Académie de médecine, séance du 8 juillet

indiquait que cette appendicite était des plus graves, des symptômes toxiques accompagnaient les symptômes infectieux: teinte ictérique accentuée, diarrhée profuse, pouls très accéléré. Le ventre était partout douloureux avec défense musculaire, surtout au point de Mac Burney.

Routier porte un pronostic fort grave et décide l'opération immédiate ; mais les parents qu'on attendait ne viennent pas à l'hôpital , on n'a pas leur consentement, et l'on est forcément obligé, hélas ! de différer l'opération. Ce n'est que le lendemain matin, 8 juillet, que l'enfant est opéré, dans des conditions pires encore que la veille, tant la toxiinfection a fait des progrès. La jaunisse appendiculaire s'était encore accentuée. On était à ce moment à quatre jours et demi du début de l'appendicite. A l'opération, on trouve un énorme abcès infect au-dessous du cœcum et une forte collection de pus mal lié dans le petit bassin. Aucune amélioration ne se manifeste après l'opération, tant le petit malade était déjà intoxiqué ; la température est à 39 degrés, le pouls à 120, la diarrhée et Yictère persistent. Le 9, l'agitation est extrême; le 10, le délire survient et le malade succombe dans la nuit.

Ici, comme dans le cas précédent, il était très important de connaître exactement les lésions des organes. L'examen histologique des reins et du foie a été fait par un de nos chefs de laboratoire, Nattan-Larrier, et l'on est frappé de la complète analogie qui existe entre ces lésions et les lésions constatées par Letulle dans le cas précédent. De part et d'autre, on saisit sur le fait le rôle terrible et rapide des toxines appendiculaires. Voici l'examen histologique in extenso :

Le rein à l'œil nu paraît normal, la substance corticale est seule un peu décolorée. Pourtant l'examen histologique fait sur des fragments recueillis peu d'heures après la mort montre des lésions d'une extrême intensité ; il s'agit d'une néphrite dégénérative suraiguë, dont les lésions sont localisées au niveau des tubes contournés et de la branche large de l'anse de Henle; c'est une lésion systématisée à tout l'ap-

pareil sécréteur. Tous les tubes contournés sont atteints au même degré; tous présentent le même aspect, leurs cellules se montrent comme de volumineux éléments granuleux, dans lesquels le noyau n'est plus colorable : la cellule est bien limitée à sa partie locale, mais elle s'effrite vers la lumière du tube, les réactifs cytologiques permettent de mettre en valeur un très fort réticulum dans les mailles duquel sont situées de grosses granulations arrondies; de points en points et surtout à la base de la cellule s'amassent de fines granulations graisseuses : ces cellules sont en dégénérescence granulo-graisseuse. Les cellules des branches larges de l'anse de Henle offrent le type de la nécrose de coagulation; leur noyau n'est plus colorable; leur protoplasme, parsemé de quelques grains de graisse, a une réfringence toute spéciale, il prend plus fortement l'éosine et se colore en bleu pâle par le bleu polychrome; la forme même de la cellule est altérée ; elle est légèrement plissée à sa base, son sommet est irrégulier. Mais ici, pas plus que dans les tubes contournés, il n'y a desquamation cellulaire. Ces cellules sont nécrosées sur place; à peine si sur une coupe on peut apercevoir 1 ébauche de quelques cylindres épithéliaux. Ces cellules des tubes contournés et de l'anse de Henle sont mortes, au point de vue fonctionnel. Tandis que Ton peut mettre en valeur dans la cellule normalement sécrétante du rein des stries basales et des grains qui s'imprègnent en noir par l'alun de fer, aucune de ces figures, qui traduisent ces divers stades de l'activité cellulaire, ne peut être décelée ici. Les cellules les plus hautement différenciées du rein ont cessé de fonctionner.

L'appareil de filtration du rein est au contraire relativement intact, les glomérules sont normaux; on note seulement, en quelques points isolés, une légère prolifération de l'endothélium de la capsule de Bowman ; après l'action de l'acide osmique, on fait apparaître quelques granulations graisseuses dans les épithéliums des tubes droits. Mais ces lésions restent secondaires, à côté de la lésion princi-

pale ; nécrose et dégénérescence suraiguë systématisée aux tubes contournés et à la branche large de Henle, à l'appareil sécrétoire du rein. La lésion est d'autant plus nette qu'elle n'atteint que la cellule glandulaire elle-même; le tissu conjonctif, les vaisseaux, sont normaux. Il n'existe d'autre part aucune diapédèse leucocytaire ; on ne peut colorer aucun microbe : c'est une lésion purement toxique ; la localisation sur l'appareil sécréteur montre qu'elle est due à l'élimination de substance toxique par les cellules des tubes contournés et de la branche large de Henle.

Le foie est très congestionné, mais l'état des cellules est surtout remarquable: l'acide osmique montre qu'elles sont farcies de très fines granulations graisseuses, le noyau se colore pourtant encore bien, mais elles sont en dégénérescence granulo-graisseuse manifeste.

La planche ci-dessous représente une coupe histologique du rein.

Sur celte coupe, on voit : </, gloiuéi ule intact; a, tubes contournés avec cellules nécrosées b, cellules en voie de nécrose ayant encore leurs noyaux ; c, tube contourné normal ; d, stroma conjonctif indemne.

Une autre observation du même genre a été publiée par Lorrain1 : Un homme ayant eu déjà deux attaques d'appendicite entre à l'hôpital pour une troisième attaque. Dès son entrée, on constate un empâtement à la fosse iliaque droite, la palpation y réveille une très vive douleur et la peau est hyperesthésiée. Pas de vomissements, pas de fièvre. On se contente de prescrire la glace et l'opium. Quelques jours plus tard, bie-n que la fièvre n'ait pas apparu, le ventre se ballonne, le faciès se grippe, le pouls est de mauvaise qualité. On pratique l'opération. On trouve un abcès fétide en tre l'intestin grêle et le caecum, qui est gangrené ; on fait une vaine tentative pour trouver l'appendice, qui est caché dans les adhérences. Le malade succombe et, à l'autopsie, on découvre l'appendice gangrené; on ne constate ni péritonite ni autre poche purulente que celle qui a été ouverte pendant l'opération.

A l'examen macroscopique, les reins ne présentent rien de spécial, mais l'examen histologique fait par Lorrain dénote les lésions suivantes : Pépithélium des tubes droits est à peu près normal et leur noyau est bien coloré. Mais les tubes contournés sont très altérés; par place on voit quelques cellules épithéliales dont le noyau est encore coloré, mais en général les noyaux ont complètement disparu. Les cellules épithéliales sont pâles, non granuleuses, tuméfiées, et tendent à remplir complètement la lumière du canalicule urinifère. « Il s'agit là d'une véritable nécrose de coagulation. Les lésions ne portent pas indistinctement sur tous les tubes, et certains tubes, du reste peu nombreux, semblent avoir échappé à ce processus de mortification. » Les cellules du foie sont également atteintes et contiennent du pigment ocre en abondance. En résumé, dit Lorrain, « l'évolution clinique et les lésions des éléments nobles des reins et du foie permettent de conclure que cette appendicite à marche sournoise et à forme nécrosante,

1. Lorrain. Foies appendiculaires. Infection. Intoxication. Société anatomique. Décembre 1902.

a amené la mort non par infection, mais par une intoxication profonde de V économie »,

Description. — Les cas que je viens de rapporter me permettent d'entreprendre la description analomique et clinique de la néphrite toxique appendiculaire aiguë. Au point de vue anatomique, à première vue, les reins ne paraissent pas atteints, ils ne sont ni gros ni pâles, ils ne ressemblent nullement au gros rein blanc; pour qui n'est pas prévenu, ces reins-là ont l'aspect des reins normaux. Mais, à l'examen histologique, la topographie et la nature des lésions sont saisissantes. Les lésions atteignent presque exclusivement les éléments nobles de l'organe, dans les cas graves, la cellule est rapidement frappée de mort par la cyto-toxine appendiculaire. Les cellules du foie subissent le même sort.

Au point de vue clinique, les symptômes de la néphrite appendiculaire ne ressemblent pas aux symptômes de la plupart des néphrites aiguës connues. Celte néphrite n'est comparable ni à la néphrite scarlatineuse, ni à la néphrite syphilitique précoce, ni à la néphrite dite a frigore.Ln. bouffissure du visage et des paupières, les œdèmes rapides et intenses, l'anasarque, l'œdème du poumon, les épanchementsdes séreuses, qui sont l'apanage de tant d'autres néphrites aiguës, n'existent pas dans la néphrite appendiculaire, ou du moins je ne les ai jamais observés.

L'œdème des paupières et de la face, ce grand signe révélateur faisant ici défaut, et en somme la néphrite appendiculaire ne se traduisant d'habitude par aucun signe extérieur ostensible, le diagnostic ne s'impose pas, il s'en faut; c'est sans doute pour cela que cette néphrite était passée inaperçue. Aussi faut-il prendre l'habitude d'examiner les urines de tout individu atteint d'appendicite.

L'albumine, parfois si abondante dans d'autres néphrites aiguës, est habituellement modérée dans la néphrite appeniiculaire; par contre, on peut trouver des cylindres granuleux dans l'urine, dès le deuxième ou troisième jour de l'appendicite, ce qui n'est pas de bon augure.

Certes, l'albumine, à elle seule, ne suffit pas pour assom-

brir outre mesure le pronostic de l'appendicite, mais elle est un des témoins de la toxicité appendiculaire et elle nous avertit du danger. Ce danger ne vient pas seulement de la néphrite (qui dans quelques cas peut aboutir à l'insuffisance urinaire avec ou sans oligurie), il vient de l'intoxication générale de l'économie ; il vient de Yappendicémie.

La teinte ictérique, cet autre témoin de l'intoxication appendiculaire du foie, est assez souvent associée à l'albuminurie ; ces deux signes sont habituellement précoces et contemporains ; leur signification peut n'être pas trop mauvaise ; cependant, nul ne peut savoir si l'intoxication appendiculaire s'en tiendra à une néphrite sans gravité ou à une hépatite légère, ou si elle n'aboutira pas à des lésions plus profondes et plus étendues, à la gastrite toxique, au vomito negro, à l'insuffisance rénale et hépatique, aux accidents nerveux, à l'empoisonnement général et à la mort.

Qu'avons-nous pour nous guider dans ce pronostic**. Rien ou peu de chose. La fièvre n'est pas un élément de pronostic. La situation du malade peut être compromise et même perdue, alors que la température reste normale. Chez le premier de nos malades la température oscillait entre 37 et 58° pendant que des accidents mortels se préparaient. Chez le malade dont parle Lorrain, la température restait aux environs de 37° durant les quelques jours qui ont précédé la mort. Le pouls lui-même peut n'avoir aucune signification précise au point de vue du pronostic.

Tout est traître dans l'histoire de l'appendicite et le poison fait son œuvre sans presque se démasquer. Comme nous voilà loin des anciennes descriptions, qui nous présentaient l'appendicite comme un accident purement local dont la complication la plus redoutable était la péritonite ! Comme nous voilà loin de certaines classifications anatomopathologiques qui avaient la prétention de préciser le pronostic, et qui sont, du reste, tombées dans l'oubli.

Les faits que je viens de rapporter dans ce chapitre portent avec eux un grand enseignement; ils nous montrent ce qu'est la néphrite toxique appendiculaire, ils continuent

la série des accidents toxiques (hépatite toxique, gastrite toxique) ils prouvent avec quelle rapidité les toxines appendiculaires peuvent agir, ils fournissent un nouvel argument à l'intervention chirurgicale précoce, ils montrent le danger de la temporisation et ils contribuent à ruiner la doctrine d'après laquelle on ne devrait opérer l'appendicite que lorsqu'elle est « refroidie ».

Car enfin, un jour viendra où nos honorables contradicteurs, les temporisateurs systématiques, devront répondre à nos arguments autrement que par des paroles. Nous leur donnons, nous, des faits précis et des preuves irréfutables; qu'ils en fassent autant pour étayer leur doctrine. Nous savons de quoi sont morts bon nombre de malades qu'on n'a pas voulu opérer avant que leur appendicite soit refroidie, et nous pouvons montrer les lésions d'origine toxique qui ont occasionné la mort. Alors pourquoi ne pas opérer les gens avant qu'ils soient intoxiqués et infectés? Nous demandons qu'on veuille bien nous donner une réponse basée sur des faits aussi précis que les nôtres.

Je ne veux pas terminer ce chapitre sans faire un parallèle entre le foie appendicuiaire et le rein appcndiculaire. En décrivant le foie appendicuiaire, j'ai décrit séparément une hépatite toxique, précoce, qui ne suppure pas, et une hépatite infectieuse, plus tardive, qui tient une très large place dans l'histoire du foie appendicuiaire. Cette hépatite infectieuse, purulente, s'explique très facilement, parce que les agents infectieux sont directement et facilement véhiculés de l'appendicite au foie par les branches de la veine porte. Il n'en est pas de même pour le rein appendicuiaire qui ne peut être infecté que par une voie sanguine très détournée; aussi la néphrite infectieuse avec abcès du rein est-elle relativement fort rare, tandis que la néphrite toxique, surtout la forme légère, est fréquente.

Je pense que l'adultération des reins par les toxines appendiculaires peut entrer pour une part dans la genèse de la maladie de Bright.

§ 5. MALADIE DE BRIQHT — NÉPHRITES CHRONIQUES

NÉPHRITE PARENCHYMATEUSE — NÉPHRITE INTERSTITIELLE

NÉPHRITES MIXTES

Discussion. — Dès 1827, Richard Bright, publiant le résultat de ses observations, faisait savoir que chez les malades qui meurent après avoir présenté des urines album ineuses et des hydropisies persistantes, on retrouve une altération des reins. Que Bright ait utilisé les recherches de Wells et de Blackall, nul ne le conteste, mais il faut reconnaître que personne avant lui, dans la maladie qui porte aujourd'hui son nom, n'avait nettement formulé la relation qui existe entre le symptôme et la lésion. Le grand mérité de Bright est donc d'avoir compris que l'albuminurie et les hydropisies persistantes sont des troubles associés à une lésion des reins, mais il s'était bien gardé d'affirmer la nature de cette lésion, prudente réserve dont on ne saurait trop le louer, puisque quarante années de recherches anatomiques entreprises dans les trois écoles anglaise, allemande et française n'ont pas suffi à élucider la nature de ces lésions rénales et laissent encore en présence des opinions opposées.

Il est un fait certain, consigné par tous les observateurs, c'est qu'à l'autopsie des gens morts de néphrite subaiguë et chronique, les reins peuvent présenter les aspects les plus divers; on les retrouve tantôt de volume normal, tantôt volumineux, blanchâtres1, jaunâtres, tantôt petits et atrophiés (petit rein contracté, petit rein rouge), et l'on s'était demandé alors si des lésions si dissemblables ne sont que les degrés successifs d'un même processus morbide, ayant débuté par l'hypertrophie de l'organe et ayant abouti à l'atrophie, ou si, au contraire, elles représentent des formes anatomiques distinctes, n'ayant entre elles aucun rapport.

1. La désignation de rein gros et blanc et de rein petit et ratatiné est due à Samuel Wilk.

Bright, avons-nous dit, ne voulant rien affirmer sur la valeur et sur la nature de la lésion rénale, s'était abstenu de conclusions. En 1840, Rayer, dans un ouvrage que Rosenstein appelle à juste titre les Archives des maladies rénales, proclama que les lésions du rein, qui apparaissent si différentes suivant les autopsies, ne sont en réalité que les degrés successifs d'un même processus inflammatoire; au début, les reins sont gros et congestionnés, c'est la phase aiguë; ils s'anémient et s'atrophient plus tard, c'est la phase subaiguë et chronique; et ces différents stades avaient été divisés par Rayer en six degrés successifs.

En 1851, Frerichs marchait sur les traces de Rayer, n'admettait que trois degrés dans la néphrite chronique, mais il affirmait, comme Rayer, l'unité du processus inflammatoire débutant par la congestion de l'organe et par la tuméfaction trouble de ses cellules (gros rein), continuant par la dégénérescence graisseuse de l'épithélium et aboutissant à l'atrophie de l'organe (petit rein). Qu'on admette donc six périodes avec Rayer, qu'on en compte trois avec Frerichs, sept avec Ghristison, ou cinq avec Martin Solon, il n'en est pas moins vrai que cette doctrine, dite des unicistes, défendue aussi par Virchow et par Reinhardt, ne voit là qu'un seul processus morbide, qui fait passer le rein par les périodes successives d'hypertrophie et d'atrophie,

En opposition à cette doctrine qui proclame l'unité anatoniique de la maladie de Bright, se place une doctrine contraire, qui affirme la pluralité des formes de cette maladie et qui dit : Les états si dissemblables qu'offrent les reins à l'autopsie ne sont pas des transformations successives d'un même processus morbide, ils représentent des formes absolument distinctes; le gros rein blanc n'est pas destiné à devenir un petit rein contracté, de même que le petit rein contracté n'a jamais débuté par le gros rein blanc; le petit rein contracté, c'est la néphrite interstitielle, c'est l'artério-sclérose, c'est la sclérose de l'organe, qui n'a rien à voir avec le gros rein, de même que le gros

rein, qui représente la néphrite parenchymateuse, n'a rien à voir avec le petit rein. Ces processus anatomiques distincts, ajoutaient les partisans de cette théorie, donnent naissance, il est vrai, à quelques troubles similaires, mais néanmoins leur symptomatologie est assez distincte pour qu'on puisse dire, en clinique comme en anatomie pathologique : tel malade est atteint de néphrite interstitielle, tel autre est atteint de néphrite parenchymateuse.

Au dire de certains auteurs, ces deux formes, le petit rein et le gros rein, ne sauraient être plus distinctes : leurs lésions anatomiques sont dissemblables: vasculaires et interstitielles pour le premier, glandulaires pour le second; les symptômes, la marche, la durée, les complications formeraient dans les deux cas un ensemble bien différent; l'étiologie elle-même serait distincte, car le petit rein serait surtout l'apanage de la goutte, du saturnisme, de la vieillesse, tandis que le gros rein se rencontrerait « presque exclusivement chez les phthisiques, chez les scrofuleux, etc.1 ».

Quelques voix s'étaient élevées contre cette scission forcée (Jaccoud2); j'avais été du nombre3 et je l'avais combattue au nom de l'anatomie pathologique et de la clinique. Sans vouloir prolonger outre mesure la discussion, je résume en quelques lignes l'état actuel de nos connaissances sur cette question telle que je la comprends :

Nous savons aujourd'hui que, dans toute néphrite chronique, les lésions sont diffuses et plus ou moins généralisées aux tissus glandulaire, vasculaire et conjonctif , il n'y a donc plus de raison pour conserver, dans son absolutisme, l'ancienne division en néphrite parenchymateuse et en néphrite interstitielle. Il est vrai néanmoins que les lésions peuvent être inégalement réparties ; il y a des néphrites à prédominance interstitielle et à prédominance