PLEURÉSIES PURULENTES

Discussion. — On décrivait autrefois « une pleurésie purulente », on doit décrire aujourd’hui « des pleurésies purulentes ». La bactériologie, a modifié certaines questions de pathologie interne, et la pleurésie purulente est de ce nombre.

Quand on s'adresse à des cas types, la différence est notable entre la pleurésie purulente à streptocoques et la pleurésie purulente à pneumocoques ; mais, d’une façon générale, peut-011 dire que les agents pathogènes impriment à la pleurésie purulente des caractères cli-

1. Pleurésies observées dans le service de II. Dieulafoy à rhôpilal Saint-Anluins. Loco aitnto.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE

niques tellement tranchés, qu'on puisse adopter une classification de ces pleurésies purulentes, uniquement hasée sur la bactériologie?

Par exemple, faut-il décrire séparément, et comme espèces à part, une pleurésie purulente à streptocoques, une pleurésie purulente à pneumocoques, une pleurésie purulente à staphylocoques, une pleurésie purulente à coli-bacille, une pleurésie purulente à pneuino-bacille? Et quand ces microbes sont associés, ce qui est fréquent, faudra-t-il continuer la classification des pleurésies purulentessuivant ces associations microbiennes, et admettre, ainsi que l’a proposé M. Courtois-Suffit, de nouvelles espèces de pleurésies correspondant à ces diverses associations? Ce serait un peu exagéré. Dans bien des cas, les signes et les symptômes des pleurésies purulentes ont une telle ressemblance, que ces pleurésies se confondent en une description commune; mais, dans bon nombre de circonstances, c’est à tel ou tel agent pathogène que la pleurésie purulente doit sa physionomie propre, ses allures spéciales, et c’est là vraiment le côté nouveau et intéressant de la question.

Voici, je suppose, un malade atteint de pleurésie qu’on soupçonne être purulente : une ponction aspiratrice aseptique permet de s'assurer de la nature du liquide. L’étude bactériologique en est faite aussitôt, la nature de l’agent virulent est recherchée ; dans tel cas il s'agit de pneumocoque assez bénin de sa nature, dans tel autre cas il s’agit de streptocoque d’une malignité plus élevée; parfois plusieurs agents pathogènes se trouvent réunis. Ces notions donnent déjà quelque aperçu sur la gravité relative de la maladie. En même temps intervient l’expérimentation sur les animaux qui permet également de juger le degré de virulence de l’état pathogène. Ces différentes notions, d’après lesquelles les travaux du laboratoire prêtent leur concours à la clinique, sont en même temps un appoint considérable pour le traitement. Dans tel cas, l'agent pathogène, pneumocoque ou slrep-

MALADIES DE LA PLÈVRE

locoque, ayant épuisé sa virulence, la ponction simple pourra guérir la pleurésie purulente, comme elle guérit une pleurésie séro-fibrineuse. Dans tel autre cas, l’opération de l’empyème s’impose sans retard, et, grâce aux procédés antiseptiques, l’opération, les pansements, se font avec une telle méthode, que dans la plupart des circonstances, à moins qu’il s’agisse de cas extrêmement graves, et encore, les résultats sont véritablement merveilleux.

Ce rapide exposé permet d’entrevoir toute la distance qui sépare les connaissances anciennes des connaissances actuelles dans cette grande question de la pleurésie purulente; aussi, après l’exposé général de la quest ion, nous étudierons avec soin les caractères spéciaux que présente chaque pleurésie purulente suivant sa cause et suivant sa nature.

Anatomie pathologique. — Plus la pleurésie purulente

!est ancienne, et plus ses lésions sont accentuées. Au début, le liquide est louche et séro-purulent, parfois purulent d’emblée, les fausses membranes sont peu épaisses, et les organes voisins ne sont, pas plus altérés que flans la pleurésie fibrineuse. Mais plus tard, les lésions s’accentuent, les fausses membranes se généralisent aux deux feuillets de la plèvre et peuvent acquérir, surtout sur la plèvre pariétale, une épaisseur de G à 8 millimètres. Les adhérences qui s’établissent entre les deux feuillets de la séreuse en cloisonnent la cavité et forment des clapiers et de véritables kystes purulents; elles étendent encore plus loin leur action nuisible, elles immobilisent les côtes, en gênent le fonctionnement, et contribuent à la déformation de la paroi thoracique, qui s’aplatit et se rétrécit à la région latérale et postérieure.

Le liquide purulent est en quantité variable, il peut atteindre quatre litres. Parfois il devient fétide, qu'il y ait ou non communication du foyer pleural avec l’air extérieur. Dans le liquide flottent des lambeaux ou des amas de fausses membranes1. Le poumon, refoulé et

1. Oulinont. Thèse de Paris, 18ti. — Damaschino. Pleur. purulente. Th. d'agrégat. Paris, 1SÜ9.

MALADIES DE L’API’AREIL RESPIRATOIRE

aplati, est peu altéré tant que la pleurésie est récente; mais dans les vieilles pleurésies, le poumon est réduit à une sorte de moignon du volume du poing, il est induré, sclérosé (Brouardel), tassé dans la gouttière costo-vertébrale, refoulé vers le sommet du thorax et vers lemédiastin, entouré de fausses membranes, et par conséquent réduit à un état qui le rend incapable de reprendre jamais son volume et ses fonctions. Le squelette du thorax est atteint; le périoste des côtes adhère aux membranes pleurales et les côtes sont le siège d’ostéite. Le pus contenu dans la plèvre peut se faire jour au dehors par différentes voies, et notamment par les bronches (vomique), par un espace intercostal (et c’est le plus souvent le cinquième espace), par l’abdomen. La fréquence relative de ces perforations est ainsi établie dans la thèse de M. Flammarion1 2 :

Fistules pleuro-culanées 10

— pleuro-broncho-cutanécs 5

— pleuro-bronchiques 5

— pleuro-abdorainales 1

La pleurésie purulente se vide donc plus souvent par un espace intercostal que par les bronches, et, chose remarquable, la perforation intercostale se fait, non pas en arrière dans les parties déclives, mais en avant, à la partie moyenne de l’espace intercostal, dans la proportion de H sur 3.

Je m’empresse d’ajouter que ces terminaison de la pleurésie purulente, qui étaient assez fréquentes autrefois, à une époque que j'ai appelée la période préhistorique des pleurésies, ces terminaisons et ces complications sont devenues absolument rares depuis les travaux et depuis les ressources thérapeutiques de notre période actuelle3.

L’entrée de l’air dans la cavité pleurale constitue le

1. Flammarion. Des fistules thorac. Thèse de Strasbourg, 1S69.