Jaccoud. Clinique médicale, 1887, p

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relient entre elles, cliniquement, les différentes phlegmasies des voies respiratoires.

2° La pneumonie lobulaire ou broncho-pneumonie, surtout fréquente chez les enfants, est souvent consécutive à une autre maladie (rougeole, diphthérie, coqueluche, grippe, tuberculose, etc.). Elle mérite moins que la précédente le nom de fibrineuse, elle est lobulaire, c’està-dire qu’elle procède par noyaux, disséminés dans les deux poumons, que ces noyaux soient isolés ou confluents (pneumonie pseudo-lobaire). La maladie n’épuise pas toute son action sur les foyers enflammés, elle procède par poussées successives, elle n’est franche ni dans ses lésions ni dans ses allures, et sa description, on l'a vu, diffère notablement de la description de la pneumonie lobaire.

5° La fluxion de poitrine n’est pas la pneumonie, et, d’autre part, elle est autre chose qu'une simple congestion ; c’est un état morbide dans lequel les éléments hijpcrémique et phlegtnasique sont diversement combinés.

La fluxion frappe ou effleure un ou plusieurs lobes pulmonaires sans ménager les autres parties de l'appareil respiratoire : les bronches, la plèvre, les muscles du thorax, en un mot, tous les plans superposés qui forment la poitrine peuvent être atteints à des degrés divers par la fluxion.

4° La pneumonie lujpostatique n'a pas les attributs anatomiques d’une vraie pneumonie; c’est un état mixte dans lequel la congestion passive et l'oedème jouent le rôle principal et sont accompagnés de transsudation légèrement fibrineuse et quelquefois d’hémorrhagie. Cet état morbide, consécutif aux maladies du cœur, à l'hypostase, au décubitus longtemps prolongé, se localise de préférence aux parties postérieure et inférieure des poumons.

La pleurésie au début présente de nombreuses analogies avec la pneumonie; toutefois, dans la pleurésie, le frisson est moins violent, la température initiale est

moins élevée; le point de côté est souvent plus aigu, l’ expectoration l'ait défaut et le frottement-râle, qu’on perçoit à l’auscultation, est plus mouillé, plus diffus, que le râle crépitant sec et nettementlocalisédela pneumonie.

11 ne suffit pas de diagnostiquer une pneumonie, il faut encore savoir si elle est franchement inflammatoire, bilieuse, adynamique; si elle est ou non compliquée de pleurésie, d’endocardite, de péricardite, de méningite, d’otite; si elle est primitive ou secondaire; si elle n’est pas doublée d’alcoolisme; si elle n’est pas le premier acte d’une fièvre typhoïde qui commence; si elle ne s’est pas développée sur un sujet diabétique, ou tuberculeux; e! chacun de ces éléments intéresse le pronostic et le traitement autant que le diagnostic.

La pneumonie acquiert une gravité exceptionnelle dans la vieillesse, « elle en est le fléau le plus redoutable » (Cruveilhier) ; on peut même dire « qu’elle constitue la lin naturelle des vieillards ». (Peter.)

Traitement. — Le traitement de la pneumonie doit s'adresser bien moins à l’état local qu’à l’état général. Quand la pneumonie est franche et d’allure bénigne, on se contentera d’une expectation déguisée, boissons émollientes et acidulées, laxatifs, bouillons, eau vineuse; dans le cas contraire, il faut agir d’après les indications. Le vésicatoire me parait plus nuisible qu'ulile.

Le point de coté de la pneumonie sera calmé par une application de sangsues et par des injections sous-cutanées de morphine.

A la pneumonie vivement inflammatoire on opposera la médication antiphlogistique ou contro-stimulante : — émissions sanguines, saignées, ventouses, sangsues, le tartre stibié et mieux encore le kermès administré suivant les préceptes de Trousseau :

Kermès 2 grammes.

Extrait de digitale 0,20 centigrammes

Savon médicinal (|. s.

pour 20 pilules.

OILLLXKU*. , CATUOL. T. I.

220 MALADIES DE L'AI' PAU K IL RESPIRATOIRE

On donne dix à quinze pilules par 24 heures, et s’il survient des vomissements ou de la diarrhée, on administre avec chaque pilule une goutte de laudanum de Sydenham.

On obtient aussi de bons résultats de la digitale administrée en infusion à la dose de 60 centigrammes à 1 gramme, dans un julep, donné par intervalles en 24 heures (Uirtz1), mais je n'ai jamais expérimenté cette médication. La pneumonie bilieuse sera efficacement combattue par les vomitifs et notamment par l’ipéca. La pneumonie adynamique sera traitée par les toniques et par les reconstituants, le quinquina, le vin, le champagne, la potion deTodd, 60 à 100 grammes d’eau-de-vie dans un julep de 120 grammes à donner par cuillerées d’heure en heure. Dans le cas où la fièvre est violente, on aura recours au sulfate de quinine ou à l'antipyrine.

Quand la pneumonie revêt la forme ataxique avec délire, agitation, fièvre violente, on donnera avec avantage la potion suivante à prendre par grandes cuillerées d’heure en heure.

Eau de fleurs d'oranger 100 gTammes.

Eau de laurier-cerise 10 —

Sirop d’éther 40 —

Bromure de potassium 2 —

C’est dans les formes ataxiques de la pneumonie que les bains froids ont été préconisés. J’ai mis plusieurs fois cette médication en usage, et avec succès ; je conseille de donner les bains suivant les préceptes qu’on trouvera formulés dans le traitement de la fièvre typhoïde.

Si la pneumonie est accompagnée d'irrégularités du pouls, de mollesse des battements cardiaques, de tendance au collapsus cardiaque, on pratiquera des injections sous-cutanées de caféine avec la solution sui-

vante :

Eau distillée 8 grammes.

Benzoale de soude 2 —

Benzoate de caféine 2 —

1. Art. Dicirii.E, Souv. Dicl. de méd. et de chir., t IX, p. 5iS.

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Injecter tous les jours, une ou deux seringues de Pravaz de celte solution.

Le pneumonique doit boire en quantité, soit du lait, soit une tisane de lactose ; il est essentiel d'avoir des urines ; le lait a de plus l’avantage de protéger le rein, ce qui n’est pas à dédaigner, maintenant surtout que nous connaissons bien la néphrite pneumonique.

Je dois enfin dire quelques mots du traitement de la pneumonie par les injections sous-cutanées d’essence de térébenthine.

M. Fochier (de Lyon) avait remarqué que dans certains cas d’infection puerpérale, quand il n'y a pas de lésion importante appréciable, il n'est pas rare de voir une amélioration soudaine coïncider avec l’apparition d’un foyer de suppuration, à la fosse iliaque, au sein, au niveau d’une jointure, ou ailleurs. Cette apparition d’un abcès ou d’un phlegmon, en un point nettement localisé, semblait jouer un rôle curateur. M. Fochier a donné à ces abcès le nom d 'abcès de fixation. Il s’est alors demandé si l’on ne pourrait pas, le cas échéant, provoquer thérapeutiquement des abcès analogues. De fait, chez des femmes dont l’état paraissait désespéré, il a obtenu des guérisons en provoquant des abcès, au moyen d’injections sous-cutanées d’essence de térébenthine.

M. Lépine ayant obtenu un succès par celte médication, dans un cas de pneumonie, je l’ai appliquée à deux femmes de mon service, atteintes l'une et l’autre de pneumonie fort grave et probablement en imminence de suppuration : ces deux malades ont guéri1. Voici en quoi consiste la médication :

Avec une seringue stérilisée (de Pravaz ou de Doux) on pratique à la partie externe et moyenne des deux cuisses, et à la région deltoïdienne des deux bras, une injection d’un centimètre cube d’essence de térébenthine, soit i centimètres cubes pour les A injections. Celles-ci sont

i. Uieulafoy. Société mcdic. des hôpitaux , 18 mars 1802.

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faites, autant que possible, dans la zone cellulaire souscutanée. Ces injections provoquent une douleur extrêmement vive, qui dure deux heures environ, à l'état très aigu. Les régions qui ont été le siège des injections, présentent le lendemain un empâtement œdémateux, blanchâtre, diffus. Puis un phlegmon se forme, on ouvre le foyer purulent, et le pus de ce foyer était amicrobien dans mes deux observations.

Je ne veux pas aborder ici la question de théorie. Que ces phlegmons, provoqués dans un but thérapeutique, soient dénommés « abcès de fixation », comme les appelle M. Fochier, ou « abcès de dérivation », qualification que je serais plutôt tenté de leur donner, peu importe. Ce qui importe, c’est le résultat thérapeutique. Il mérite, je crois, d être pris en très sérieuse considération.

Cette médication me parait devoir être réservée pour les malades qui sont atteints de pneumonies graves dont les symptômes annoncent l’imminence de l’hépalisation grise.

Le traitement prophylactique de la pneumonie ne doit pas être négligé. 11 ne faut pas oublier que la pneumonie étant contagieuse, on devra prendre les précautions usitées en pareil cas pour l'isolement des malades, pour la désinfection des crachats et objets de literie ou de iingerie ayant servi aux pneumoniques.

g 5. PNEUMONIE CHRONIQUE. — SCLÉROSE DU POUMON.

L’inflammation chronique du poumon intéresse le parenchyme (pneumonie parenchymateuse) et le tissu conjonctif ( sclérose pulmonaire). Ces lésions diversement combinées donnent naissance aux variétés de pneumonie chronique que nous allons étudier sous le nom de pneumonie chronique, lobaire, pneumonie chronique lobulaire et pneumonie chronique corticale.

Quant à la pneumonie chronique, que. l'on nommait caséeuse et qui n’est en somme qu’une pneumonie tuber-

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culeuse, elle sera étudiée plus loin au sujet de la phthisie pulmonaire.

Pneumonie lobaire chronique. — La forme lobaire de la pneumonie chronique est beaucoup plus rare, que la forme lobulaire. Elle est primitive ou consécutive à la pneumonie lobaire aiguë. L’impaludisme ne parait pas étranger à son développement.

En étudiant la pneumonie lobaire aiguë, nous avons vu que la maladie une fois terminée, il n'en reste pas moins dans les alvéoles pulmonaires un reliquat inflammatoire qui peut mettre plusieurs semaines à se résoudre (Andral). Même quand il est lent, ce processus aboutit bien rarement à la forme chronique de la pneumonie, parce que le parenchyme de l’organe est respecté, et s’il y aboutit, c'est que, sous l’influence d’un processus inllammatoire nouveau, le parenchyme pulmonaire est atteint.

On décrit à cette pneumonie chronique deux phases successives1 : l’induration rouge et l’induration grise. Le tissu pulmonaire atteint d'induration rouge est ferme, et augmenté de volume; la section du poumon est moins granuleuse et le tissu est moins friable que dans l’hépatisation rouge de la peumonie aiguë; la partie indurée ne crépite pas sous le doigt et plonge au fond de l'eau. Les parois des alvéoles et le tissu conjonctif péri-lobulaire sont envahis par un tissu de sclérose. Les cavités alvéolaires sont rétrécies et parfois envahies par des bourgeons issus du tissu conjonctif qui a remplacé la paroi de l'alvéole.

La sclérose est, on le voit, intra et extra-lobulaire. Après plusieurs mois, l’induration rouge fait progressivement place à l 'induration grise, le tissu pulmonaire, devenu imperméable, se rétracte et diminue de volume, il

1. Charcot. Ihèse d’agrégation, 1860. — Itcgimbeau. Des pneumonies chroniques. Thèse d'agrégation. Paris, 1880. — Letulie. Les scléroses pulmonaires. Gazette hebdom., 1890.

est dur et crie sous le scalpel, il a tous les attributs des tissus de sclérose (métamorphose fibreuse de Cruveilhier). Dans ce tissu sclérosé on rencontre parfois des excavations (ulcères du poumon), mais on ne trouve aucune dilatation bronchique, contrairement à ce qu’on observe dans la broncho-pneumonie chronique.

Cette pneumonie chronique s’étend d’une façon uniforme à tout un lobe et même à une partie du poumon; elle est plus fréquente à la base qu’au sommet.

La matité, la déformation du thorax, l’expectoration de crachats muco-purulents, l’existence de souffle, de râles, de gargouillement, sont les différents signes de la pneumonie chronique; qu’on y joigne la fréquence des hémoptysies, l’apparition d’un état cachectique avec fièvre, sueurs, amaigrissement, et l’on conviendra que le diagnostic serait bien difficile avecla phthisie pulmonaire, si l’existence de celle-ci n’était confirmée par la présence des bacilles dans les crachats.

Broncho-pneumonie chronique. — La broncho-pneumonie chronique, plus fréquente que la forme précédente, fait habituellement suite à la broncho-pneumonie aiguë et subaiguë. Elle est plus commune dans l’enfance et dans la jeunesse, et ses causes les plus habituelles sont la rougeole, la diphthêrie, la coqueluche, la grippe, la fièvre typhoïde, la syphilis.

Dans la forme chronique comme dans la forme aiguë, les lésions de la broncho-pneumonie portent à la fois sur la bronche et sur le lobule. Sur une coupe perpendiculaire du lobule faite pendant la phase subaiguë, on voit la dilatation de la bronche et la transformation de ses éléments normaux en tissu embryonnaire. Le territoire des alvéoles qui entoure la bronche (nodule péri-bronchique de M. Charcot) est atteint d'hépatisation; les parois des alvéoles sont le siège d’une infiltration embryonnaire, et les cavités alvéolaires contiennent un exsudât englobant des cellnles épithéliales et des leucocytes. Autour de la zone hépatisée est la zone splénisée, siège de congestion

avec desquamation et chute des cellules épithéliales dans la cavité alvéolaire.

A mesure que la lésion devient chronique, les éléments intra-alvéolaires subissent la dégénérescence granulograisseuse, et les cellules embryonnaires qui infiltrent le parenchyme se transforment en tissu de sclérose. La sclérose atteint le tissu conjonctif péri-bronchique et périlobulaire, et le parenchyme pulmonaire s'atrophie.

La broncho-pneumonie chronique atteint surtout les lobes inférieurs et la partie postérieure des lobes supérieurs; le tissu pulmonaire est violacé, dense et sec, la section est lisse, sans granulations, et au moyen d’un faible grossissement on aperçoit encore les divisions des lobules pulmonaires. Ces lésions de la broncho-pneumonie chronique avaient été nommées carnisation (Legendre et Bailly) par comparaison avec la chair musculaire. Dans quelques cas, le poumon est sclérosé, atrophié et on y trouve des dilatations bronchiques. Ces dilatations tiennent à l’altération des parois bronchiques, elles se forment avant la période atrophique du poumon (Charcot), il est donc peu probable qu’elles soient consécutives à îa sclérose pulmonaire comme le supposait Corrigan.

La marche de la broncho-pneumonie chronique est fort lente, et la maladie passe par une phase subaiguë sujette à des temps d’arrôt. La matité, les râles, le souffle tubaire, parfois le gargouillement, sont les signes les plus habituels. La fièvre est fréquente, l’expectoration est muco-purulente, parfois sanguinolente, et l’hecticilé est le ternie le plus fréquent de la maladie.

Pneumonies chroniques corticales. — Dans certaines pleurésies, parfois quand le liquide a été très lent à se résorber, la plèvre s’épaissit, se sclérose et forme au poumon une véritable coque fibreuse. Les lobes pulmonaires adhèrent entre eux et la plèvre pariétale est également adhérente à la paroi costale. Ce processus scléreux ne reste pas toujours limité à la plèvre, il gagne le poumon, probablement par la voie des vaisseaux lympha-

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tiques; les espaces conjonctifs qui séparent entre eux les lobules se transforment en travées fibreuses qui entourent les lobules et finissent par atteindre les alvéoles eux-mêmes.

Ainsi se trouve constituée une sclérose pleuro-pulmonaire, la pneumonie prenant une forme fibroïde cloisonnée (Charcot). Ces scléroses pleuro-pulrnonaires sont assez rares (Brouardel, Tapret)1; j’en ai observé un exemple dans lequel il existait également quelques dilatations bronchiques.

La sclérose pulmonaire2 s’associe comme lésion secondaire à diverses altérations du poumon, elle accompagne l’emphysème, les lésions tuberculeuses, les tumeurs, les kystes hydatiques, les pneumokonioses, etc.; on la rencontre assez fréquemment chez les vieillards. Les régions sclérosées sont indurées et pigmentées, la charpente fibreuse du poumon est épaissie, les parois des vaisseaux participent à l’altération fibreuse, et les cavités alvéolaires sont atrophiées parle nouveau tissu 11 existe une sclérose pulmonaire syphilitique qui sera étudiée dans un autre chapitre au sujet des lésions syphilitiques du poumon. La lésion qu’on nomme induration ardoisée des sommets, si fréquente dans les poumons de vieillards, n’est autre chose qu’un tissu de sclérose fortement pigmenté; ce tissu limite des alvéoles, qui sont, les uns atrophiés, les autres emphysémateux, et il englobe souvent d’anciennes petites cavités kystiques, transformées en matière caséeuse ou crétacée.

§6. PNEUMONIES PROFESSIONNELLES. PNEUMOKONIOSES.

Les poussières de charbon, les poussières de fer, d'acier et de cuivre, de silice, déterminent des pneumonies chro-