Sevestre. Clinique infantile, 1889, p

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isolées ou combinées : la forme infiltrée, la forme ulcéreuse et la forme végétante. Infiltration tuberculeuse, ulcérations tuberculeuses, végétations tuberculeuses, telles sont les modalités habituelles que revêt la tuberculose au larynx.

En 1825, Louis reconnut le premier les ulcérations laryngées propres à la phthisie ; mais pour lui, comme pour ses successeurs Andral et Monneret, ces lésions, de nature purement inflammatoire, n’étaient nullement le fait d’une tuberculisation de l’organe; liarlh, au contraire, en 1839, émit l’opinion que ces ulcérations sont bien de nature tuberculeuse, et il affirma en avoir surpris la formation dans la granulation tuberculeuse. L’histologie devait confirmer ses recherches (Rokitansky, Virchow, Corail). Toutefois, il faut savoir que la granulation tuberculeuse, si fréquente dans d’autres organes, est plus rare dans le larynx; superficielle ou profonde, ses petites dimensions ne permettent pas toujours de la découvrir à l’œil nu.

Dans les cas aigus, surtout dans la tuberculose aiguë pharyngo-laryngée, les granulations miliaires sont disséminées à la surface du larynx, mais dans les cas chroniques, qui sont de beaucoup plus fréquents, les granulations tuberculeuses sont pour ainsi dire perdues au fond ou autour des ulcérations.

Ce qui domine l’histoire de la tuberculose du larynx, je le répète, c'est l’infiltration tuberculeuse avec ou sans ulcérations, avec ou sans végétations. Étudions ces différentes lésions :

L’ infiltration tuberculeuse peut atteindre toutes les couches du larynx; elle envahit les glandes et s’y développe aux dépens du tissu conjonctif et des cellules épithéliales ; elle entoure les vaisseaux comme un manchon, la tunique adventive y participe et la lumière du vaisseau s’oblitère. Dans les muscles, elle détermine une myosite interstitielle, enfin elle se diffuse dans les différents tissus et provoque des indurations hypertrophiques voisines de

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la sclérose et qui n’ont de l’œdème que l’apparence (Doléris)

Le tissu de tuberculose infiltrée est formé de cellules embryonnaires ; l’infiltration est plus ou moins diffuse, parfois elle tend à revêtir la forme nodulaire avec cellules géantes et bacilles. I/épithélium cylindrique peut persister intact, malgré une infiltration tuberculeuse sousjacente considérable.

Sur le cadavre, Y infiltration tuberculeuse se présente sous forme d’une tuméfaction grisâtre ou jaunâtre, à surface unie ou raboteuse, résistante au toucher, assez dure à la coupe. Longtemps cette tuméfaction tuberculeuse avait été prise bien à tort pour de l’oedème (Gouguenheim).

La région inler-aryténoïdienne, les aryténoïdes dont la saillie ressemble à des pains de sucre, les bandes ventriculaires, les replis aryténo-épiglotliques, l’épiglotte, participent isolément ou simultanément à celte tuméfaction parfois considérable. Les cordes vocales sont plus rarement tuméfiées, elles sont rougeâtres, striées de vaisseaux et parfois déformées avec l’apparence de bourrelets.

Dans quelques régions du larynx, et principalement aux cordes vocales, le processus tuberculeux est caractérisé par un état scléreux pur, ou par un état scléro-caséeux qui a les plus grandes analogies avec la tuberculose de la peau 2 (lupus scléreux).

Ailleurs, la couche épithéliale a pris l’aspect grenu que Forster appelait métamorphose dermoïde; les nodules arrondis qui forment le semis sont d’origine papillaire et ne doivent être confondus ni avec des granulations tuberculeuses ni avec l’hypertrophie des glandes en grappe. Du reste cette lésion n’est pas spéciale à la tuberculose, elle appartient également à d’autres laryngites chroniques à tendance hypertrophique.

1. Doléris. Recherches sur la tuberculose du larynx, Arch. de physiologie, 1X77, p. 849.

2. Leroy. Tuberculose laryngée, Arch. de physiologie, 188o, n" 7.

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La tuberculose laryngée est souvent ulcéreuse. Les ulcérations débutent par la couche superficielle de la muqueuse, fréquemment au niveau d'un foyer caséeux intra-glandulaire. On voit de petits foyers miliaires, caséeux, sur la muqueuse inter-arvténoïdienne, sur l’épiglotte, sur les replis et sur les cordes vocales. La lésion se développe dans le chorion de la muqueuse ; c’est d'abord un état congestif, puis une multiplication des cellules conjonctives. Cette infiltration, primitivement sous-muqueuse, et surtout active au niveau des acini glandulaires, gagne en étendue et en profondeur; elle subit la dégénérescence caséeuse, elle se ramollit, ses produits sont éliminés et l'ulcération est constituée.

Ces ulcérations, dont l’étendue dépend souvent de la réunion d’ulcérations secondaires, ont des bords déchiquetés, infiltrés de tubercules; leur fond se couvre quelquefois de végétations polypilormes volumineuses, surtout au niveau de la région inter-aryténoîdienne.

La région aryténoïdienne est généralement la première ulcérée ; l'ulcération peut gagner en profondeur et atteindre l’articulation crico-aryténoïdienne et le périchondre, aussi les cartilages aryténoïde et cricoïde sont-ils souvent atteints, contrairement au cartilage thyroïde habituellement intact. Dans quelques cas, la lésion tuberculeuse débute par le périchondre ou par l’articulation, une véritable petite tumeur blanche bacillaire en est la conséquence. L'envahissement du cartilage est précédé d’infiltration calcaire, d’ossification et suivi de nécrose, d’expulsion de séquestre, de suppuration, de fistule, d’œdème. Le séquestre est rougeâtre, sec, il siège au fond d’une cavité anfractueuse, sanieuse, d’odeur fétide. L’élimination des séquestres provoque des abcès migrateurs, et le pus se fait jour dans le larynx, dans le pharynx, ou extérieurement à la peau. L’œdème du larynx, l’emphysème sous-cutané, les fistules laryngées, sont engendrés par le même travail.

Les ulcérations tuberculeuses atteignent également les

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replis aryténo-épiglottiques ; elles peuvent détruire les bandes ventriculaires, ce qui supprime la cavité des ventricules de Morgagni. L’épiglotte est plus rarement ulcérée; quand elle est atteinte, c’est à sa base et à sa face laryngée, contrairement à l’ulcération syphilitique qui siège habituellement à la face linguale. Les cordes vocales sont souvent ulcérées, dentelées en forme de scie, réduites en lambeaux, complètement détruites.

La forme végétante de la tuberculose laryngée doit maintenant nous occuper. Les végétations tuberculeuses revêtent deux formes principales : Dans une première forme, la végétation se développe au niveau d'une ulcération; c’est un bourgeonnement nettement limité à la surface ulcérée; son aspect est papillomateux. Ces végétations papillomateuses s’implantent surtout à la région aryténoïdienne et à la partie postérieure des cordes vocales; elles peuvent acquérir de fortes dimensions. Parfois elles ont l’apparence de choux-fleurs, elles obstruent en partie l’orifice de la glotte et, comme elles sont peu consistantes, elles se détachent facilement et peuvent occasionner par leur chute dans les voies respiratoires les accidents les plus graves.

Dans une autre forme, la végétation tulcrculeuse ne nait pas au niveau d’une ulcération, elle se développe pour son propre compte; c’est bien là une vraie tuberculose laryngée végétante; on la renontre surtout dans la tuberculose primitive du larynx (Mandl). Ces tumeurs tuberculeuses sont parfois multiples; leur volume acquiert les dimensions d’une tète d’épingle, d’un pois, d’une noisette; elles sont lisses, arrondies, ou inégales et bosselées, blanchâtres, rougeâtres, en un mot elles présentent peu de signes distinctifs. Elles s’implantent de préférence aux cordes vocales et à la région aryténoïdienne. Elles récidivent après ablation.

Dans la tuberculose laryngée, les ganglions péritrachéobronchiques sont souvent atteints d’adénite et provoquent des lésions des nerfs récurrents.

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Symptômes. — L’infiltration tuberculeuse laryngée peut exister en certains points du larynx sans provoquer aucun symptôme, pas même de troubles de la voix. Habituellement la lésion marche lentement, elle envahit d'abord la région aryténoïdienne, les bandes ventriculaires, les cordes vocales, et pendant quelque temps, les altérations de la voix, la voix enrouée, voilée, rauque, sont les seuls symptômes appréciables; il n’y a encore ni troubles de la respiration ni douleurs.

Parfois cependant, dès les premières phases du mal, on éprouve au larynx une sensation de chatouillement qui est fort désagréable, fort pénible et qui provoque d’incessantes saccades de toux; les malades croient volontiers qu’une parcelle d’aliment, croûlè de pain ou feuille de salade se serait arrêtée au larynx.

Dans quelques cas, la voix reste bonne, ou à peu près bonne, mais la respiration est un peu courte, un peu accélérée, l’inspiration notamment est plus bruyante qu’à l’état normal, la colonne d’air inspiré rencontrant sur son passage les tissus tuméfiés de la glotte inter-aryténoïdienne.

Si l’on examine le larynx, à cette période dont la durée peut être indéfinie, on est d’abord frappé de la pâleur inusitée du voile du palais, du pharynx et du vestibule laryngé; on constate une tuméfaction de la région interaryténoïdienne, cette région de prédilection des lésions tuberculeuses; on note un gonflement plus ou moins considérable des cartilages de Sanlorini, des replis aryténoépiglottiques, des bandes ventriculaires, de l'épiglotte. Dans quelques cas, les cordes vocales sont grisâtres, rosées, tuméfiées.

A une époque plus avancée, ces différentes lésions sont plus accentuées, l’infiltration des aryténoïdes fait saillie comme des pains de sucre, l'espace inter-aryténoïdien présente des végétations, les bandes ventriculaires sont énormes et recouvrent la corde vocale sous-jacente, qui n’est plus visible au laryngoscope; les ligaments aryténo-

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épiglotliques forment des bourrelets immobiles et rétrécissent l’ouverture du larynx; les cordes vocales sont striées de rouge surtout à leur tiers postérieur, et ont un aspect dermoide; elles présentent des érosions, des dentelures, une des cordes vocales estparésiée et se rapproche mal; enfin le larynx, vu dans son ensemble, est déjà irrégulier, infundibuliforme, tapissé de mucosités épaisses. A cette période, les troubles vocaux sont fort accusés, néanmoins l’aphonie peut n’être pas complète et les troubles respiratoires peuvent n’être pas encore trop accentués.

La tuberculose laryngée peut s 'immobiliser indéfiniment dans cette phase d’infiltration tuberculeuse sans aboutir aux ulcérations, mais si le processus passe à l’ulcération, c’estla phthisie laryngée qui se prépare avec son cortège d’angoisse, de dyspnée et de douleurs. La voix est à peu près complètement perdue, parfois même l’aphonie est complète et il ne peut en être autrement, puisque les cordes vocales sont hypertrophiées, ulcérées, recouvertes par les bandes ventriculaires hypertrophiées, immobilisées par les ankylosés des aryténoïdes.

La toux est liée aux altérations des poumons plus encore qu’aux lésions laryngées; elle est éteinte et éructante (Trousseau et Belloc), le malade qui tousse ayant l’air de se livrer à des efforts d’éructation1. Quand une périchondrite aiguë se déclare, elle s’annonce par de vives douleurs avec gêne respiratoire; un abcès se forme, la dyspnée devient excessive, et l’abcès formé au niveau de l’aryténoïde s’ouvre dans le pharynx ou dans le larynx.

Les ulcérations de la base de l’épiglotte, des replis aryténo-épiglottiques, souvent associées à des lésions analogues de la base de la langue et du pharynx, rendent la déglutition extrêmement pénible. Cette dysphagie est

1. Ce phénomène est facile à expliquer. A l'étal physiologique, c’est le brusque écartement des cordes vocales par une expiration saccadée qui donne à la toux son timbre particulier; mais dans la phthisie laryngée, la glotte béante ou détruite n'opposant plus aucune résistance, l’air expiré prend le caractère de l’éructation.

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tellement douloureuse qu’elle. inflige à quelques-uns de véritables tortures : « on dirait qu’on avale un charbon ardent ». Non seulement la douleur s’exaspère au moindre mouvement de déglutilion, mais dans quelques cas le patient éprouve continuellement une hyperesthésie extrêmement pénible de l’arrière-gorge ; la salive sécrétée en abondance ne peut être avalée, s’écoule sans cesse par la bouche, et le malade, privé de repos, de sommeil et d’aliments, tombe dans le marasme et le découragement, si l’on n’y porte remède.

Comme symptômes douloureux, ajoutons les douleurs d'oreille, qu’on peut retrouver très intenses dans toutes les laryngopathies.

La dyspnée qu’on observe si souvent à une phase avancée de la tuberculose laryngée, est due à l’infiltration tuberculeuse, cà la tuméfaction des tissus, à l'œdème laryngé, aux végétations polypiformes, à la périchondrile et aux abcès qui en sont la conséquence. Celle dyspnée revêt toutes les modalités : elle est lente ou brusque dans son apparition, et elle est parfois accompagnée d'accès d’étouffement, de spasmes glottiques, si fréquents dans d’autres maladies du larynx. La respiration stridente, bruyante, prend parfois les caractères du cornage. L’examen au laryngoscope est souvent gêné à cette période par les positions anormales de l’épiglotte, par la tuméfaction, par l'œdème, par la sécrétion muco-pu rident e qui tapisse le larynx.

La marche et la durée de la maladie sont fort variables. Dans quelques cas la tuberculose laryngée semble s'immobiliser à sa première période, elle peut même subir des phases d’amélioration; dans d’autres cas la marche des accidents est rapide, la vie du malade est compromise par un abcès, suite de périchondrite aiguë, par un œdème de la glotte, ou bien c’est la phthisie pulmonaire liée à la phthisie laryngée qui précipite les événements; le malade tombe dans le marasme, l’amaigrissement est extrême et la fièvre hectique termine la scène.

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Forme catarrhale. — Je viens de décrire la forme la plus habituelle de la tuberculose laryngée, son évolution lente et graduelle; mais dans quelques cas la maladie débute brusquement, comme une simple laryngite catarrhale a frigore, avec toux, enrouement subit, parfois aphonie complète durant quelques jours; l’examen laryngoscopique ne révèle que de la rougeur, du gonflement de la muqueuse et des sécrétions laryngées plus ou moins abondantes. Si le malade a déjà des lésions tuberculeuses pulmonaires, n’en aurait-il même que des indices, pareille laryngite survenant chez lui, est sujette à discussion. C’est une laryngite tuberculeuse, disent les uns; non, disent les autres, ce n’est pas une laryngite tuberculeuse; ils l’appellent « laryngite des tuberculeux ». Je ne dis certes pas que des tuberculeux ne puissent prendre une laryngite catarrhale vulgaire, mais je pense que la plupart des laryngites, dites catarrhales, survenant chez les tuberculeux, ou au début delà tuberculose pulmonaire, sont des laryngites tuberculeuses. Elles ont comme caractère d’être plus persistantes que la simple laryngite catarrhale, elles sont sujettes à récidive, elles laissent après elles un reliquat, une infiltration de la muqueuse, elles guérissent parfois complètement; mais, dans quelques cas, elles aboutissent aux formes vulgaires, aux infiltrations et aux ulcérations de la tuberculeuse laryngée. Donc, une laryngite d’apparence catarrhale, chez un individu qui a eu des hémoptysies, une pleurésie, et à plus forte raison chez un sujet qui a des lésions tuberculeuses pulmonaires, cette laryngite, même avec son apparence bénigne, est une laryngite tuberculeuse; elle pourra guérir, elle pourra n’aboutir que rarement aux autres formes à la phthisie laryngée, mais je la considère comme une manifestation tuberculeuse.

Elle est une manifestation tuberculeuse, au même titre que ces pleurésies, au même titre que ces hémoptysies qui surviennent parfois au cours d’une santé en apparence excellente et qui sont néanmoins le premier acte,

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la première explosion d’une évolution tuberculeuse qui apparaîtra dans toute sa netleté quelques mois ou quelques années plus tard.

Du reste, cette laryngite tuberculeuse, dite catarrhale, présente, dans quelques cas, des lésions franchement tuberculeuses qui prouvent que l’infection bacillaire peut se faire non seulement par la profondeur des tissus, mais encore par les couches superficielles. Heintze, cité par Béring1, a signalé une légère infiltration de la bande ventriculaire; on a trouvé des bacilles entre l’épithélium, dans les glandes, dans les cellules de l’épithélium cylindrique des glandes; le bacille, dit M. Uéring, peut donc s’introduire par les glandes et provoquer ainsi une infection d’origine superficielle.

Diagnostic. — Commençons par poser le diagnostic au début de la maladie. Les symptômes de la tuberculose laryngée à sa première période, la toux, l’enrouement, la dysphonie, sont communs à toutes les laryngites chroniques. Ces symptômes ne peuvent donc fournir des renseignements suffisants pour affirmer ou pour rejeter la tuberculose du larynx.

Parfois la tuberculose laryngée semble débuter par la paralysie d’une corde vocale, par l’apparition d'une végétation papillomateuse, par une poussée de laryngite catarrhale. Le diagnostic affirmatif de la tuberculose laryngée est donc difficile au début. Cependant je dois insister sur quelques signes qui ont une très grande importance. L’un de ces signes, c’est la pâleur inusitée qu’on observe au voile du palais et à l’épiglotte; cette pâleur est parfois aussi accusée que dans les anémies les plus caractérisées; la muqueuse palatine et les parties du larynx qui sont habituellement rosées, prennent chez le tuberculeux une teinte pâle, terne, grisâtre, parfois opaque. Cette pâleur n’existe pas dans le cours des laryngites non tuberculeuses; elle est donc un excellent élément de diagnostic.