Arch. gén. de méd.y mai

nocque). Le dépôt urinaire est formé par un sédiment rougeâtre, composé de granulations d'hémoglobine, de cylindres et de cellules épithéliales.

L'examen du sang, fait pendant l'accès, démontre un retard dans la formation du coagulum fibrineux et une faible tendance des globules à s'empiler (Hayem).

Au moment de la crise, il y a légère augmentation dn nombre des globules blancs, diminution notable des globules rouges et, deux jours après, poussée d'hématoblastes et de globules nains. L'étude du sérum trouvera mieux sa place dans le chapitre consacré à la Pathogénie.

L'hémoglobinurie paroxystique est surtout fréquente chez l'homme et à l'âge adulte; elle reparaît par accès qui peuvent être distants de plusieurs jours, de plusieurs mois, d'une année. Le temps froid est favorable à sa reproduction, d'où le nom d'hémoglobinurie hivernale, et j'ai vu plusieurs fois M. Mesnet produire l'accès à volonté en faisant descendre son malade dans le jardin de l'hôpital par une température voisine de 0°.

À côté de ces symptômes constants de l'accès, il en est qui sont inconstants, mais qui ont une grande valeur au point de vue pathogénique, ce sont : 1° l'urticaire, le purpura; 2° le gonflement aigu, douloureux et passager de la rate et du foie ; 3° une teinte subictérique qui persiste plusieurs jours après la disparition des autres symptômes.

L'accès n'a pas toujours l'intensité que nous venons de lui assigner; il n'est parfois caractérisé que par quelques frissons, avec courbature et albuminurie légère. A côté de ces accès avortés, il en est d'autres, au contraire, qui sont très intenses, et c'est surtout pendant ceux-ci que l'on voit survenir les symptômes inconstants énumérés plus haut. Après l'accès, les urines sont normales, le sujet reste plus ou moins anémié, mais il retrouve vite la santé et il n'arrive jamais à un état cachectique. Nous avons, mon interne M. Widal et moi, observé un cas où la mort est survenue en plein accès d'hémoglobinurie; j'y reviendrai dans un instant.

5U2 MALADIES DE 1/APPAREir, URINA1RE/

Le type de l'hémoglobinurie symptomatique d'une infection est l'hémoglobinurie de Y impaludisme, telle qu'on l'observe dans la fièvre dite bilieuse hémoglobinurique. Elle n'apparaît guère que chez les vieux paludéens, résidant encore dans les pays à fièvre. L'accès hémoglobinurique a été précédé le plus souvent par quelques accès palustres simples ou bilieux. La durée est en général de 12 à 56 heures. L'hémoglobinurie apparaît ordinairement avec le frisson et diminue avec la défervescence. En même temps que l'hémoglobinurie, éclatent des symptômes bilieux de grande intensité et caractérisés par des vomissements, des selles bilieuses, des douleurs lombaires, de l'ictère, des urines biliphéiques.

L'accès peut être léger ou grave et se terminer par collapsus, anurie ou urémie. Pour Kelsch ou Kiener l'hémoglobinurie, dans ce cas, est toujours le signe d'une rapide cl abondante dissolution des globules rouges. L'ictère est un phénomène contingent résultant de l'action directe de l'agent paludéen sur la sécrétion biliaire.

L'hémoglobinurie peut exister chez le bœuf à titre de maladie infectieuse due aune bactérie décriteparM. Babès1. On constate encore l'hémoglobinurie dans les maladies infectieuses expérimentales de laboratoire. On l'a signalée dans le typhus, la scarlatine, et peut-être la retrouverait-on plus, fréquemment si on la cherchait de parti pris dans les maladies infectieuses humaines.

L'introduction dans l'économie de quelques substances végétales ou minérales telles que certains champignons, acide phénique, hydrogène arsénié, chlorate de potasse, acide pyrogallique, iode, glycérine, peut réaliser l'hémoglobinurie dite toxique. La simple injection d'eau, l'injection d'hémoglobine dissoute ou d'acides biliaires dans le sang des animaux sont encore autant de causes d'hémoglobinurie expérimentale. Sous l'influence de l'agent toxique, l'hémo-

1. Babès. Hémoglobinurie bactérienne du bœuf. Acad, des se, iéance du 29 octobre 1888.

î-iobine abandonne le globule rouge 9t se dissout dans le sérum. Les travaux de Ponfick, puis ceux de Marchand, de Lebedeff, de Litten, ont permis de distinguer dans cette hémoglobinhémie préalable trois variétés. Dans la première, l'hémoglobine dissoute dans le sang est en si petite quantité qu'elle est détruite et n'apparaît pas dans l'urine; dans la seconde, la rate et la moelle des os contribuent à transformer les détritus globulaires en pigments; dans la troisième, les organes destructeurs sont insuffisants, et l'on observe l'hémoglobinurie avec ictère, oligune ou anune par l'oblitération des tubuli du rein.

Pathogénie. — La pathogénie de l'hémoglobinurie paludéenne et des hémoglobinuries toxiques s'est décidée, ces dernières années, à la lueur des faits anatomiques et expérimentaux. Nous allons voir comment elle peut, dans une certaine mesure, aider à comprendre le mécanisme encore discuté de l'hémoglobinurie paroxystique a frigore. Dans l'hémoglobinurie paludéenne, comme dans l'hémoglobinurie expérimentale, on observe une phase d'hémoglobinurie, suivie d'une phase d'altération rénale.

Pour qu'il y ait hémoglobinurie, la dissolution globulaire doit être abondante et correspondre environ au sixième de la masse totale des hématies ; elle doit être rapide et s'accomplir en un espace de temps variant entre quelques heures et vingt-quatre heures au maximum. Les altérations rénales sont la conséquence de la débâcle pigmentaire qui se fait par les tubuli contorti. Le pigment ne s'observe, ni dans la branche descendante de Henle, ni dans les tubes droits, ni dans le tube collecteur, ni dans les glomérules; on ne le retrouve que dans les épithéliums sombres des tubes contournés et des branches ascendantes de Henle. La localisation est bien celle des substances colorantes lancées dans la circulation, comme dans la célèbre expérience d'Heidenhain avec l'indigo. Les cellules infiltrées par le pigment deviennent opaques; les noyaux et les séparations des cellules ne sont plus visibles. L'inondation pigmentaire peut être telle que l'on retrouve dans l'intérieur des tubes

une poussière fine et grenue, de même aspect que h: pigment, formant quelquefois des amas volumineux cl pouvant obstruer le calibre du canalicule, de façon à déterminer de l'anurie.

Quant à la pathogénie de l'hémoglobinurie paroxystique, deux théories ont été émises : celle de la congestion rénale, et celle de l'hémoglobinhémie primitive. La théorie rénale soutenue en France par Hayem et Robin ne repose guère que sur des hypothèses. Il s'agirait pour Robin d'un processus congestif local du rein, aidé par un trouble général de la nutrition, consécutif au rhumatisme, à la syphilis, à l'impaludisme.

Les partisans de la théorie de l'hémoglobinhémie primitive admettent que le processus est celui des hémogîobinuries toxiques expérimentales. L'hémoglobinhémie serait le phénomène initial, l'altération rénale serait secondaire. La question est donc de savoir si dans l'attaque d'hémoglobinurie paroxystique essentielle, il y a hémoglobinhémie préalable et lésion rénale consécutive, caractérisée par l'infiltration pigmentaire des cellules troubles des tubes contournés. Si certains auteurs ont prétendu qu'il est des cas où le sérum sanguin ne présente aucun changement, il en est d'autres, tels que Lépine, Rodet et Salle, Ehrlich, du Cazal, Boas, Lichteim, qui ont constaté l'hémoglobinhémie d'une façon indubitable, en recueillant du sang, par application d'une ventouse scarifiée, au moment de l'accès.

L'expérience si souvent citée d'Ehrlich est des plus significatives. Cet expérimentateur a pu reproduire, en dehors d'une crise, l'altération du sang dans une zone limitée. En plongeant un doigt dans l'eau glacée, après lui avoir appliqué à la base une ligature élastique, Ehrlich a pu créer dans le réseau superficiel de cet organe une hémoglobinhémie circonscrite.

Hayem, quoique partisan de la théorie rénale, admet que, la fluxion du rein doit être aidée par une altération sanguine. Pour lui, la coloration rouge cerise du sérum, que Ton a donnée comme caractéristique de l'hémoglobinhémie,

ne se produirait qu'au bout de quelques heures de séjour du sang in vitro. Elle indiquerait que le sang est certainement altéré, puisque cette coloration du sérum ne se produit pas avec du sang normal. Si, d'autre part, on agite un tube quatre heures après y avoir versé du sang, le caillot central se redissout complètement et donne au mélange une teinte rouge, phénomène, dit Havem, qui ne s'observe dans aucune autre maladie.

L'altération préalable du sang (hémoglobinhémie) ne fait donc aucun doute; mais pour savoir si au cours de l'attaque d'hémoglobinurie paroxystique les lésions rénales sont celles que nous avons signalées dans les autres variétés d'hémoglobinurie, il manquait une autopsie où la mort étant survenue pendant la crise, on pût surprendre la lésion rénale au moment même de la débâcle hémoglobinurique. Cette lacune a été comblée par l'étude d'un cas unique dans la science qu'il nous a été donné d'observer, Widal et moi. A l'autopsie d'une femme morte en pleine crise, dans mon service à l'hôpital Necker, nous avons trouvé des reins présentant une couleur sépia très marquée dans toute la substance corticale. Au microscope, les glomérules étaient indemnes, les cellules troubles des tubes contournés et des branches montantes de Henle présentaient seules une infiltration hémoglobinique complète; de grosses granulations hémoglobiniques se rencontraient même dans l'aire des tubes. La localisation était bien celle des pigments qui, dissous préalablement dans la circulation générale, sont éliminés par le rein, comme dans la célèbre expérience de Heidenhain. Cette autopsie fournit donc, croyons-nous, à la théorie hémoglobinhémique, une des preuves qui lui manquaient.

Quelle est la cause de cette fragilité du sang? Le froid ou une fatigue excessive paraissent en être la cause déterminante la plus habituelle, mais en outre, les sujets atteints d'hémoglobinurie sont presque tous paludéens ou syphilitiques; j'ai eu en observation un malade qui réunissait ces deux conditions et qui s'est très bien trouvé d'un traitement uiercuriel que je lui ai fait commencer à Paris et

DïEULAFOY, PATIIOL. T. III. 20

qu'il a continué à Naples sous la direction de Thomassi.

Donath et Landsteiner ont montré que la célèbre expérience du doigt refroidi d'Erlich pouvait être reproduite in vitro avec le plasma d'un hémoglobinurique. Ces auteurs mélangent des globules rouges humains quelconques avec le sérum ou le plasma oxalaté d'un hémoglobinurique recueilli en dehors des crises; ils exposent ce mélange pendant une demi-heure à la température de 0°, ils le transportent ensuite à l'étuve pendant deux heures à 37° et ils constatent après ce temps une hématolyse très nette. Si ce mélange est placé directement à 57° sans subir un refroidissement préalable, fhématolyse ne se produit pas.

Cette expérience du refroidissement in vitro reproduit à peu près l'image de l'attaque de l'hémoglobinurie développée .sous l'influence du froid; elle persiste à l'état de stigmate permanent.

MM. Widal et Rostaine1 ont montré que le phénomène était dû à l'insuffisance de l'antisensibilisatrice que le sang renferme à l'état normal pour protéger ses globules en neutralisant l'action de la sensibilisatrice qu'il charrie constamment. Si des hématies peuvent se conserver dans leur propre sérum ou dans un sérum de même provenance animale, c'est que, comme l'a montré M. Resredta, grâce à cette entisensibilisatrice spécifique qui est impuissante à les protéger contre un sérum de provenance étrangère.

Or, M. Bordet a fait connaître qu'il existe une antisensibilisatrice spécifique pour le globule d'une espèce donnée dans le sérum provenant d'animaux d'une espèce différente préparés par des injections d'hématies ou de sérum de la première espèce. MM. Widal et Rostaine ont injecté des chevaux avec des doses massives de sérums humains provenant de saignées thérapeutiques. Dans les sérums d'animaux ainsi préparés s'était donc développée une antisensibilisatrice spécifique pour le fixateur des globules rouges humains. Ces

1. Widal et Roslaine. Insuffisance (l'antisensibilisatrice dans le sang des hémoglobinuriques. Soc. de biol., 18 et 25 février 1905.

auteurs ont constaté dans leurs expériences, qu'une quantité minine de ce sérum chauffé à 55° pour le débarrasser de sa cytose, additionnée au plasma d'un hémoglobinurique, suffit à lui enlever son pouvoir d'impressionner les globules rouges humains, après contact avec eux à froid. L'antisensibilisatrice en se fixant sur la sensibilisatrice, qui s'était elle-même attachée aux globules par l'influence du froid, en a ainsi neutralisé l'action.

Puisqu'il suffit d'ajouter au plasma d'un hémoglobinurique une quantité relativement faible d'antisensibilisatrice pour l'empêcher de sensibiliser, sous l'influence du froid, les globules rouges humains, il était naturel de rechercher si des injections d'antisensibilisatrice n'entraveraient pas chez l'homme l'attaque a frigorc.

MM. Widal et Kostaine1 ont pu précisément, par des injections préventives faites avec les sérums de leurs chevaux, prévenir chez des hémoglobinuriques l'attaque a frigore.

L'organisme était d'autant mieux préservé que la dose inoculée était plus forte, et pour une dose injectée la résistance à l'hémoglobinhémie était d'autant plus solide que le froid était moins intense et son action moins prolongée. Jusqu'ici, en pathologie humaine, la sérothérapie n'a guère fourni de résultats que contre les maladies dues aux microbes et aux toxines. Il est donc intéressant de constater l'action d'un sérum sur un accident humoral tel que l'hémoglobinhémie. On ne confère ainsi qu'une immunisation passive, qui s'éteint déjà après trois semaines et l'on est obligé d'injecter de fortes doses de sérum quand le malade est très sensible au froid.

A côté de l'hémoglobinurie d'origine sanguine, que nous venons de décrire, il existe une autre variété d'hémoglobiuurie, qui reconnaît pour cause l'élimination d'hémoglobine musculaire. Il y a, en effet, dans le muscle une hémoglobine spéciale, qui lui donne sa couleur rouge. Dans les hémoglobinuries d'origine musculaire, il n'y a pas hémoglobinhémie,

1. Widal et Rostaine. Sérothérapie préventive de l'hémoglobinurie paroxystique. Soc. de biol., & mars 1905.

comme on peut le constater par l'examen du sérum sanguin; rela tient à ce que l'hémoglobine musculaire passe a travers le rein beaucoup plus facilement que l'hémoglobine globulaire; aussi elle s'élimine dès qu'elle est mise en liberté, et elle ne s'accumule pas dans le sang. Comme pour 1 hémoglobine des hématies, la mise en liberté de l'hémoglobine du muscle est provoquée par le froid; la crise s'accompagne de sensations pénibles dans les muscles pouvant entraîner l'impotence (Camus et Pagniez1).

Enfin on peut observer des fausses hemoglobinunes a la suite de néphrorrhagie ou de cystorrhagie; les globules rouges se sont dissous dans le contenu vésical, et es caractères propres de l'hématurie ont ainsi disparu; cela se produit avec certaines urines, qui dissolvent les globules rouges avec une facilité particulière ; on les appelle urines cvthémolytiques; ce sont surtout les urines très aqueuses oui ont cette propriété; on y remédie en administrant au malade du chlorure de sodium, dont l'élimination, en relevant la densité de l'urine, transforme une fausse heinoelobinurie en hématurie (Camus8).

Les malades atteints d'hémoglobinune doivent éviter le froid, les transitions brusques de température, et vivre autant que possible dans un climat tempéré; cest du moins le moyen d'éviter les accès. ,

Si le sujet est un ancien paludéen, on prescrira la quinine, le quinquina, les préparations arsenicales : la quinine à la dose journalière de 30 à 40 centigrammes, la poudre de quinquina à la dose de 0 à 8 grammes par jour; le cacodylate de soude par injection de 5 centigrammes Les préparations mercurielles seront réservées pour le syphilitique.

1 Camus et Pagniez. Académie des sciences, 1902. 2. ttttu Les ShêmogloUmrkS globulaire, musculaire et urma.re. Th. de Paris, 1905.

§ 21. DES REINS MOBiLES NÉPKR1TL UNILATÉRALE COEXISTANTE

Pathogénie. — Pour avoir une idée nette des déplacements du rein, il faut d'abord connaître ses moyens de fixité1. Le rein est maintenu dans sa situation normale par une enveloppe cellulo-fibreuse riche en tissu adipeux. Le rein plongé dans cette gangue ne lui adhère que par des tractus filamenteux peu résistants. L'élément fibreux formerait, d'après certains auteurs, une sorte de feuillet transversal engainant le rein en avant et en arrière et se réunissant au-dessus de l'organe, mais faisant défaut en dedans et en bas. C'est en effet dans ces directions que s'échappe le rein, et dans sa migration il se coiffe du péritoine qu'il pousse devant lui, et il peut ainsi arriver très loin et descendre très bas entre les anses intestinales.

D'après Trocart, ce n'est pas l'enveloppe cellulo-graisseuse, c'est le péritoine qui serait le principal obstacle aux déplacements du rein. Cet auteur a vu que, pour attirer en bas et en avant un rein recouvert de son péritoine, il faut développer une force de 8 à 10 kilogrammes, tandis que la résistance de la capsule cellulo-graisseuse ne va pas au delà de 2 kilogrammes 2.

L'ectopie rénale (rein flottant, néphroptose), bien connue depuis les travaux de Rayer, est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme ; elle atteint le rein droit plus souvent que le gauche et rarement les deux reins. On a invoqué comme causes les grossesses répétées, l'abus du corset, le relâchement des parois abdominales, les contusions, les efforts violents, la résorption de la couche cellulo-

1. Mollière. Dlct. méd., article Rein. Anatomie et physiologie.