Académie de médecine, 31 mai

MALADIES DE LA PLÈVRE

pyopneumothorax. Le rein, le foie, la raie, sont parfois atteints de dégénérescence, amyloïde quand la pleurésie purulente est de vieille date.

Symptômes. — La pleurésie purulente a tantôt les allures bruyantes d'une pleurésie fibrineuse aiguë, tantôt elle s’établit sournoisement, comme les pleurésies latentes. Dans ces différents cas, il est bien difficile, au début, de la distinguer d’une pleurésie séro-fibrineuse.

Prenons quelques types comme exemples :

Voici un malade qui présente tous les symptômes d’une pleurésie aiguë; rien dans la première période de la maladie ne peut faire soupçonner une pleurésie purulente, rien, si ce n'est parfois une étiologie suspecte. La pleurésie évolue comme une pleurésie séro-fibrineuse aiguë; peut-être la dyspnée est-elle plus vive, peut-être la fièvre est-elle plus persistante, mais c’est tout. Le malade prend bientôt un teint anémique, les forces déclinent, et l’on constate à la région latérale du thorax un œdème sur lequel je reviendrai plus loin. Une ponction exploratrice faite aux différentes phases de cette pleurésie aurait démontré l’existence d’un liquide purulent, homogène, bien lié, sans odeur fétide, peut-être même franchement purulent d’emblée.

Voici un autre malade qui présente, lui aussi, les symptômes d’une pleurésie séro-fibrineuse aiguë. La maladie s’installe d’abord comme une pleurésie simple, cependant la douleur est plus intense, plus persistante, la dyspnée est insolite, la face devient pâle et terreuse, la fièvre subit de grandes oscillations, un état typhoïde se déclare avec sécheresse de la langue, prostration, sueurs. Une ponction exploratrice de la plèvre, faite à une époque rapprochée du début, aurait démontré l’existence d’un liquide louche, séro-purulent, mal lié, de mauvais aloi, parfois fétide et putride.

Entre ces deux exemples, la différence est grande; chez le premier malade la pleurésie s’est acheminée lentement à la purulence, au milieu de symptômes géné-

MALADIES DE l/APPAREIL RESPIRATOIRE.

raux peu graves eL assez peu accentuées ; chez le second malade, au contraire, la maladie a pris rapidement des allures inquiétantes, le liquide a été d'emblée purulenl, l'épanchement est vite devenu putride, la maladie est infectieuse au premier chef, et, pour lui conserver une ancienne et excellente dénomination, elle est maligne.

Dans d’autres circonstances, les choses se passent tout différemment : la pleurésie purulente ne débute pas par une phase aiguë, connue dans les cas précédemment cités, elle s’installe insidieusement, elle est d'emblée chronique, comme certaines pleurésies séro-fibrineuses. Un malade a, depuis deux ou trois mois, une pleurésie dont il peut difficilement préciser le début, car les symptômes d’invasion ont été si peu accusés, si peu fébriles, si peu douloureux, que la pleurésie est pour ainsi dire restée latente. Pendant un certain temps, le malade a pu sortir, vaquer à ses occupations, il n’a même pas fait appeler de médecin. Mais actuellement l’oppression a fait des progrès, l’appétit est perdu, les forces ont notablement diminué, l’amaigrissement est notable, des œdèmes ont apparu; ces symptômes sont, ou non, accompagnés de fièvre, et au premier abord le malade a l’aspect d’un phthisique. A quel moment la pleurésie est-elle devenue purulente? était-elle purulente d’emblée? on l’ignore; elle est purulente, sans être jamais passée par une phase aiguë.

Tels sont les cas extrêmes au milieu desquels trouvent place bien des intermédiaires : mais que la pleurésie purulente ait débuté par une phase aiguë, ou qu’elle soit primitivement chronique, ces différentes variétés présentent quelques signes communs que nous allons étudier.

La matité est absolue dans toute l’étendue de l’épanchement, ou bien elle alterne avec des zones sonores, si la pleurésie est cloisonnée ou enkystée, comme c’est l’usage dans la pleurésie interlobaire, (pii pour le moment ne nous occupe pas. Parfois, à la suite d'adhérences.

MALADIES DE LA PLÈVRE

le pus s’accumule à la base du thorax, il déprime le diaphragme aux dépens des organes abdominaux qui s'abaissent, et la pleurésie enkystée de lu base simule alors une tumeur du foie, de la rate ou du rein.

Les vibrations thoraciques sont abolies ou affaiblies au niveau de l’épanchernent, elles persistent souvent au niveau des adhérences. Le thorax subit du côté de l’épanchement une ampliation passagère, une voussure, à laquelle fait suite un retrait, un aplatissement des derniers espaces intercostaux. Cet aplatissement s’accuse malgré la présence du liquide, à condition, bien entendu, que le liquide ne soit pas en trop grande qualité ; dans ce dernier cas, les espaces intercostaux se dilatent et le thorax devenu globuleux forme une véritable tumeur. La déformation thoracique prend à la longue de notables proportions, surtout après l'évacuation naturelle ou artificielle de l’épanchement ; l’épaule s’abaisse, le thorax s’aplatit, les muscles s’atrophient, et la colonne vertébrale subit une incurvation dont la concavité regarde le côté affecté. Cette déformation, qui peut persister indéfiniment après la guérison, est un artifice naturel et nécessaire, destiné à combler le vide thoracique laissé par le poumon en partie atrophié.

Dans le cours de la pleurésie purulente, et même à une époque assez rapprochée du début, on observe souvent un œdème de la paroi thoracique, du côté malade, œdème qui se localise à l’aisselle, à son bord postérieur, ou qui s'étend au bras, à la main. Dans les vieilles pleurésies purulentes, il n’est pas rare de voir se dessiner sur la peau du thorax les fines arborisations d’une circulation complémentaire.

Les organes voisins sont refoulés par l'épanchement, le cœur est dévié dans la pleurésie gauche, le foie est abaissé dans la pleurésie droite-, et ces positions vicieuses sont d’autant plus durables qu’elles sont maintenues par les fausses membranes. Ce que j’ai dit du déplacement de ces organes au sujet de la pleurésie simple est parfai-

MALADIES DE L’APPARIEL RESPIRATOIRE

tement applicable à la pleurésie purulente. La péricardite sèche ou purulente est une complication fréquente.

Les signes tirés de l’auscultation sont variables, surtout quand la pleurésie purulente esl déjà un peu ancienne; iis sont parfois négatifs, on ausculte la poitrine et on n'entend rien, c’est une absence totale de bruits normaux el anormaux ; d’autres fois, il y a un souffle à timbre bronchique, caverneux et même amphorique (Landouzy)1 2 * *. L’égophonie, qui peut exister quand la pleurésie débute par une place aiguë et quand le liquide est séro-purulent, fait défaut dans les autres cas, et la pectoriloquie aphone, si nette dans les épanchements séro-fibrineux, peut perdre ici ses caractère3(liacelli). Dans les points où les fausses membranes existent seules, sans adhérence et sans liquide, on peul entendre un frottement rude et râpeux.

Dansquelques circonstances, rares il est vrai, on perçoit, danslarégion del’épanchement, des mouvements d’expansion, analogues aux battements d’un anévrysme, et isochrones à la systole cardiaque : c’est Yempyème pulsatile *. L’empyème pulsatile ne se produit que dans les pleurésies gauches, le cœur étant refoulé à droite, et la présence d’une petite quantité de gaz dans la plèvre parait être la condition indispensable à son développement. Dans les cas qui ont été publiés, le pneumothorax était si minime qu’on avait quelque peine à le constater. On suppose même que, pour la production du phénomène en question, il est nécessaire qu’il n’y ait pas communication entre les gaz de la cavité pleurale et l’air extérieur, la perforation initiale pleuro-pulmonaire s’étant cicatrisée. C’est sans doute l’élasticité de ces gaz compressibles qui transmet à la masse liquide les mouvements d’ondulation suscités par les battements du cœur (Féréol)5.