Le Bulletin médical, 1903, p. 6S

région douloureuse entre les deux mains. La douleur peut quelquefois disparaître pour un temps variable, quelques semaines, quelques mois, et attendre une nouvelle cause déterminante pour se montrer de nouveau. Ordinairement, cependant, il n'en est point ainsi, la souffrance est persistante et augmente jusqu'au jour où le pus est évacué. Cette douleur est toujours un symptôme d'une grande importance, parce que pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, elle est le seul phénomène local; déjà, toutefois, des troubles généraux montrent que la souffrance a une raison organique, les malades ont de la fièvre continue avec paroxysme et frisson dans la soirée. Chaque jour, le malade est pris d'un frisson suivi de chaleur et de sueur. Bientôt les malades perdent l'appétit, maigrissent rapidement, ils ont parfois das vomissements au début du paroxysme fébrile et presque toujours il existe une constipation opiniâtre.

« Pendant un temps variable, de huit à quinze jours, les malades n'offrent donc, comme symptômes, que la douleur locale, la faiblesse générale et la fièvre avec paroxysme quotidien. Puis se manifestent d'autres signes locaux de la phlegmasie profonde; la région, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le siège d'un empâtement plus ou moins étendu; en même temps, l'échancrure eosloiliaque s'efface, et le malade étant dans le décubitus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par le toucher, comme bientôt par la vue, une saillie plus ou moins marquée; et si, en même temps, il place l'autre main sur la région antérieure correspondante, il constate entre ses deux mains une tumeur profonde se continuant avec le tissu cellulaire sous-cutané. Cette tumeur est immobile lorsque l'on commande au malade de grands mouvements de respiration, et l'on acquiert alors la certitude qu'elle est indépendante du foie, qui s'abaisse et s'élève à chaque mouvement d'inspiration et d'expiration. L'empâtement de la région lombaire est accompagné souvent d'œdème, et cet œdème peut s'étendre à la région dorsale et à la région fessière- en même temps, il y a quel-

quefois un peu de rougeur de la peau. Cette rougeur est érysipélateuse dans les cas où la phlegmasie s'étend au tissu cellulaire de la région. »

Cette description de mon maître Trousseau résume d'une façon saisissante l'entrée en scène et révolution du phlegmon périnéphrétique. Dans le cas où l'intervention chirurgicale est nulle ou tardive, les modalités suivantes peuvent se présenter : a. La suppuration gagne le tissu cellulaire- sous-diaphragmatique, se porte vers la plèvre et le poumon et détermine une pleurésie ou une pneumonie, ou bien le pus du phlegmon pénètre dans les bronches et est évacué sous forme de vomique (Rayer). On a même signalé l'ouverture dans le péricarde. — b. Plus fréquemment, la suppuration se propage au tissu cellulaire de la fosse iliaque, la douleur envahit cette région et l'on voit se former une tumeur qui fait saillie au-dessus du ligament de Poupart, ou qui passe au-dessous de ce ligament en suivant la gaine des vaisseaux fémoraux pour se montrer dans le triangle de Scarpa. Dans quelques cas le pus suit la gaine du muscle psoas iliaque, se porte sur le petit troehan ter et peut envahir l'articulation coxo-fémorale. — c. La suppuration se propage au tissu cellulaire du petit bassin, et le pus de la région rénale, après avoir fusé dans la cavité pelvienne, se fait jour dans la vessie ou dans le vagin. — d. L'ouverture dans le côlon est suivie de l'expulsion de selles fétides, muco-purulentes ou sanguinolentes, et les gaz qui passent de l'intestin dans le foyer purulent peuvent déterminer un emphysème de la région dorsale (Trousseau). — e. L'ouverture du phlegmon dans le péritoine est absolument exceptionnelle, ce qui s'explique par les rapports éloignés du péritoine avec le foyer périnéphrétique, qui occupe d'habitude la face postérieure du rein. — /*. L'ouverture du phlegmon à la région ombilicale est assez fréquente.

Telles sont les différentes terminaisons du phlegmon périnéphrétique; mais la marche des accidents n'est pas toujours celle que je viens de décrire. Ainsi l'invasion de la maladie se fait parfois en plusieurs poussées, doulou-

maladies des reins. 289

rcuses et fébriles, distantes de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, comme si les premières poussées avaient été suivies de résolution. Dans d'autres cas, au contraire, les symptômes éclatent avec brusquerie et se succèdent avec rapidité; il s'agit d'une véritable septicémie aiguë; les frissons sont violents, la température est d'emblée très élevée, les transpirations sont abondantes, la diarrhée est fétide, le ventre est tympanisé, le pouls est de mauvaise qualité, le malade délire, l'état général devient alarmant en quelques jours, et la mort, peut survenir pour peu qu'on retarde l'intervention chirurgicale.

Diagnostic— Le diagnostic du phlegmon périnéphrétique est fort difficile au début, et la difficulté s'accroît encore quand il s'agit de la forme primitive du phlegmon. Le phlegmon périnéphrétique secondaire est plus facile à diagnostiquer que le primitif, parce que la lésion provocatrice fournit déjà une indication précieuse. Supposons un traumatisme de la région rénale; quelques jours ou quelques semaines plus tard, éclatent au point traumatisé des douleurs vives bientôt suivies de frissons et de fièvre; la région lombaire devient extrêmement sensible à la pression, elle est empâtée, tuméfiée, la fièvre augmente ; l'attention étant mise en éveil par le traumatisme, on n'hésite pas à diagnostiquer le phlegmon en voie d'évolution. Supposons encore un individu ayant une lithiase rénale avérée, des coliques néphrétiques,, des hématuries, et encore mieux, du pus dans l'urine, témoignage de pyélite; que cet individu soit pris un jour de douleurs à la région lombaire avec frissons, fièvre, et plus tard douleur profonde à la pression, empâtement ou déformation de la région lombaire, l'attention étant mise en éveil par les symptômes antérieurs de lithiase rénale ou de pyélite, on n'hésite pas à diagnostiquer un phlegmon périnéphrétique. Et ainsi de suite pour les autres cas de phlegmon périnéphrétique consécutif soit à une appendicite, soit à d'autres causes déjà connues.

Mais, par contre, si le phlegmon est primitif, s'il évolue dans le courant d'une bonne santé, comme chez nos deux

DŒUUrOY, PATIJOL. T. III. j(J

maïades, on esi forcément hésitant sur le diagnostic. On n'a pour se guider au début qu'un seul symptôme, la douleur lombaire; les mouvements du tronc sont pénibles, les muscles sont durs et contractés, on pense à un lumbago, à un rhumatisme musculaire, on prescrit repos, massage, liniment au salicylate de méthyle, ventouses sèches, injections de morphine, antipyrine, et l'on attend. Pendant quelques jours, la situation reste la même, ou peut s'en faut; la douleur lombaire est toujours le symptôme dominant, l'exploration de la région est rendue difficile par la contraction musculaire; le malade se plaint de malaise, d'insomnie, de manque d'appétit, & il sent bien qu'il a autre chose qu'un lumbago; » il a des frissons, il transpire, il a des nausées et des vomissements, la température monte à 39° et le diagnostic commence à s'imposer.

Ce qui rend la situation encore plus obscure, c est que le malade est parfois abattu et prostré avec diarrhée et épistaxis, ce qui lui donne l'apparence d'un lyphique. Eh bien, la douleur lombaire et la fièvre sont nos guides les plus sûrs. Qu'on surveille cette région lombaire, qui est le siège d'élancements et de douleurs profondes, cette régionV'on ne peut explorer par le palper bimanuel sans déterminer de très vives souffrances. Là est le mal. La fièvre est un indice de suppuration. L'analyse du sang décèle une polynucléose intense : 20 à 50 mille polynucléaires au lieu de 6000. Un jour ou l'autre, la région douloureuse va s'empâter, s'œdématier, se déformer, le diagnostic est fait, il s'agit du phlegmon périnéral.

A ce moment, il faut intervenir, l'opération doit être pratiquée sans tarder, et bien que quelques cas, témoin notre second malade, prouvent qu'un phlegmon pénnéphrétique peut guérir après évacuation spontanée du foyer purulent dans les voies urinaires, il faut se méfier, car des complications nombreuses peuvent surgir d'un jour à l'autre, et le plus sage est de ne pas différer l'opération.

MALADIES DES REINS. 2'Jl

§ 18. HYDRONÉPHROSE

La dilatation des calices et du bassinet consécutive à l'accumulation de l'urine a reçu le nom d'hydronéphrose (Rayer), ou uronéphrose; si le liquide accumulé devient purulent, la lésion mérite le nom de pyonéphrose. Quand l'obstacle qui s'oppose à l'écoulement de l'urine siège très bas dans les voies urinaires, Y uretère prend part à la dilatation. Chez le fœtus, l'hydronéphrose est habituellement double et devient un obstacle à l'accouchement, elle doit être rapportée à une malformation congénitale. Chez l'adulte, les causes de l'uronéphrose sont multiples : compression de l'uretère par une tumeur de la vessie, de l'utérus, de l'ovaire.

Le cancer de l'utérus, en se propageant au trigone vésical ou aux uretères, provoque une obstruction plus ou moins complète de ces conduits, obstruction parfois intermittente ainsi que l'anurie qui en résulte : l'hydronéphrose en est quelquefois la conséquence. L'oblitération de l'uretère consécutive à la migration d'un gravier est rarement suivie d'uronéphrose. Au chapitre concernant les reins mobiles, nous étudierons l'hydronéphrose intermittente1.

La grossesse est une cause d'hydronéphrose. L'utérus augmenté de volume peut comprimer l'uretère, surtout à droite, et amener la rétention rénale, la dilatation du bassin et de l'uretère. Cruveiihier avait déjà remarqué qu'à l'autopsie de femmes ayant succombé à la fin de la grossesse ou après accouchement les uretères sont très dilatés. Olstrausen et Stadsfeld ont fait la môme remarque. Survienne une infection au moment de l'accouchement, et les agents infectieux transportés par la circulation infectent le rein, mis par la rétention en état de réceptivité2.

1. Voizot, Hydronéphrose intermittente par déplacement du rein. Th. de Paris, 1900.

2. Gosset. Pyonéphroses. Th. de Paris, 1900. — Navas. Pyélonéphrile* gravidiques. Th. de Lyon, 1897.

L'hydronéphrose est généralement unilatérale; la dilatation peut être partielle et bornée à un calice à la façon d'un kyste, mais habituellement la dilatation est totale, le rein est aplati, refoulé, transformé en une poche qui contient 10, 15, 20 litres de liquide et plus encore, et ce qui reste de la substance rénale a subi l'atrophie fibreuse. Quand l'uretère prend part à cette dilatation, il peut acquérir le volume d'une anse intestinale. Le liquide de l'hydronéphrose ne contient presque pas d'éléments de l'urine, il est souvent albumineux; dans quelques cas, il devient séro-purulent ; l'infection se fait par voie ascendante ou par voie sanguine.

L'hydronéphrose ne devient appréciable que lorsque la tumeur acquiert un certain volume; on constate alors la présence d'une tumeur abdominale, également appréciable, à la région lombaire. Cette tumeur est quelquefois fluctuante et peut envahir les régions voisines dans tous les sens. Le diagiiosiic est difficile, mais il peut être éclairé par les antécédents du malade ; ainsi des coliques néphrétiques antérieures permettent de supposer une obstruction calculeuse de l'uretère. La radioscopie peut fournir un appoint au diagnostic, Le pronostic est fort grave dans l'hydronéphrose double, parce que le malade est sous le coup d'accidents urémiques; il est plus bénin dans l'hydronéphrose unilatérale; à moins toutefois que le rein du côté opposé n'ait été compromis par des lésions antérieures.

Le traitement de l'hydronéphrose est purement chirurgical.

§ 1& HÉMATURIES SYMPTOiïSATIQUES ET HEMATURIE ESSENTIELLE. — CHYLURIE

L'hématurie est le pissement de sang plus ou moins mélangé à l'urine. Suivant que la lésion qui donne lieu à ^hématurie siège à la vessie ou au rein, on dit que l'hématurie est vésicale ou rénale. Je n'ai pas à m'occuper ici des hématuries vésicales, c'est un chapitre de chirurgie.

Selon que l'hématurie est plus ou moins abondante, selon

que le sang est dilué dans une quantité d'urine plus ou moins considérable, le liquide rendu est rosé, rougeâtre, brunâtre, noirâtre; dans le liquide nagent des caillots plus ou moins allongés. Ces caillots peuvent reproduire le moule de l'uretère et avoir 40, 15, 20 centimètres de longueur; par leur migration difficile à travers l'uretère ils peuvent occasionner des coliques néphrétiques, et déterminer momentanément la rétention d'urine.

11 y a des hématuries secondaires et une hématurie dite essentielle. Je vais les décrire successivement.

A. HEMATURIES SECONDAIRES

Les hématuries secondaires peuvent être associées à une maladie générale, ou à une lésion localisée aux reins.

Hématuries des maladies générales. — Un grand nombre d'infections générales peuvent se porter sur le rein et le faire saigner ; telles sont les hématuries de la scarlatine, qui dans cette classe sont les plus fréquentes. Dans quelques cas, les maladies infectieuses (surtout les fièvres éruptives), variole, rougeole, purpura, érysipèle, érythèmes, revêtent la forme hémorrhagique et l'hématurie n'est qu'un épisode dans l'ensemble du processus hémorrhagique. Le rhumatisme articulaire aigu peut occasionner de vraies hématuries, ainsi que je viens d'en observer un cas.

Cette classe d'hématuries est due aux agents microbiens ou à leurs toxines. Les microbes quels qu'ils soient, et leurs toxines, peuvent susciter des hémorrhagies de tous côtés, à la peau (purpura), sur les muqueuses (érosions hémorrhagiques), et aux reins (Charrin). Ces hémorrhagies rénales sont presque toujours associées à un processus de néphrite.

Hématuries associées aux lésions rénales. — Si on veut bien se reporter à quelques-uns des chapitres précédents, concernant la tuberculose, les kystes, le cancer, la lithiase des reins, on verra qu'il n'est pas une seule de ces affections rénales qui ne puisse avoir l'hématurie au nombre de ses symptômes.

La tuberculose rénale est très souvent cause d'hématurie, que les urines sanglantes apparaissent au début de la lésion, ou à une époque plus avancée. Généralement ces hématuries sont légères, peu durables, et indépendantes des causes extérieures (cahots de voiture, équitation, exercices musculaires). Mais dans quelques circonstances elles revêtent une telle intensité, une telle ténacité qu'elles constituent une forme hémorrhagique de la tuberculose rénale.

Les kystes du rein, surtout la dégénérescence polykystique, sont fréquemment accompagnés d'hématuries; — ici encore, le pissement de sang, habituellement peu important, peut revêtir une notable intensité.

Le cancer du rein est, de toutes les affections des reins, la plus saignante; les hématuries cancéreuses peuvent être précoces ou tardives ; elles sont généralement abondantes et tenaces, que le rein ait déjà acquis un fort volume ou qu'il en soit encore à ses proportions normales.

La lithiase rénale est très souvent cause d'hématurie, qu'il s'agisse de petits graviers susceptibles de se mobiliser et de provoquer les coliques néphrétiques, ou de gros calculs immobilisés dans le rein. Ces hématuries, habituellement modérées, facilement rappelées par les cahots, par les exercices (marche, équitation), revêtent parfois une telle intensité, une telle continuité, qu'elles constituent une forme hémorrhagique de la lithiase du rein.

Il résulte de cette énumération et de tous les développements dans lesquels je suis entré, en décrivant l'hématurie dans les chapitres consacrés aux maladies des reins, que ce symptôme hématurie ne peut pas nous être d'un grand service quand il s'agit de diagnostiquer telle ou telle lésion des reins. L'hématurie abondante et tenace n'est pas seulement l'apanage des hématuries cancéreuses, puisque nous la rencontrons également avec la tuberculose et la lithiase rénale. L'hématurie avec gros rein n'est pas seulement le fait du cancer, puisque nous la rencontrons également avec de grosses tumeurs rénales, dues à Sa périnéphrite scléro-lipomateuse ou à des lésions kystiques.

Non seulement l'hématurie, par son abondance, par sa continuité, par les longs caillots qui l'accompagnent,, par ie volume du rein, gros, très gros, ou normal, ne peut en rien nous permettre d'affirmer la nature de la lésion rénale qui la produit, mais il se peut aussi qu'elle ne soit associée à aucune des lésions rénales que je viens de passer en revue; un malade a des hématuries abondantes, répétées, on pense à la tuberculose rénale, au cancer rénal, à la lithiase rénale, au gros calcul rénal, aux kystes du rein, et le malade n'a rien de tout cela.

Les néphrites aiguës et chroniques peuvent être accompagnées d'hématurie (urine rosée, rougeâtre, noirâtre), mais il ne s'agit pas d'hématurie pure : les urines (abstraction faite de l'hématurie) sont albumineuses et la néphrite évolue avec ses signes habituels.

Je crois qu'on n'a pas toujours bien interprété la présence de l'hématurie dans les néphrites chroniques à prédominance interstitielle; d'après mes observations, telle hématurie considérée comme tributaire d'une néphrite interstitielle est fréquemment tributaire d'une néphrite entachée de tuberculose. Pareilles néphrites, sont souvent unilatérales, et justiciables de l'intervention chirurgicale.

La grossesse est quelquefois accompagnée d'hématurie (Guyon); il s'agit là d'hématuries congestjves ; peut-être, aussi, peut-on incriminer la néphrite gravidique.

L'hématurie parasitaire, encore nommée hématurie endémique des pays chauds, hématurie intermittente, hématurie chyleuse, est endémique au Brésil, au cap de Bonne- Espérance, aux Indes, aux îles Maurice et de la Réunion1. Elle sévit principalement sur l'enfance et sur la jeunesse dans les conditions suivantes : tantôt, sans prodromes et sans douleur, les urines deviennent sanguinolentes, et ce symptôme se reproduit pendant des mois ou des années, sans altérer la santé; tantôt l'hématurie est accompagnée de douleurs lombaires, fatigue et anémie. Dans bon nombre de

1. Réunion et île Maurice. Le Roy deMéricourt et Layet. Diction, encycl, des se. méd.

cas, le sujet, qui avait rendu pendant quelques jours ou quelques semaines des urines sanguinolentes avec ou sans caillots, rend actuellement des urines rosées, laiteuses, graisseuses : c'est Y hématurie chyleuse. Placées dans une éprouvette, ces urines se divisent en trois couches : une inférieure, formée par le sang, une moyenne, formée par l'urine, et une supérieure, formée par la partie chyleuse et crémeuse du liquide. 11 suffit d'agiter l'urine avec un peu d'éther pour qu'elle s'éclaircisse. La graisse contenue dans l'urine s'y trouve à l'état d'émulsion, et l'examen du sang a démontré qu'il ne contient pas plus de graisse qu'à l'état normal. Le pronostic de ces hématuries n'est pas généra lement grave; elles peuvent disparaître si le malade séjourne sur des plateaux élevés ou s'il émigré dans un pays tempéré, en Europe par exemple.

La pathogénie des hématuries chyleuses est encore entourée d'obscurité. Bilharz, et après lui Griesinger, et d'autres auteurs, ont admis que l'hématurie endémique des pays chauds doit être rattachée à la présence de parasites du sang, parasites variables suivant les contrées1. Ce parasite, dans le nord et dans le sud de l'Afrique, est de la famille des distomes; c'est habituellement un strongyle à la Guadeloupe et au Brésil. Les parasites détermineraient dans les capillaires et dans la muqueuse des voies urinaires des désordres qui seraient la cause des hématuries. Dans quelques cas on a constaté la présence des parasites dans le sang et dans les caillots rendus par hématurie.

En supposant que les choses se passent ainsi, comment pourrait-on expliquer la chylurief qui est si souvent associée à l'hématurie? Pour certains auteurs, la transformation des urines hématuriques en urines chyleuses est due à une altération des hématies qui se décomposent, laissent échapper leur graisse sous forme de granulations, et se résolvent en un détritus granuleux (Le Roy de Méricourt). Pour Gubler, la chylurie est due à une ectasie lymphatique,

i. Divaine. Traité des entozoa'xret,

à de véritables varices lymphatiques développées et ouvertes dans l'appareil urinaire.

Telles sont les principales causes des hématuries secondaires. Le diagnostic entre l'hématurie de provenance vésicale et de provenance rénale n'est pas toujours facile. Au cas d'hésitation on pratiquera la cystoscopie qui précise l'origine vésicale ou rénale de l'hémorrhagie et qui permet de savoir quel est le rein qui saigne.

B. HÉMATURIE ESSENTIELLE

Après les hématuries secondaires, étudions les hématuries dites essentielles1. Ces hématuries sont comparables à l'épistaxis congestive qui survient sans lésion appréciable de la muqueuse nasale. Bien que fort rares, on ne peut pas nier l'existence de ces hématuries essentielles. En voici quelques exemples : Une malade de vingt-huit ans2, n'ayant aucun antécédent qui ressemble à l'hémophilie ou à la tuberculose, a été prise, avec quelques douleurs à la région lombaire et à l'hypochondre du côté droit, d'une hématurie qui dure actuellement depuis six mois. Cette femme n'a jamais eu, pendant six mois, une seule miction normale; l'urine est toujours plus ou moins sanguinolente; le sang est intimement mélangé à l'urine, et depuis le début des accidents, l'hématurie, loin de diminuer, ne fait qu'augmenter d'intensité. Les douleurs rénales ont toujours persisté, bilatérales, légères et passagères du côté gauche, continues du côté droit. Ces douleurs n'ont jamais eu les caractères des coliques néphrétiques; elles se traduisent par une sensation de pesanteur et d'endolorissement de la région. Jamais il n'y a eu ni oligurie ni élimination de graviers, ni même dépôt d'acide urique dans le vase.

1. Malherbe et Legueu. Hématuries essentielles. Association française d'urologie, octobre 1899.

2. Broca. Hémorrhagies rénales sans cause connue. Gaz. hebdomad^ 15 décembre 1894.

En face de pareils symptômes il était permis de soupçonner une lésion organique, tuberculose ou cancer.

Broca examine la malade, il constate que le rein droit n'est ni hypertrophié, ni abaissé; il est très nettement douloureux à la pression dans l'angle costo-vertébral. Rien de semblable à gauche. Les mictions sont indolentes, fréquentes et toujours sanguinolentes; l'hématurie n'est influencée, ni par la marche ni par les secousses de voiture ; la malade a bonne mine et n'a pas maigri. Le vepos au lit, au lieu d'améliorer la situation, provoque une recrudescence des douleurs et des hématuries. Les urines ne contiennent pas de bacilles de Koch. Broca se décide à intervenir; le rein est mis à nu, mais on trouve un rein absolument normal, on ne lui découvre aucune lésion, il n'est ni induré, ni adhérent; le bassinet et l'uretère sont normaux; Terrier et Hartmann explorent à leur tour ce rein supposé malade et ils font les mêmes constatations, ils ne trouvent aucune lésion. On jugea inutile de pousser plus loin l'opération dont les suites furent, du reste, des plus simples et des plus inattendues. A dater de ce moment, les hématuries cessèrent complètement et définitivement; la malade-, revue trois ans plus tard, était complètement guérie de ses douleurs et de ses hématuries.

Broca a réuni dans son travail sept observations, qui par divers côtés, se rapprochentde la sienne, et, quelle que soit la théorie qu'on invoque, qu'on parle d'hémophilie avec Senator, de troubles congestifs, vaso-moteurs, peu importe la théorie; le fait intéressant, indéniable, c'est qu'il existe des hématuries rénales, persistantes, abondantes, redoutables, avec ou sans douleurs, qui paraissent indépendantes des lésions connues et qui guérissent par le genre d'intervention chirurgicale qu'on vient de voir.

C'est dans cette variété d'hématurie que peut prendre place l'observation suivante : Il y a quelques années, un jeune garçon de quinze ans vint dans mon service à l'hôpital Necker pour y être traité d'une hématurie qui durait depuis deux ans. Cette hématurie, d'origine rénale, n'était

pas continue, elle survenait tantôt sans cause apparente, tantôt à l'occasion de la moindre fatigue, de la moindre marche. Ce jeune homme, typographe de son état, nous racontait qu'il ne pouvait travailler deux heures debout, sans que ses urines fussent sanguinolentes; il ne pouvait faire la moindre course sans que l'hématurie reparût; souvent môme l'hématurie persistait plusieurs jours en dépit du repos. Cette hématurie qui durait depuis si longtemps avait très fortement affaibli et anémié ce jeune homme qui était préparé à toute intervention. Après avoir examiné ce malade, dont les reins étaient peu sensibles, il me fut impossible de formuler un diagnostic pathogénique : lithiase, tuberculose ou cancer, tout était possible; néanmoins il n'y avait dans le cas en question, ni les douleurs de la lithiase, ni les bacilles de la tuberculose, ni l'état général qu'aurait provoqué un cancer de date déjà ancienne.

Je soumis le malade à la cure térébenthinée; il prit à dose croissante, six, huit, dix, douze capsules de térébenthine par jour; peu à peu les urines perdirent leur caractère sanguinolent et les hématuries disparurent complètement. Elles disparurent si bien, que depuis cinq ans elles n'ont plus reparu une seule fois ; après deux ans et demi de maladie, la guérison est définitive ; ce jeune homme peut impunément faire les courses les plus longues, il peut impunément travailler debout toute la journée, et donner la nuit des heures de travail supplémentaires ; sa santé est de toute façon excellente et jamais la moindre hématurie n'a reparu. Il continue toujours l'usage de la térébenthine. Ces exemples et celte discussion entreprise au sujet des hématuries, prouvent bien que le diagnostic pathogénique des hématuries rénales est souvent difficile et parfois impossible.

§ 20. HÉMOGLOBINURIE

Description. — Uhémoglobinurie est une fausse hématurie; les urines sanglantes et albumineuses de l'hémoglobm-

500 MALADIES DE L'APPAREIL URÎNAIttE.

urie doivent leur coloration à l'hémoglobine, mais elles ne contiennent jamais de globules rouges ou elles n'en contiennent qu'en quantité tout à fait insignifiante, condition bien différente des urines hématuriques dans lesquelles le sang passe en nature.

L'hémoglobinurie n'est qu'un symptôme, mais elle se produit dans des conditions si diverses que l'on peut en considérer trois variétés : 1° l'hémoglobinurie paroxystique ou essentielle; 2° l'hémoglobinurie symptomatique de maladies infectieuses; 5° l'hémoglobinurie symptomatique d'intoxications.

L'hémoglobinurie essentielle, dite encore primitive, ou a frigore, a été décrite pour la première fois par Harley en 1864 ; elle semble constituer à elle seule un état morbide défini. Le type en est réalisé par le malade qui a fait le sujet de l'intéressante communication de Mesnet*. A la suite d'un froid, ou d'un refroidissement, un individu, du reste bien portant, éprouve quelques frissons, avec malaise, courbature, sensation douloureuse aux lombes et à l'épigastre.Ces phénomènes plus ou moins accentués sont accompagnés d'une élévation de température qui atteint ou dépasse 38 et 59 degrés. Pendant cet accès, qui dure en moyenne six à huit heures, les urines prennent des teintes graduellement plus foncées ; les premières urines rendues sont d'un rouge pâle, et aux mictions suivantes, elles ont la teinte des vins de Bordeaux et de Malaga; après l'accès, les urines prennent des teintes graduellement décroissantes, et, quelques heures après, elles sont tout à fait normales.

L'urine est albumineuse : le microscope n'y découvre ni globules rouges ni débris de globules; mais le spectroscope y décèle les deux raies de l'oxyhémoglobine. On peut observer la transformation de ces deux bandes en une bande unique d'hémoglobine réduite. Il est des cas enfin où l'on peut constater une troisième bande, celle de la méthémoglobine. Cette méthémoglobinurie n'est pas constante (Hé-