafoy. Tliorac. dans la pleur, aig. Paris, 1878, p. 33, chez Masson,

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danies de la thoracentèse : caillot cardiaque (Vergely’i, caillot pulmonaire (Guyot2), phlébite et thrombose (Chaillou3), gangrène pleurale (Besnier4).

b. Transformation purulente. — La transformation d’un liquide séreux en liquide purulent est certainement une des plus graves accusations qui aient été portées contre la thoracentèse, accusation qui s’est encore reproduite au cours de la dernière discussion à l’Académie5. Elle n’est pas fondée. En étudiant histologiquement les liquides de la plèvre aux différentes périodes de leur évolution, pour essayer de surpendre leur formation ou leur transformation, voici ce que j’ai constaté :

Le liquide de la pleurésie aiguë contient plusieurs centaines de globules rouges par millimètre cube, les globules blancs sont vingt fois moins nombreux. Avec 1 500. 2000, 5000 globules rouges par millimètre cube, la coloration du liquide n’est pas- sensiblement modifiée; le liquide pleural ne prend une coloration rosée et n’attire l’attention que lorsqu’il contient 5 à 0000 globules rouges par millimètre cube.

Celte accumulation de globules rouges n’est pas causée par le traumatisme opératoire, car je commence par aspirer quelques cents grammes de liquide pleural, afin de balayer les globules qui auraient pu s’accumuler dans l'aiguille à son passage dans les tissus. Alors une goutte du liquide pleural est placée sous le microscope et soumise à l’examen, la numération des globules n’étant faite que quelques minutes plus tard, afin de laisser aux globules le temps de se placer.

Ces observations, souvent répétées, me permettent de croire que tout épanchement aigu qui ne contient pas au delà de 5000 globules ronges par millimètre cube est